◆周 琳郭子涵連 斌

我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的適宜模式研究

◆周 琳1郭子涵1連 斌2*

在借鑒國外先進經驗的基礎上如何立足國情，探索一條中國特色的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)道路至關重要。文章以國家規(guī)定的三種多點執(zhí)業(yè)模式為出發(fā)點，結合已有的政策，探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的適宜模式。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；適宜模式；醫(yī)療資源整合

First-authors addressSchool of Politics and Public Management,Suzhou University,Suzhou,Jiangsu,215123,China

衛(wèi)生部在《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》中明確規(guī)定了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的類別：執(zhí)行政治指令任務、醫(yī)療機構合作以及主動受聘的醫(yī)師個人行為三類［3］。除了政治指令以外,第二、三類遭到大醫(yī)院的“冷遇”。顯然,在我國現(xiàn)有的社會經濟管理體制之下,絕大部分醫(yī)生選擇“搭便車”,不敢貿然申請多點執(zhí)業(yè)注冊。在法律法規(guī)以及相關配套政策還不明朗的前提下,這種選擇是可以理解的。因此,如何激發(fā)相關政策群體的積極性進而探索中國特色的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)適宜模式具有重要意義。綜上所述,本文對這三類醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行論述,探索符合我國國情的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)適宜模式。

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的目標與現(xiàn)實

1.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的目標與宗旨

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)即推動醫(yī)務人員的合理流動,為促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流。其宗旨在于緩解我國衛(wèi)生資源分布不合理的矛盾,有效解決廣大人民群眾“看病難”問題?；谖覈厥獾膰?、社情、民情,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推廣不可能一蹴而就,應該采取漸進模式推進。根據(jù)衛(wèi)生部《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》的規(guī)定,結合醫(yī)療服務市場的特征,我們認為,我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的深入推廣應在醫(yī)療機構合作的基礎上開展。這種模式可以在一定程度上避免現(xiàn)有法律和政策不完善而帶來的一系列問題,對醫(yī)患雙方都有所保障。這種建立在醫(yī)療機構合作基礎上的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),不僅可以促進衛(wèi)生人力資源的合理流動,也有利于各種形式的衛(wèi)生資源的共享并保持動態(tài)平衡。

1.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的困境

1.2.1 政府指令下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 政府指令下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),是為了平衡醫(yī)療資源的分布,醫(yī)務人員有組織地展開對口的支援農村、社區(qū)、西部地區(qū)等,只需所在醫(yī)療機構批準即可。這種多點執(zhí)業(yè)具有明顯的政治色彩,本身帶有一定的計劃性和強制性。在沒有醫(yī)師主動報名參加的情況下,各醫(yī)院會強制指派,將名額分配到各個科室。因此,絕大部醫(yī)生會服從組織安排。這一模式下的多點執(zhí)業(yè)秩序相對較好,在此不作贅述。

1.2.2 醫(yī)療合作下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 不同醫(yī)療機構之間的多種形式的合作實質上是一種互惠互利基礎上的資源整合。通過調整醫(yī)療資源配置、優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理布局來提高衛(wèi)生服務體系的效率已經成為新醫(yī)改的重要任務之一。大型公立醫(yī)院條塊分割、衛(wèi)生資源配置不合理、居民就醫(yī)無序等一系列問題使“看病難、看病貴”等問題更加嚴峻［1］。因此,醫(yī)療機構之間的合作是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的突破口,對醫(yī)師和不同級別的醫(yī)療機構都有所保障。

經過多年的努力和探索,區(qū)域醫(yī)療資源整合主要形成了托管、合作、集團化和兼并4類模式。這些改革探索和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有機結合能夠促進衛(wèi)生人力資源的合理流動。優(yōu)質人才的缺乏是我國基層醫(yī)療機構服務能力和范圍難以提高的癥結所在。這種模式下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在一定程度上能夠對醫(yī)師起到保護作用,提高其主動參與的積極性。但是不同的合作模式帶來的問題也十分明顯,合作的項目、形式的差異化給醫(yī)院的統(tǒng)一管理增加了難度。實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后,醫(yī)生不再服務于單一的醫(yī)療機構。在管理上,他們要遵守不同醫(yī)療機構的規(guī)章制度,但是由于醫(yī)師本身的流動性,各醫(yī)療機構管理的連續(xù)性和可及性勢必受到影響。在北京、上海、遼寧、南京等地也開始展開醫(yī)療資源的區(qū)域性縱向整合的實踐。雖然各國和各地區(qū)的實踐背景不盡相同,但是總體都是堅持政府主導的原則,以確保社會利益的最大化。這些實踐證明,政府主導下的不同級別的醫(yī)療機構的合作有利于形成良好的競爭環(huán)境,可不斷提高醫(yī)療機構的服務能力。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在缺乏成熟的政策環(huán)境的前提下,依托于這種醫(yī)療機構之間的合作,不失為一種較為穩(wěn)健的選擇。

