李建華季云瑞

1 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明 650032；2 昆明醫(yī)科大學(xué)

通訊作者：李建華 E-mail：kuyijianx@sina.com

衛(wèi)生論壇

醫(yī)學(xué)本科臨床教學(xué)中的難點(diǎn)處理藝術(shù)探索

李建華1季云瑞2

1 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明 650032；2 昆明醫(yī)科大學(xué)

通訊作者：李建華 E-mail：kuyijianx@sina.com

在臨床教學(xué)中，經(jīng)常會(huì)碰到一些比較復(fù)雜，學(xué)生難以理解，不易掌握的問(wèn)題，稱之為“難點(diǎn)”。在“難點(diǎn)”的處理方面，是平鋪直敘，全盤托出，還是誘導(dǎo)啟發(fā)，激勵(lì)學(xué)生深入思考，主動(dòng)地接受它，掌握它，這里面有一個(gè)藝術(shù)問(wèn)題。

臨床教學(xué);難點(diǎn)處理；本科生

臨床教學(xué)具有復(fù)雜﹑邏輯性與整體性強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，學(xué)習(xí)難度大。在課程教學(xué)中，注重教學(xué)方法及難道處理藝術(shù)研究是攻克這一難題的根本。那么，怎么講究“難點(diǎn)”處理藝術(shù)呢？

1 引而不發(fā)

在教學(xué)中，教師在講關(guān)鍵，點(diǎn)要害時(shí)，應(yīng)注意啟發(fā)引導(dǎo)，如同指導(dǎo)射箭一樣，弓上弦而有意不引，風(fēng)滿樓而讓雨不至，使臨床教學(xué)呈欲射未射之勢(shì)。激發(fā)學(xué)生開動(dòng)腦筋主動(dòng)去思索。使學(xué)生在聽課中躍躍欲試，課后興趣嫣然地去張弓拔箭［1］。比如：X胸片是臨床教學(xué)的一個(gè)重點(diǎn)，學(xué)生讀片不注意觀察氣管的位置，容易造成對(duì)大量胸腔積液，自發(fā)性氣胸，阻塞性肺不張等疾病的判斷失誤。上課時(shí)教師首先強(qiáng)調(diào)X胸片讀片氣管位置的重要性，“前幾屆同學(xué)有的掌握不好，你們看，阻塞性肺不張和大量胸腔積液兩者胸片上都表現(xiàn)為密度均勻一致的陰影，常造成診斷上的混淆。大家想一想，為什么會(huì)造成混淆呢？?jī)烧叩牟顒e在哪兒？”同學(xué)通過(guò)認(rèn)真思考后，提出兩者的肋間隙的寬度不一樣，氣管的位置偏移的方向也不一樣……”。教師說(shuō)：“兩者的鑒別要點(diǎn)是什么呢？”學(xué)生在思考后，很渴望了解兩者的鑒別要點(diǎn)。經(jīng)大家親身體驗(yàn)，現(xiàn)在，請(qǐng)大家歸納一下氣管位置變化的相關(guān)疾病。先讓學(xué)生自己歸納﹑總結(jié)，然后教師歸納小結(jié)為：“3推3拉”（“3推” 即3種氣管向健側(cè)移位的常見疾病）：①大量胸腔積液。②大量自發(fā)性氣胸。③胸腔巨大腫瘤；“3拉”即3種氣管向患側(cè)移位的常見疾?。孩?gòu)V泛胸膜粘連。②阻塞性肺不張。③彌漫性肺纖維化）。

2 借他山之石

“他山之石，可以攻玉”。自我信念是學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的核心成分，只有當(dāng)人們感到自己能夠勝任某些活動(dòng)，認(rèn)為自己在這些方面是有能力的，才會(huì)產(chǎn)生對(duì)這些活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。在疾病的診斷及臨床思維方法部分，學(xué)生往往缺乏自信心，認(rèn)為一些較復(fù)雜疾病的確診是專家﹑教授的事，他們初學(xué)不具備這方面能力。教師應(yīng)鼓勵(lì)他們說(shuō)，在臨床工作中，除有合理的臨床思維外，重在臨床觀察，有很多疾病是有極不起眼的實(shí)習(xí)醫(yī)生診斷出來(lái)的。并列舉實(shí)例。例如：在五﹑六十年代超聲影像技術(shù)還不發(fā)達(dá)。在廣州有一家大醫(yī)院收住了1例很“特別”的心臟病患者，舉行了幾次全市專家教授大會(huì)診都未能確診，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是患者的“心臟雜音”，有些專家教授認(rèn)為患者有“心臟雜音”，另一些則持否定態(tài)度，誰(shuí)也說(shuō)服不了誰(shuí)。主管這位患者的一位實(shí)習(xí)醫(yī)生非常細(xì)心，對(duì)病情作了詳細(xì)觀察。他發(fā)現(xiàn)，患者在安靜狀態(tài)下，“心臟雜音”就消失，當(dāng)患者較劇烈的活動(dòng)后，“心臟雜音”就會(huì)出現(xiàn)，他翻閱了很多資料，請(qǐng)教了很多老師，最后確診會(huì)左房粘液瘤。由于粘液瘤的蒂較長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)后心臟收縮加強(qiáng)，血流加速，使瘤體嵌于瓣膜口的關(guān)閉線上而產(chǎn)生收縮中﹑晚期喀喇音。而會(huì)診的專家由于分別在不同時(shí)期聽診，所以就會(huì)得到不同的結(jié)果。至此，引起了學(xué)生極大的興趣和強(qiáng)烈的求知欲，借此介紹一些臨床思維方法，為今后的臨床教學(xué)起一些拋磚引玉的作用。

