劉麗丹 支曉陽(yáng) 許偉瑩 戈睿佗 吳鑫虎 林雪峰

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指冠狀動(dòng)脈病變引起慢性心肌缺血、壞死，心肌局限性或彌漫性纖維化或硬化，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常為特征的一種臨床綜合征。心力衰竭是ICM主要臨床特征，是各種心血管病的最終歸宿，也是最重要的死亡原因［1］。血漿氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)作為心力衰竭診斷的一項(xiàng)敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，它是由心室肌合成、分泌，具有促進(jìn)排鈉、排尿和較強(qiáng)的舒張血管作用的循環(huán)激素，目前已被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷及治療效果的評(píng)估［2～4］。心房纖顫(atrial fibrillation，AF)是一種臨床常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)生率隨年齡增加而增加，且心力衰竭合并心房纖顫發(fā)生率達(dá)40%［5］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，AF是影響血漿NT-proBNP水平的一個(gè)重要因素［6］。慢性心房纖顫患者BNP水平明顯高于無(wú)心房纖顫患者，表明其參與了心房纖顫發(fā)生的病理生理機(jī)制。研究還顯示，充血性心力衰竭合并心房纖顫者NT-proBNP水平明顯高于未合并心房纖顫者［7］。目前關(guān)于心力衰竭與血漿NT-proBNP水平的關(guān)系報(bào)道較多，而關(guān)于心房纖顫對(duì)ICM患者血漿NT-proBNP水平變化的影響罕見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究將探討心房纖顫對(duì)ICM患者血漿NT-proBNP水平的影響及相關(guān)因素。

資料與方法

1．一般資料:選擇2008年6月～2013年6月筆者醫(yī)院心臟內(nèi)科收治的缺血性心肌病患者120例，其中男性68例，女性52例，年齡64～81歲，平均年齡69±8歲。所有病例均符合缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體確診依據(jù)是:①有明確的冠心病證據(jù);②有明顯的心臟擴(kuò)大(經(jīng)X線(xiàn)及超聲心動(dòng)圖證實(shí));③反復(fù)心力衰竭發(fā)作;④排除其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大或心力衰竭［8］。所有患者按是否存在心房纖顫分為心房纖顫組(n=56)和非心房纖顫組(n=64)，其中心房纖顫組心房纖顫發(fā)作持續(xù)12個(gè)月以上者入選，非心房纖顫組為未患過(guò)心房纖顫的缺血性心肌病患者。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度上具有可比性。

2．研究方法:所有患者入院后即刻抽取肘靜脈血4ml，用離心機(jī)分離出血漿，取1ml血漿用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測(cè)定血漿NT-proBNP含量(正常參考值＜300pg/ml)，檢測(cè)儀器為羅氏公司Elecsys2010全自動(dòng)測(cè)定儀，試劑盒由美國(guó)羅氏公司生產(chǎn)。入院24h內(nèi)由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲專(zhuān)科醫(yī)生利用飛利浦公司IE33彩色多普勒超聲診斷儀，按面積長(zhǎng)軸法測(cè)量患者左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室內(nèi)徑(LVD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，每人測(cè)量2次，取平均值。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用Pearson雙變量相關(guān)分析法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組血漿 NT-proBNP水平及 LAD、LVD、LVEF值比較:缺血性心肌病合并心房纖顫組血漿NT-proBNP水平、LAD和LVD高于缺血性心肌病非心房纖顫組患者，而LVEF值低于非心房纖顫組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表1)。

表1 兩組血漿NT-proBNP水平及LAD、LVD、LVEF值比較

2．心房纖顫組患者血漿NT-proBNP水平及與患者年齡等因素的關(guān)系:采用Pearson雙變量相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)缺血性心肌病合并心房纖顫組患者血漿NT-proBNP 水平與患者年齡(r=0．768，P ＜0．01)、心房纖顫持續(xù)時(shí)間(r=0．789，P ＜0．01)、左房?jī)?nèi)徑(r=0．757，P ＜0．01)、左心室內(nèi)徑(r=0．819，P ＜0．01)呈正相關(guān)，而與左心室射血分?jǐn)?shù)(r=-0．82l，P＜0．01)呈負(fù)相關(guān)。

討 論

缺血性心肌病(ICM)，亦稱(chēng)心力衰竭型冠心病，患者可無(wú)心絞痛及心肌梗死等臨床表現(xiàn)，而以慢性心力衰竭為主要臨床特征。由于心肌缺血、壞死、纖維化，最終形成心力衰竭，并導(dǎo)致各種心律失常，尤以心房纖顫多見(jiàn)，而心律失常又可誘發(fā)或加重心力衰竭。

