鄭 蕾，周新建，先元濤，唐 禎

2011年6月，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《世界殘疾報(bào)告》指出，世界人口中，至少有15%的人身帶殘疾，他們中絕大多數(shù)生活在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)康復(fù)需求殷切。對(duì)于康復(fù)服務(wù)，除在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行機(jī)構(gòu)康復(fù)外，為使更廣泛的殘疾人群能夠獲得低耗、優(yōu)質(zhì)、便捷的康復(fù)服務(wù)。1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》(Declaration of Alam-Ata)中明確提出了社區(qū)康復(fù)(community-based rehabilitation，CBR)這一概念。并在過(guò)去的30年中，在世界上超過(guò)90個(gè)國(guó)家進(jìn)行推廣，到目前為止，社區(qū)康復(fù)已經(jīng)發(fā)展成為能夠在多個(gè)層面上滿足殘疾人需求，確保其融入社會(huì)，提高生活質(zhì)量的廣泛意義上的概念[1-2]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)，只有30%的殘疾人得到了不同程度的康復(fù)服務(wù)，而70%的殘疾人尚未接受任何康復(fù)措施[2]。因此，在2011年，為促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展，我國(guó)制定了《中國(guó)殘疾人事業(yè)“十二五”發(fā)展綱要》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)綱要)[3]。綱要中明確提出，到2015年，我國(guó)政府要實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)，其中“康復(fù)進(jìn)農(nóng)村，服務(wù)到家庭”，是我國(guó)社區(qū)康復(fù)工作的重點(diǎn)之一。而在關(guān)于社區(qū)康復(fù)的配套文件中，對(duì)社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了進(jìn)一步的細(xì)化，文件中明確提出：依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取診療服務(wù)、家庭病床和入戶(hù)指導(dǎo)等形式，為殘疾人提供診斷、功能評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理和轉(zhuǎn)診服務(wù)等[4]。

在這一政策指導(dǎo)下，我國(guó)部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)有選擇地開(kāi)展了“送服務(wù)上門(mén)”的康復(fù)服務(wù)模式，并從生理、心理和社會(huì)健康等層面進(jìn)行了這一服務(wù)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)分析[5-6]。在這些學(xué)者的分析研究中，普遍認(rèn)為，上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目能夠切實(shí)有效地提高殘疾人的生活質(zhì)量，并受到殘疾人家庭的廣泛歡迎。從部分地區(qū)的開(kāi)展情況看，社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目受到廣泛的好評(píng)，但據(jù)筆者自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研反饋信息中，發(fā)現(xiàn)也有部分專(zhuān)家認(rèn)為社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目在操作上存在巨大局限性，在經(jīng)濟(jì)上很難達(dá)到可持續(xù)性。鑒于此，本研究針對(duì)重慶市九龍坡區(qū)鐵馬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了為期1年(2012年6月—2013年6月)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，通過(guò)成本-效益分析，從而判斷該項(xiàng)目是否具有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

1 社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中，成本-效益分析被要求用貨幣單位來(lái)表示衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)果，使得分析人員能夠同樣地應(yīng)用貨幣單位來(lái)直接比較項(xiàng)目的增量成本和增量結(jié)果。即用這種方法來(lái)衡量資源投入和健康產(chǎn)出之間的生產(chǎn)關(guān)系。在社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目中，采用凈現(xiàn)值法，對(duì)這1年內(nèi)這一項(xiàng)目的效益增量和成本增量的現(xiàn)值總和進(jìn)行對(duì)比，兩個(gè)現(xiàn)值總和即該項(xiàng)目的凈社會(huì)效益。如果項(xiàng)目效益超過(guò)成本，凈社會(huì)效益為正值，就認(rèn)為該項(xiàng)目是值得實(shí)施的，反之亦然。

1.1 成本分析

1.1.1 直接成本 直接成本即該基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為從事社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)期間所直接支付的金額。(1)人員勞務(wù)支出：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事居家康復(fù)人員為1名專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師，其用于居家康復(fù)方面的勞務(wù)支出為人民幣50 577.8元。(2)配套經(jīng)費(fèi)支出：包括購(gòu)買(mǎi)康復(fù)用品、建立康復(fù)檔案、康復(fù)服務(wù)人員往返交通費(fèi)等費(fèi)用，從事居家康復(fù)活動(dòng)中總花費(fèi)共計(jì)人民幣20 007.0元。(3)人員培訓(xùn)：社區(qū)康復(fù)是有較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性的工作，為保證優(yōu)質(zhì)高效地完成上門(mén)服務(wù)任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也對(duì)社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)人員進(jìn)行了相應(yīng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)費(fèi)用約為600.0元。

