李月霞 盧 菲 趙海燕 薛煥云 張 瑩 胡蓬勃

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，山東 濱州 256600

通訊作者：胡蓬勃 E-mail：byfyhpb@163.com

EICU急危重癥患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理

李月霞 盧 菲 趙海燕 薛煥云 張 瑩 胡蓬勃

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，山東 濱州 256600

通訊作者：胡蓬勃 E-mail：byfyhpb@163.com

壓瘡［1］，又稱壓力性潰瘍，是局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致持續(xù)缺血﹑缺氧﹑營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。急診科重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）患者具有病情危重﹑被動(dòng)臥位﹑臟器功能不全﹑營(yíng)養(yǎng)障礙等特點(diǎn)，容易發(fā)生皮膚問題，嚴(yán)重者可危及生命。及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群并適當(dāng)采取預(yù)防性護(hù)理措施，是防范壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，建立主動(dòng)預(yù)防觀念，及時(shí)評(píng)估識(shí)別壓瘡的高危因素，做到及時(shí)采取預(yù)防措施達(dá)到有效預(yù)防和治療壓瘡，既可減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)，也有利于急危重癥患者的恢復(fù)。

1 引起壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素［2］

1.1 壓力 幾乎所有EICU 患者都不得不臥床，壓力是形成壓瘡最重要的因素，正常毛細(xì)血管內(nèi)壓為2～4 kPa，長(zhǎng)達(dá)4 h 4.67 kPa 壓力或不斷變化即使達(dá)到1小時(shí)不至于發(fā)生組織改變，但如果 9.3 kPa 壓力持續(xù)2小時(shí)可引起不可逆的細(xì)胞變化。

1.2 摩擦力和剪切力 EICU患者由于人工氣道及胃腸營(yíng)養(yǎng)，需要抬高床頭屈腿的體位，在這種體位下耳廓﹑肩部﹑髖部﹑骶尾部﹑足跟等都承受著摩擦力和剪切力的作用。

1.3 潮濕的環(huán)境 潮濕的環(huán)境會(huì)增加壓瘡發(fā)生率，潮濕會(huì)削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發(fā)生常見原因。

2 壓瘡的預(yù)防及處理

2.1 壓力的管理

2.1.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理患者皮膚的保護(hù) 尤其是進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)，很可能在短時(shí)間內(nèi)使患者局部皮膚重復(fù)性承受較大壓力，這會(huì)直接導(dǎo)致組織恢復(fù)不及時(shí)，最終可能因而引發(fā)壓瘡，針對(duì)此情況，應(yīng)該保證患者皮膚組織有充分的時(shí)間緩解壓力（一般需保證在4 h以上）。但對(duì)于為重患者，可能難以有足夠的緩解時(shí)間，事實(shí)上此類患者血壓監(jiān)護(hù)間隔不可能超過2 h，頻繁時(shí)可能高達(dá)6～12次/h，局部皮膚難以充分休息，且患者胳膊需要持續(xù)綁袖帶，摩擦或潮濕等因素可能顯著提升壓瘡的出現(xiàn)率，為此，可以以左右胳膊進(jìn)行輪換測(cè)壓，同時(shí)測(cè)定結(jié)束后使袖帶松開，或者是在胳膊上纏一圈紗布，可以有效減少局部皮膚壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。血氧飽和度監(jiān)測(cè)指套夾也應(yīng)2 h更換手指．當(dāng)手指腫脹時(shí)應(yīng)每30 min至1 h 1次。

2.1.2 鼻﹑面罩，氣管插管固定器的護(hù)理措施 這里的鼻﹑面罩均屬于微創(chuàng)呼吸機(jī)的附件，與氣管插管固定器一樣，均屬于呼吸系統(tǒng)疾病中常見的設(shè)備，由于此類設(shè)備需要與患者身體長(zhǎng)時(shí)間接觸，故有可能導(dǎo)致壓瘡。在鼻﹑面罩的護(hù)理中，可以用潰瘍貼輔助進(jìn)行預(yù)防：取10×6 cm2的潰瘍貼，剪成大小合宜的葫蘆形，寬大部分貼于眉毛上，中間貼于鼻梁，下方貼于鼻翼，每隔72 h更換一次，再罩上相應(yīng)的鼻﹑面罩，能降低局部受壓形成的壓瘡。在氣管插管固定器的護(hù)理中，同樣可以潰瘍貼分散局部壓力，將10×10 cm2的潰瘍貼粘貼在兩側(cè)口角受壓處，同樣每隔72 h更換一次。