3 畫龍留睛

詩(shī)有詩(shī)眼，文有文眼，這個(gè)眼是詩(shī)文的精髓所在，也是龍之睛所在。如《岳陽(yáng)樓記》中的“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”；《風(fēng)景談》中的“自然是偉大的，然而人類更偉大”等。都是“眼”且都是名言佳句。教師在幫助學(xué)生掃除障礙，做出鋪墊的基礎(chǔ)上，應(yīng)啟發(fā)學(xué)生點(diǎn)出龍睛﹑得出結(jié)論﹑自己解決問(wèn)題。這樣，不僅使學(xué)生深刻理解難點(diǎn)部分的內(nèi)涵，而且可以終身受益，成為人生道路上的座右銘。

4 引發(fā)聯(lián)想

一個(gè)病例，教師分析了一部分或大部分內(nèi)容，其余的叫學(xué)生根據(jù)臨床思維慣性繼續(xù)去分析﹑推理；一個(gè)原因不明的診斷，教師給出一定條件﹑提出一定的問(wèn)題，要學(xué)生設(shè)想一種或幾種可能的診斷方案；一個(gè)治療方案，提出一定的要求，要學(xué)生根據(jù)患者的實(shí)際去更改﹑組合﹑歸納。又如，一個(gè)疑難病癥，其最后結(jié)論會(huì)怎么樣？可組織討論，讓學(xué)生提出多種臨床設(shè)想，以培養(yǎng)形象思維和邏輯思維能力。

5 適時(shí)評(píng)價(jià)

在教學(xué)討論或?qū)W生答題時(shí)，教師應(yīng)準(zhǔn)確把握時(shí)機(jī)﹑適時(shí)調(diào)控。當(dāng)學(xué)生作出一種回答或設(shè)想時(shí)，教師不要只在對(duì)與錯(cuò)之間評(píng)價(jià)，要留有余地，啟發(fā)喜士多角度地思考，使盡可能多的學(xué)生暢所欲言，提出多種設(shè)想或能表現(xiàn)最高智慧水平的最佳設(shè)想。

6 例留同類

教師在臨床示教時(shí)要抓住典型范例，解剖分析，揭示規(guī)律，交給學(xué)生“鑰匙”。同類病例，問(wèn)題留給學(xué)生自己去解決。如在《內(nèi)科學(xué)》臨床教學(xué)中，絕大多數(shù)心臟病其左心衰發(fā)展到右心衰（全心衰）的病理生理都是大同小異的，教師如每個(gè)心臟病都逐病分析，不但浪費(fèi)時(shí)間，是學(xué)生厭煩，而且學(xué)生沒(méi)什么收獲。教師只需要著重分析其中一個(gè)心臟病，其余心臟病要求學(xué)生用老師交流的鑰匙—分析方法去推理﹑分析。

7 靜思默想

精嚼細(xì)喂﹑細(xì)針密線，不一定是好辦法。在解決疑難問(wèn)題中，在接受新知識(shí)時(shí)，教師不能急功近利，一下全盤托出，應(yīng)先給學(xué)生留一小段時(shí)間思考。蘇霍姆林斯基說(shuō)：“思考會(huì)變成一種激發(fā)智力的刺激”而收到“心有靈犀一點(diǎn)通”的效果，從而增強(qiáng)學(xué)生尋幽探勝的意識(shí)。經(jīng)過(guò)思考，學(xué)生思想有了認(rèn)識(shí)，才會(huì)積極發(fā)表自己的見解，且言之有物，才能收到教學(xué)的預(yù)期效果。

8 韻味結(jié)尾

臨床教學(xué)課切忌從上課“包”講到下課，教師應(yīng)“口下留情”，讓學(xué)生自由或細(xì)細(xì)咀嚼，通過(guò)自己親自去看患者﹑問(wèn)病史﹑體檢﹑反復(fù)品味，從反芻中吸取營(yíng)養(yǎng)；或培養(yǎng)舉一反三的創(chuàng)新能力；或提出新問(wèn)題，做到課雖終而思不斷，意無(wú)窮。

臨床教學(xué)的難點(diǎn)處理藝術(shù)的精髓在于：讓學(xué)生一點(diǎn)一點(diǎn)的來(lái)拿。

在臨床教學(xué)的學(xué)習(xí)中，不少學(xué)生產(chǎn)生了畏難情緒，教師應(yīng)以自己的切身經(jīng)歷言傳身教，要讓學(xué)生懂得一個(gè)人如果沒(méi)有遠(yuǎn)大的目標(biāo)，沒(méi)有為了實(shí)踐這個(gè)目標(biāo)而不畏艱險(xiǎn)，勇于拼搏的精神，那他將一事無(wú)成，從而激發(fā)學(xué)生為振奮國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而勤奮學(xué)習(xí)。

［1］李建華.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育與臨床. 北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，138-140.

Exploration on difficulties in clinical teaching for medical undergraduate

LI Jian-hua，JI Yun-rui Department of Respiratory Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650032，China

In the clinical teaching，often encounter some of the more complex，students are difficult to understand，the problem of difficult to grasp，we call it "difficult". In the processing of "difficult"，is the most，the whole picture，or inducing inspire，encourage students to think deeply about，the initiative to accept it，master it，there's an art in it.

Clinical teaching; Difficulties in processing; Undergraduates

G42

A

1674-9316（2014）04-0095-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.059