周 卉 謝青貞

武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（430060）

胚胎著床是輔助生殖技術(shù)（ART）成功的關(guān)鍵，其有賴于胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎與母體子宮內(nèi)膜間的相互作用。然而，在輔助生殖技術(shù)超促排卵（COH）過程中，由于大量促性腺激素（Gn）的應(yīng)用，子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損［1］。這些變化可引起胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，進而導(dǎo)致著床失敗，影響ART的成功率。1983年首例凍融胚胎移植（FET）成功，使得該技術(shù)廣泛應(yīng)用于人類輔助生殖領(lǐng)域。近幾年，玻璃化冷凍技術(shù)因快速、簡潔、避免冰晶形成等優(yōu)點，應(yīng)用越來越廣泛。在FET周期中，不論是人工或是自然周期準備內(nèi)膜，都避免了大量Gn的使用，其內(nèi)膜更接近自然妊娠狀態(tài)，子宮內(nèi)膜容受性優(yōu)于新鮮胚胎移植（簡稱鮮胚移植）。雖然通常情況下高質(zhì)量的胚胎已為鮮胚移植所選，但是凍存胚胎的質(zhì)量和著床潛能仍與鮮胚接近［2，3］，F(xiàn)ET的妊娠率甚至高于鮮胚移植周期［4］。然而，凍融胚胎過程中玻璃化冷凍及胚胎復(fù)蘇增加了體外操作的次數(shù)，是否由此引發(fā)安全隱患或者影響體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）的最終臨床結(jié)局仍然是生殖醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的問題。本文通過回顧性分析，比較因高危卵巢過度刺激綜合征（OHSS）行全胚冷凍患者首次FET周期與鮮胚移植周期的臨床結(jié)局，進一步評估全胚冷凍后FET的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2011年1月～2013年12月在本中心進行IVF／ICSI－ET治療的不孕患者。FET組入選標準：①年齡＜38歲；②基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）＜10U／L；③促排卵方案為長方案或短方案；④首次行IVF／ICSI治療；⑤因OHSS高危行全胚胎冷凍［獲卵數(shù)≥15個或人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日雌二醇（E2）≥18 350pmol／L］。鮮胚移植組對象選擇與FET組同期采卵，且年齡、基礎(chǔ)FSH水平及獲卵數(shù)接近的患者。排除標準：①囊胚移植；②凍卵；③因其他原因如hCG日孕酮（P）水平增高或內(nèi)膜因素行全胚冷凍者。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵及胚胎移植 所有患者均采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）長方案或短方案降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第3天應(yīng)用Gn促排卵治療。根據(jù)陰道超聲及測血E2、黃體生成素（LH）、P水平監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)至少2個優(yōu)勢卵泡平均直徑達18mm時，應(yīng)用hCG 6000～10 000U 促排卵，并于34～36h后于陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，取卵后行IVF或ICSI，胚胎發(fā)育第3天行胚胎移植。全胚冷凍者月經(jīng)來潮3次即可行FET。其中月經(jīng)周期規(guī)則且有排卵的患者采用自然周期，于排卵后3d行胚胎移植；排卵障礙或月經(jīng)不規(guī)則患者采用人工周期，內(nèi)膜厚度≥8mm時加用黃體酮40～60mg／d，3d后行胚胎移植。

1.2.2 胚胎的選擇 根據(jù)受精后第3天卵裂球數(shù)目、大小、形狀、對稱性，胞漿形態(tài)、有無碎片、透明帶厚度和變異等形態(tài)學(xué)參數(shù)，將早期胚胎劃分為4級。細胞大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻清晰或有顆?，F(xiàn)象，卵裂球數(shù)目≥6個，碎片≤20%為優(yōu)質(zhì)胚胎（Ⅰ～Ⅱ級）；細胞大小不均，形狀不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片＞20%且≤50%為Ⅲ級胚胎；碎片＞50%為Ⅳ級胚胎。