1.1.2 間接成本 間接成本又稱(chēng)機(jī)會(huì)成本，是指由于從事社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于派出專(zhuān)業(yè)的社區(qū)康復(fù)治療人員而喪失了在機(jī)構(gòu)內(nèi)工作期間從事生產(chǎn)活動(dòng)的機(jī)會(huì)而給該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來(lái)的收入損失。

據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)務(wù)核算，扣除藥品、醫(yī)療設(shè)備等收入，1名康復(fù)治療師專(zhuān)職從事社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)損失的收入為33 500.0元。

1.2 效益分析 所謂效益是指衛(wèi)生服務(wù)投入者投資于某個(gè)項(xiàng)目在一定時(shí)期內(nèi)所獲得的總利潤(rùn)或損失。社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)投資效益是指該項(xiàng)目對(duì)患者個(gè)體所產(chǎn)生的增量收入。

1.2.1 經(jīng)濟(jì)收入 由于該項(xiàng)目完全出于福利性質(zhì)，故而針對(duì)殘疾人是完全免費(fèi)的，在這一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完全沒(méi)有產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)收入。

1.2.2 非經(jīng)濟(jì)收入 1年中，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共針對(duì)66人進(jìn)行了共計(jì)832次的社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)。針對(duì)進(jìn)行上門(mén)服務(wù)的66人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均建立了完整的康復(fù)檔案，并應(yīng)用量表進(jìn)行了評(píng)分?？鄢祻?fù)對(duì)象中的死亡和搬遷等因素，共產(chǎn)生有效數(shù)據(jù) 33組，進(jìn)行居家康復(fù)上門(mén)服務(wù)前，這33組按照改良巴氏指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)分合計(jì)為959分，末期評(píng)分總分合計(jì)為1 007分，共計(jì)提高48分。因該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)的人群多為腦卒中患者，根據(jù)腦卒中患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的分析[8]顯示，MBI評(píng)分每提高1分需332.1元,經(jīng)計(jì)算，共產(chǎn)生非經(jīng)濟(jì)收入15 940.8元。

1.3 成本收益比較 根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效益分析公式，假設(shè)其凈現(xiàn)值為Q，經(jīng)過(guò)計(jì)算，社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目Q值為總收益15 940.8元減去總成本71 184.8元，最后得出凈現(xiàn)值為-55 244.0元。根據(jù)計(jì)算結(jié)果表示，該項(xiàng)目應(yīng)該終止。

1.4 局限性分析 (1)成本-效益分析為消除時(shí)間因素影響，故按年度計(jì)算，設(shè)置了貼現(xiàn)率，但本項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為1年，難以進(jìn)行貼現(xiàn)率計(jì)算，因此無(wú)法完全排除物價(jià)上漲等因素的影響。(2)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)期從事社區(qū)康復(fù)工作，在長(zhǎng)期的工作積累中，認(rèn)識(shí)到在殘疾人中，腦卒中患者的康復(fù)效果較為良好，故在服務(wù)對(duì)象的選取中，存在一定的偏向性，但其他類(lèi)別殘疾人，康復(fù)效果較差，且難以實(shí)現(xiàn)用統(tǒng)一量表進(jìn)行計(jì)算。(3)此種方法無(wú)法做到對(duì)患者康復(fù)效果的社會(huì)影響等方面進(jìn)行數(shù)值上的量化以及對(duì)患者質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)、等價(jià)健康年(HYEs)等方面的預(yù)期。

2 討論

分析認(rèn)為，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)值負(fù)值過(guò)高，說(shuō)明此項(xiàng)目的實(shí)施應(yīng)該終止。

2.1 難以完整貫徹全面康復(fù)原則 WHO要求康復(fù)醫(yī)學(xué)“最大限度地恢復(fù)和發(fā)展病傷殘者的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)、娛樂(lè)、教育和周?chē)h(huán)境相適應(yīng)方面的潛能”[6]。在該項(xiàng)目中所做康復(fù)服務(wù)，由專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師為主導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)的目標(biāo)。在資源利用上，由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員提供上門(mén)康復(fù)服務(wù)，勢(shì)必增加相應(yīng)的費(fèi)用支出，對(duì)于進(jìn)行上門(mén)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，將造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

