根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析方法。在醫(yī)院以下事件通常應用根本原因分析法進行分析:警訊事件(SentinelEvent);造成嚴重后果的不安全事件,即風險評估為一級或二級的事件;歸因為系統(tǒng)問題的事件(利用決策樹進行判斷);有特殊學習價值的事件;風險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件(用整合型RCA)等。
中國衛(wèi)生質(zhì)量管理2014年1期
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