1.2.3 胚胎冷凍及解凍 采用玻璃化冷凍液和解凍液。一般選擇發(fā)育第3天4細胞以上的Ⅰ、Ⅱ級胚胎冷凍，每個麥管裝載1～2個胚胎。于FET前1天解凍胚胎。解凍后胚胎存活的細胞數(shù)＞50%總細胞數(shù)為存活胚胎。

1.2.4 妊娠判斷標準 胚胎移植后12d查尿或血hCG陽性確定為生化妊娠，移植后30d超聲檢查見孕囊或刮宮見絨毛者為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入研究503個周期，其中324個刺激周期行鮮胚移植，179個周期行全胚冷凍后首次FET。兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

?

2.2 促排卵情況

兩組促排卵時間、Gn用藥起始量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。FET組的Gn用藥總量低于鮮胚移植組（P＜0.05），其注射hCG日E2水平、P水平、卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均高于鮮胚移植組（P＜0.05）。見表2。

2.3 移植胚胎情況

兩組受精率、2PN率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。FET組的胚胎復(fù)蘇率為（97.00±12.40）%。

表2 FET組與鮮胚移植組患者促排卵情況比較

表2 FET組與鮮胚移植組患者促排卵情況比較

＊與鮮胚移植組相比P＜0.01

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表3 FET組與鮮胚移植組患者移植胚胎情況比較

表3 FET組與鮮胚移植組患者移植胚胎情況比較

?

2.4 臨床妊娠結(jié)局比較

FET組的臨床妊娠率和胚胎種植率均高于鮮胚移植組（P＜0.05）。FET組和鮮胚移植組的活產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。OHSS發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 FET組（自然周期或人工周期）與鮮胚移植組患者胚胎移植后的臨床妊娠結(jié)局比較［%（例）］

3 討論

隨著IVF－ET技術(shù)的發(fā)展與成熟，F(xiàn)ET亦成為IVF－ET中必不可少的一部分。當(dāng)IVF過程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如OHSS、子宮內(nèi)膜異常、P水平增高或感染等原因而不能進行鮮胚移植時，需行全胚胎冷凍保存，待適宜時間再行FET。Roque等［1］的一項多中心meta分析數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)ET較鮮胚移植具有更高的繼續(xù)妊娠率和臨床妊娠率，證實了FET具有較滿意的臨床結(jié)局。然而，由于胚胎的冷凍及復(fù)蘇過程增加了胚胎體外操作的次數(shù)，可能引發(fā)安全隱患。Pinborg等［5］的研究顯示，F(xiàn)ET周期獲得的新生兒平均體重顯著高于鮮胚移植周期，其高出生體重的風(fēng)險增加。因此，F(xiàn)ET的安全性及其對IVF臨床結(jié)局的影響一直是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所關(guān)注的問題。

本研究選擇同期采卵，年齡、基礎(chǔ)FSH及獲卵數(shù)接近的兩組IVF／ICSI－ET患者，比較了FET組與鮮胚移植組不育患者的一般情況及促排卵時間和Gn啟動量均無統(tǒng)計學(xué)差異；FET組的Gn用藥總量低于鮮胚移植組，其hCG注射日血E2、P水平，卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均顯著高于鮮胚移植組；兩組移植胚胎情況無統(tǒng)計學(xué)差異。FET組hCG注射日血E2、P水平、卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均高于鮮胚移植組，考慮與FET組高危OHSS的選擇標準為獲卵數(shù)≥15個或hCG日E2≥18 350pmol／L有關(guān)。