2.1.3 使用冰毯潛在壓瘡的預(yù)防措施 冰毯是一種由數(shù)排便于水循環(huán)的硬膠管和布交替制成的毯子。質(zhì)地硬。在采用冰毯進(jìn)行治療或物理降溫時(shí)，由于冷或冰的持續(xù)作用，持續(xù)低體溫導(dǎo)致末梢循環(huán)不好，局部組織受壓后．更容易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，而引起組織破損和壞死。將管道護(hù)理納入壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估明確高危人群能造成壓瘡的管道或儀器：①監(jiān)護(hù)儀袖帶﹑導(dǎo)聯(lián)線﹑指套；②呼吸鼻罩﹑呼吸面罩﹑氣管插管﹑氣管切開；③VICC中心靜脈導(dǎo)管﹑頸靜脈導(dǎo)管﹑鎖骨下靜脈導(dǎo)管；④鼻胃管﹑導(dǎo)尿管﹑吸氧管等；⑤冰毯機(jī)。⑥其他。對(duì)入院新患者或病情變化患者的各種監(jiān)護(hù)管道及時(shí)進(jìn)行評(píng)估．在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)打鉤，并納入壓瘡危險(xiǎn)因素的管理，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡預(yù)防護(hù)理措施，加強(qiáng)責(zé)任心，每班嚴(yán)格交接班，并記錄護(hù)理措施和效果。

2.2 摩擦力和剪切力的管理 ①床頭抬高不得超過30°，必要時(shí)使用牽吊裝置。②移動(dòng)患者時(shí)使用床單移動(dòng)，有效減少摩擦力。③足跟和肘部易受摩擦，應(yīng)用軟布包裹﹑水膠體敷料給予保護(hù)。④時(shí)刻保持皮膚的清潔。

2.3 潮濕的管理 ①使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品。②使用吸收墊或干燥墊控制潮濕。③按照翻身計(jì)劃提供便盆尿壺

2.4 壓瘡的處理 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素﹑降低壓力，防止再次受壓﹑評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)﹑糾正皮膚不良狀態(tài)﹑控制疼痛﹑避免過度的臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。

3 壓瘡的三級(jí)監(jiān)控

①一級(jí)：分管護(hù)士評(píng)估新入院﹑住院壓瘡高發(fā)人群，篩選出高危壓瘡患者上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，啟動(dòng)預(yù)防處理流程。②二級(jí)：護(hù)士長(zhǎng)填寫高危壓瘡上報(bào)表24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。③三級(jí)：護(hù)理部/壓瘡小組24 h內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)核查﹑確認(rèn)﹑指導(dǎo)。確保壓瘡預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)到位。

4 EICU重癥患者壓瘡評(píng)估報(bào)告制度

①借助評(píng)分量表對(duì)EICU內(nèi)為重患者進(jìn)行評(píng)估壓瘡評(píng)分，14分有發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)填寫壓瘡高危上報(bào)表在24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并采取積極預(yù)防措施。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表每周評(píng)價(jià)一次，評(píng)估患者皮膚轉(zhuǎn)歸情況，根據(jù)最新的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分修改壓瘡預(yù)防措施，再次進(jìn)一步落實(shí)。②若發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入均要及時(shí)登記，24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。，報(bào)表填寫要詳細(xì)。措施要有針對(duì)性。③密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚情況。并及時(shí)與家屬溝通。④患者轉(zhuǎn)科時(shí)，要詳細(xì)進(jìn)行皮膚交接。

［1］路偉， 靳雁，宋漢歌，等. 依據(jù)Waterlow評(píng)分進(jìn)行分級(jí)護(hù)理在降低急危重癥患者壓瘡發(fā)生率中的作用.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（23）：2161-2163.

［2］常寶. 壓瘡發(fā)生機(jī)制及防治策略.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17（05）：311-313.

R473.36

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1674-9316（2014）04-0078-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.051