2.2 社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)的患者依賴(lài)性增加了負(fù)面效應(yīng) 根據(jù)對(duì)一線康復(fù)人員的訪談得知，部分殘疾人在獲得社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)后，殘疾人本身及其家人容易對(duì)康復(fù)服務(wù)人員產(chǎn)生一定的依賴(lài)性。導(dǎo)致殘疾人本身社會(huì)交往能力方面的賦值反而有所降低；家人參與度的降低，也在一定程度上影響了康復(fù)效果，失去了社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)的本來(lái)意義。而過(guò)度依賴(lài)機(jī)構(gòu)性的解決方案，已經(jīng)被證實(shí)將使殘疾人愈發(fā)隔離且依賴(lài)他人。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)的非老年殘疾人調(diào)查顯示，住院機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)被調(diào)查的1 505名殘疾人中42%的無(wú)法獨(dú)自進(jìn)行轉(zhuǎn)移活動(dòng)的人負(fù)責(zé)，理由是使得殘疾人缺乏自主性、將殘疾人與社區(qū)隔離及使殘疾人其他人權(quán)受到侵犯[6]。

2.3 上門(mén)服務(wù)提供的能力嚴(yán)重不足 即使社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)在某些地區(qū)的開(kāi)展從其他角度獲得了較好的收益[5]，但服務(wù)提供中，仍然存在著很多問(wèn)題，筆者認(rèn)為目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)缺乏協(xié)調(diào)性、人手不足、工作人員能力缺乏等因素都會(huì)嚴(yán)重制約社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)的效果。許多對(duì)殘疾人提供上門(mén)服務(wù)的個(gè)人僅能獲得很少的報(bào)酬且沒(méi)有得到足夠的培訓(xùn)。在一份關(guān)于健康調(diào)查的報(bào)告中指出：100位從事殘疾人工作的保健人員中，可能有50位衛(wèi)生保健人員技能不足與需求得不到滿足，25位得到不適當(dāng)待遇，33位被拒絕提供服務(wù)[7]。

3 對(duì)策

3.1 多樣化社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)替代方案 在社區(qū)康復(fù)中，除社區(qū)康復(fù)上門(mén)服務(wù)方式外，也有許多被認(rèn)為是行之有效的康復(fù)手段，尤其是在一些歐美發(fā)達(dá)國(guó)家及港臺(tái)地區(qū)，職業(yè)社工的介入為殘疾人提供個(gè)案服務(wù)及小組活動(dòng)等方式，取得了較好的康復(fù)效果。

3.2 健全社區(qū)康復(fù)全社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò) 社區(qū)康復(fù)的主要特點(diǎn)表現(xiàn)為資金投入少、服務(wù)覆蓋廣、康復(fù)效果好。需要政府領(lǐng)導(dǎo)，多部門(mén)參與，協(xié)調(diào)運(yùn)作，并充分發(fā)揮社會(huì)和個(gè)人力量，形成社會(huì)化的管理方式。

在歐美國(guó)家，就廣泛動(dòng)用社會(huì)資源支持康復(fù)事業(yè)發(fā)展，除了非盈利性的政府組織外，還有一些針對(duì)社會(huì)康復(fù)和職業(yè)康復(fù)的盈利性服務(wù)機(jī)構(gòu)。這些組織的存在有效填補(bǔ)了機(jī)構(gòu)康復(fù)能力不足的問(wèn)題。在我國(guó)的一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，也對(duì)多樣化康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立進(jìn)行了探索并取得了良好的效果。

3.3 加強(qiáng)康復(fù)人才培養(yǎng) 僅醫(yī)療康復(fù)而言，我國(guó)目前就存在巨大的缺口，據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，在未來(lái)，我國(guó)至少需要補(bǔ)充康復(fù)醫(yī)師3 000～5 000名，康復(fù)治療師10 000～20 000名[8]。但是對(duì)于社區(qū)康復(fù)，除了需要高素質(zhì)的醫(yī)療康復(fù)人才以外，社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)中心也迫切需為有一定康復(fù)治療知識(shí)的社會(huì)工作者提供相應(yīng)的崗位。而這些崗位的缺口，更甚于醫(yī)療康復(fù)人才的缺口。

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