1.2.3 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 主動受聘的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),醫(yī)師們可以平衡自己的時間在多個醫(yī)療機構從事醫(yī)療活動。但需要醫(yī)師向當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請并獲得批準后,才能受聘于除本單位以外的其它醫(yī)療機構。主動受聘的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與國外開放的松散管理模式較為接近。但是,由于我國的法律法規(guī)在這一領域尚存在空白點,因此難以得到公立醫(yī)院的支持。這也是大部分醫(yī)師持觀望態(tài)度的主要原因。廣東省從2010年1月1日起作為全國首個試點省份,出現(xiàn)了“媒體熱、公立醫(yī)院冷淡、醫(yī)生觀望”的局面。截止2011年8月份,僅有97人申請辦理了多點執(zhí)業(yè),且均為同一系統(tǒng)內部的多點執(zhí)業(yè)［2］。

據(jù)調查顯示,主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)效果差強人意,公立醫(yī)院的反對態(tài)度直接影響醫(yī)生的選擇。因此,要突破醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的瓶頸,關鍵在于調整現(xiàn)有政策,調動公立醫(yī)院和優(yōu)質人才的積極性,主動踐行多點執(zhí)業(yè),這也是本文研究的重點。

2 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

2.1 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的難點

2.1.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理面臨挑戰(zhàn)

首先,醫(yī)院的技術骨干參與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),在一定程度上會影響本院的人才隊伍建設,這也是公立醫(yī)院反對的主要顧慮。其次,多點執(zhí)業(yè)一定程度上提高了醫(yī)生的合法收入,但也有可能對其價值觀、世界觀產生影響,具有更大的利益驅動性。第三,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背景下,優(yōu)質人才向基層流動,這部分費用由誰來承擔？如果政府財政投入不足,這項成本可能轉嫁到消費者身上,反而會激化“看病貴”的矛盾。如何設計現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度,在確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前提下實現(xiàn)社會利益最大化,并兼顧不同醫(yī)療機構之間的合法權益是值得我們探索的課題。

2.1.2 政策群體對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度褒貶不一 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及的政策群體包括政府、公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構、醫(yī)生以及患者等,在既得利益受到影響,潛在利益分配不均的情況下,政策的偏好會使政策的執(zhí)行缺乏群眾基礎。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中,全職醫(yī)生和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的待遇、福利保障等國家沒有明確的規(guī)定。大型公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機構由于管理體制、運行機制等差異在權利義務分配問題上有一定的難度。醫(yī)療服務市場的信息不對稱導致患者在不了解政策具體情況的前提下,更趨向于“搭便車”,出現(xiàn)公共選擇的障礙。

2.1.3 現(xiàn)有的衛(wèi)生體制、管理機制以及法律法規(guī)不完善 從2009年起,國家重點推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)以促進優(yōu)質衛(wèi)生人力資源的合理流動,但是經過幾年的實踐證明效果并不理想。盡管國家出臺了一系列政策法規(guī)支持其發(fā)展,但是問題仍然比較突出。我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》對多點執(zhí)業(yè)都有明確的定義和分類,但是對“多點”究竟可以注冊幾個執(zhí)業(yè)地點沒有詳細論述,至今沒有對兩個以上的多點執(zhí)業(yè)出臺明確的管理規(guī)定。同時,在發(fā)生醫(yī)療損害界定責任的問題方面,也沒有明確的規(guī)定［3］。

衛(wèi)生部《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》中對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的分類有明確規(guī)定,其中只有主動受聘的多點執(zhí)業(yè)需要向衛(wèi)生行政部門提出申請。這與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則》中的對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊申請規(guī)定相矛盾,模糊了其法律效力。

2.2 主動受聘模式的實踐

自2009年衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》后,各地區(qū)根據(jù)本地區(qū)的實際情況進行了試點,情況如下［4］。

北京市自2011年3月1日至8月25日,已有205名醫(yī)師辦理多點執(zhí)業(yè)注冊。第二執(zhí)業(yè)地點中,民營醫(yī)院占80%,二級醫(yī)院占7.8%,社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院、衛(wèi)生室及診所占9.8%。