近年來(lái)，我國(guó)心房纖顫發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，其中老年缺血性心肌病占很大比例［9］。調(diào)查顯示，50～59歲人群心房纖顫發(fā)生率為0．5%，60～69歲為1．8%，70 ～79 歲為4．8%，80 ～89 歲為 8．8%［10］。研究表明［11］，在心功能正常的患者患有心房纖顫時(shí)，血漿腦鈉肽水平升高，心房纖顫恢復(fù)為竇性節(jié)律后，血漿腦鈉肽水平降低，表明腦鈉肽與心房纖顫發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。另有研究結(jié)果顯示［12］，老年急性左心衰竭患者并心房纖顫時(shí)，血漿腦鈉肽水平明顯高于老年急性左心衰竭患者竇性心律組，與本研究結(jié)論相近，提示NT-proBNP不但與心功能有關(guān)，也與有無(wú)心房纖顫密切相關(guān)，其機(jī)制可能是由于心房纖顫時(shí)心房組織嚴(yán)重肥厚、纖維化，心房擴(kuò)大，容量負(fù)荷過(guò)重，引起心房組織釋放BNP也增加，也可能是由于心房纖顫時(shí)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，引起心室組織釋放BNP增多［13，14］。

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，患者年齡、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)和左心室內(nèi)徑(LVD)是慢性心力衰竭合并心房纖顫患者血清BNP升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，慢性心房纖顫患者BNP升高與LAD相關(guān)，BNP與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)呈顯著負(fù)相關(guān)。本研究也得到相似的結(jié)論。筆者認(rèn)為，隨著患者年齡增大，心臟舒張與收縮功能均下降，心室功能不良，促進(jìn)了腦鈉肽釋放。另外，本研究也表明，缺血性心肌病合并心房纖顫患者血漿NT-proBNP水平與左心房?jī)?nèi)徑和左心室內(nèi)徑呈正相關(guān)，而與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，提示缺血性心肌病合并心房纖顫時(shí)，左心房和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和重構(gòu)促進(jìn)了NT-proBNP的分泌。本研究還發(fā)現(xiàn)，缺血性心肌病合并心房纖顫患者血漿NT-proBNP水平與心房纖顫患病時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，提示長(zhǎng)期的持續(xù)心房纖顫可能更易于導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致血漿NT-proBNP水平升高。

1 Huang BS，Ahmad M，Tan J，，et al．Sympathetic hyperactivity and cardiac dysfunction post-Ml:different impact of specific CNS versus general AT1 receptor blockade［J］．J Mol Cell Cardiol，2007，43:479-486

2 Panagopoulou V，Deftereos S，Kossyvakis C，et al．NTproBNP:an important biomarker in cardiac diseases［J］．Curr Top Med Chem，2013，13(2):82-94

3 孫鴻．血漿腦鈉肽前體N末端片段對(duì)心衰和呼吸困難的診斷價(jià)值［J］．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17(5):832-834

4 張婉，鄢盛愷，婁晉寧．B型利鈉肽/氨基末端B型利鈉肽前體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及在心力衰竭的臨床應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42(4):15-30

5 羅志雄，鐘偉．心力衰竭超聲指數(shù)在慢性心房顫動(dòng)心功能評(píng)價(jià)中的作用［J］．醫(yī)學(xué)新知雜志，2011，21(6):431-433

6 李霞，陳欣，薛金紅．心房顫動(dòng)合并慢性心力衰竭患者血漿利鈉肽水平變化的研究［J］．天津醫(yī)藥，2011，39(5):465-466

7 崔惠康，張葉．血漿N末端腦鈉肽前體水平與充血性心力衰竭患者房顫發(fā)生及左室重構(gòu)的關(guān)系研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(1):41-44

8 王鳴和，王駿．缺血性心肌病的研究近況［J］．國(guó)際心血管雜志，2007，34(1):1-4

9 黃從新，張澎，馬長(zhǎng)生，等．心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2010［J］．中華心律失常學(xué)雜志，2010，3(14):328-369

10 胡大一．老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2000，14(4):183

11 馬林，劉曉潔，李楠，等．房顫轉(zhuǎn)復(fù)患者血漿腦鈉肽水平的變化［J］．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)．2012，34(4):363-367

12 沈劍耀，任品芳，王翔．房顫復(fù)律前后血 BNP水平變化及復(fù)發(fā)的相關(guān)因素［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2013，35(4):280-282

13 耿寧，劉興利，孫兆清，等．孤立型心房纖顫患者的血漿腦鈉肽水平研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(14):1591-1592

14 潘文志，鞏雪，周京敏，等．心房顫動(dòng)對(duì)不同心功能分級(jí)的患者血漿腦鈉肽水平的影響［J］．中華心律失常學(xué)雜志，2009，13(3):213-216