IVF／ICSI－ET的臨床妊娠率與女性年齡、胚胎質(zhì)量、hCG日P水平以及子宮內(nèi)膜等因素密切相關(guān)。本研究中，F(xiàn)ET組的臨床妊娠率和胚胎種植率均顯著高于鮮胚移植組，而兩組患者的年齡、移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率等均無統(tǒng)計學(xué)差異，F(xiàn)ET組的胚胎復(fù)蘇率為97%，且研究對象已排除因P增高或內(nèi)膜因素行全胚冷凍者，說明兩組妊娠率的差異另有原因。研究顯示，自然周期或外源性激素替代周期較鮮胚刺激周期具有更好的子宮內(nèi)膜容受性［6，7］。其原因可能由于鮮胚刺激周期高水平的E2（＞9175pmol／L）可能損害子宮內(nèi)膜，使得胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響胚胎著床［8］。COH刺激周期大量Gn的應(yīng)用嚴重干擾了子宮內(nèi)膜相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控，使得子宮內(nèi)膜基因過表達或表達降低，刺激周期雌、孕激素受體表達亦發(fā)生改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育提前而影響胚胎著床［9，10］。本研究結(jié)果顯示：FET組的臨床妊娠率、胚胎種植率分別高于鮮胚移植組，兩組的活產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率均無明顯差異，與以往某些研究結(jié)果［1，11］一致。筆者推斷兩組結(jié)局的差異是由于接近自然周期的FET組（自然周期或人工周期）具有相對好的子宮內(nèi)膜容受性，而鮮胚移植組中，由于COH過程中大量Gn的應(yīng)用，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損，使得受精后的胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響胚胎著床，且新鮮周期高水平的E2可能損害子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育提前，使得胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響著床，導(dǎo)致鮮胚移植組的著床率明顯降低，而FET組具有較高的著床率和臨床妊娠率。

OHSS是ART過程中最為常見且嚴重的并發(fā)癥。其發(fā)生主要以使用外源性Gn為基礎(chǔ)，由于卵巢對促排卵藥物產(chǎn)生過度反應(yīng)，進而導(dǎo)致毛細血管通透性增加，體液大量外滲從而引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫和血液濃縮、低血容量，嚴重時導(dǎo)致血栓形成并引起相應(yīng)的器官功能異常綜合征。OHSS發(fā)病機制目前尚不清楚，考慮其主要可能與使用hCG促排或早孕期體內(nèi)過高的hCG有關(guān)，臨床上缺乏明確有針對性的有效治療方法，因此預(yù)防遠較治療更為重要［12］。本研究中，F(xiàn)ET組的中重度OHSS發(fā)生率顯著低于鮮胚移植組。提示對于OHSS高?；颊卟捎萌呃鋬龊笮蠪ET可有效減少OHSS并發(fā)癥的發(fā)生。Absalan等［13］將OHSS患者分為鮮胚移植和FET兩組，結(jié)果顯示FET組的妊娠率和分娩率均顯著高于鮮胚移植組，因此建議OHSS高?；颊咝腥呃鋬鰮衿谛蠪ET。一項多中心、前瞻性隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，對于伴有多囊卵巢綜合征（PCOS）行IVF／ICSI－ET 助孕的患者，選擇優(yōu)胚凍存，隨后行FET可減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率并可增加活產(chǎn)率［11］。另一回顧性隊列研究證明，F(xiàn)ET周期較鮮胚移植周期具有略低的異位妊娠發(fā)生率［14］。以上結(jié)果均提示FET可有效降低并發(fā)癥，尤其是OHSS的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，在FET組Gn用量、獲卵數(shù)及hCG日E2水平顯著高于鮮胚移植組的情況下，F(xiàn)ET組OHSS的發(fā)生率仍顯著低于鮮胚移植組，提示FET可有效預(yù)防和減少OHSS的發(fā)生。

綜上所述，對于OHSS高?；颊撸呃鋬龊笮蠪ET周期可顯著提高患者的臨床妊娠率及胚胎種植率，且能有效避免OHSS的發(fā)生。因此，在臨床實踐中，對于OHSS高?；颊?，建議選擇全胚胎冷凍后擇期行FET，不僅可獲得較滿意的臨床妊娠結(jié)局，且能有效減少OHSS等并發(fā)癥的發(fā)生。

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