海南省自2010年10月1日起至2011年8月底登記辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師僅有近30人,流向主要包括三級醫(yī)院到三級醫(yī)院、三級醫(yī)院到二級醫(yī)院的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

成都市自2011年2月28日起至2011年8月底辦理多點執(zhí)業(yè)的僅有9個人。

主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),給予了醫(yī)師更多的自主權,醫(yī)生不再受聘于單一醫(yī)療機構,從“單位人”轉變?yōu)椤吧鐣恕?成為了自由職業(yè)者。但是這種模式要求醫(yī)生自身具備較高的道德素養(yǎng)和醫(yī)療技術水平,不能盲目追求經濟效益。由于這一模式在國內尚缺乏成熟的運作環(huán)境,因此需要政府的大力支持,健全和完善相關的配套政策。

3 主動受聘下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)路徑選擇

3.1 建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

科學化、規(guī)范化的管理是醫(yī)院有序運行的基礎,醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實施對醫(yī)院管理提出了更高的要求。首先,改革現(xiàn)有的人事制度,區(qū)別對待全職和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師,實行分別管理。同級別的醫(yī)生,全職醫(yī)生的薪酬水平應高于非全職的醫(yī)生；在注冊的其它醫(yī)療機構應該實行工作量和工作質量相結合的績效考核。其次,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在不同醫(yī)療機構的社會福利待遇應該由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定,在醫(yī)師發(fā)揮自身水平的同時,提高其基本待遇。

3.2 建立健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的風險分擔制度

廣大醫(yī)生對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的冷淡態(tài)度,一方面受到原單位態(tài)度的影響；另一方面基于對自身的保護。衛(wèi)生行政部門在受理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請的同時應該明確發(fā)生醫(yī)療損害事故時責任的分配和歸屬問題?？梢越梃b國外的保險模式,由第二、第三執(zhí)業(yè)點和醫(yī)生共同承擔保險費用,保險公司介入醫(yī)療損害事故的賠償。

3.3 政府加大財政投入,引導、支持醫(yī)師主動受聘于不同級別的醫(yī)療機構

為了引導醫(yī)生參與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),促進優(yōu)質人才的合理流動,政府應該加大對基層醫(yī)療機構和這部分醫(yī)師的補貼；實行分級管理,對去往不同級別的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予不同水平的補貼；同時,對多點執(zhí)業(yè)的申請者要嚴格考核,制定準入標準。對于醫(yī)療技術水平高、群眾滿意度高的進行表彰和獎勵；對醫(yī)療事故率高的應取消其多點執(zhí)業(yè)資格。

3.4 加大宣傳力度與完善獎懲措施并重

長期以來,醫(yī)生保障患者安全是份內的職責,發(fā)生醫(yī)療事故時處分嚴厲,國內的醫(yī)生待遇和國外相差甚遠。對于主動受聘于基層醫(yī)療機構的技術骨干人才,政府應該大力支持,加大宣傳和教育力度,建立醫(yī)患溝通的信息平臺,將醫(yī)師的績效與患者滿意度、手術成功率、病患治愈率等醫(yī)療質量指標掛鉤。定期將各醫(yī)療機構的綜合情況向社會公開,激發(fā)各醫(yī)療機構之間的競爭意識,樹立新型的服務理念。讓社會的自然選擇和淘汰機制推動醫(yī)療機構的自我改善和發(fā)展,從而讓醫(yī)生自覺學習,主動提高技術水平。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知［Z］.2009-09 -11.

［2］ 晏 波,陳小麗.關于上海市醫(yī)療資源縱向整合的研究報告［R］.上海：上海市衛(wèi)生局,2010.

［3］ 林凱程.基于公立醫(yī)院視角構建廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施基本框架的研究［D］.南方醫(yī)科大學碩士論文,2012.

［4］ 鄭 奇.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療損害責任研究［D］.河南大學碩士論文,2010.

修回日期:2013-10-20

責任編輯:劉蘭輝

Study on Suitab le M ode for Physician′s M u lti-Site Practice

ZHOU Lin,GUO Zihan,LIAN Bin.

Ⅰt is important to learn from foreign countries on advanced experience and find a Chinesemode for physician′s multi-site practice.The paper used existingmodes as a starting point,tried to find a suitablemode based on existing policies.

Physicians；Multi-Site Practice；Suitable Mode；Medical ResourceⅠntegration

2013-09-11

周 琳1郭子涵1連 斌2*

通信作者:連 斌

1 蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123

2 第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 上海 200433

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):57-59

連 斌:第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院副院長

E-mail:lb801@163.com