胡秋秋，孔蓮娥，魏愛榮

（孝感市康復(fù)醫(yī)院 a.回訪科；b.門診部；c.護(hù)理部，湖北 孝感 432000）

精神障礙是一類嚴(yán)重危害人們身心健康的疾病，以具有感知、思維、情感、意志與行為異常及精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要特征。目前，在我國精神障礙患者的治療中，仍以口服抗精神藥物為主[1]，且需長期持續(xù)服用以維持和鞏固治療。但在實際治療過程中，很多患者由于各種原因沒能堅持服藥而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。筆者通過對本院門診就診的310例復(fù)發(fā)精神障礙患者服藥情況與停服藥原因進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為提出有針對性的干預(yù)對策提供參考依據(jù)，報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以2010年12月—2012年12月因病情復(fù)發(fā)而在本院門診就診的310例精神障礙患者/代理者為調(diào)查對象（精神障礙患者大部分無自知力，調(diào)查時以其代理人為主）。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與患者常居一起，了解患者情況（其患者為病情穩(wěn)定后又復(fù)發(fā)者）；（2）年齡70歲以下，小學(xué)及以上文化程度；（3）無聽力及認(rèn)知行為障礙，意識清楚，能進(jìn)行語言溝通；（4）愿意配合完成本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷在咨詢精神障礙防治專家的基礎(chǔ)上設(shè)計而成，共2個部分：（1）患者一般情況，包括性別、年齡、診斷、病程；（2）用藥與停藥情況，包括所用藥物名稱（出院時帶藥）、藥物來源 （?？漆t(yī)生開具、自行購買或其他途徑獲得）、服藥時間、用藥依從情況（按醫(yī)囑規(guī)范合理用藥、不規(guī)范用藥、停藥）、至病情復(fù)發(fā)時停藥時間、停藥原因（有停藥現(xiàn)象者填寫后2項）等項目。其中，藥物來源、用藥依從情況為單項選擇題，而所用藥物名稱、服藥時間、停藥時間、停藥原因等項目為開放性問題，調(diào)查對象根據(jù)各自情況如實填寫。測得問卷內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為 0.855，Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.857。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員負(fù)責(zé)調(diào)查工作。調(diào)查時，調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，講清調(diào)查的目的、內(nèi)容、答卷方法，并取得調(diào)查對象的知情同意。要求調(diào)查對象不記名獨立填寫，填寫完畢當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷310份，有效回收率為96.9%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本組調(diào)查患者310例，其中男171 例，女 139 例；年齡 16～73（37.1±10.5）歲；診斷：精神分裂癥189列，情感障礙93例，強(qiáng)迫癥16列，焦慮癥8例，人格障礙4例，均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版[2]（Chinese Classification and Diagnostic Criteria for Mental Disorders 3rd Edition,CCMD-3）各類精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);病程 0.7～8.1（3.1±0.7）年。

2.2 用藥情況 310例調(diào)查者中，均為聯(lián)合用藥，基本包括抗精神病藥、抗抑郁藥（阿米替林、氯丙咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、咪氮平等）、抗焦慮藥（苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等）、心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平等）等幾大類。其中，抗精神病藥分典型抗精神病藥（氯丙嗪、舒必利、奮乃靜、五氟利多、三氟拉嗪、氟哌啶醇）及非典型抗精神病藥（利培酮、氯氮平、奧氮平、奎硫平、阿立哌唑、齊拉丙酮）2大類，使用典型抗精神病藥者181例，占58.4%，非典型抗精神病藥者153例，占49.4%；大部分患者使用國產(chǎn)藥，占76.8%；服藥時間為0.4～5.3（0.9±0.6）年，大部分不足 1 年，占 63.2%（196/310）；不規(guī)范服藥與停藥者占82.6%,至病情復(fù)發(fā)時停藥時間為 1.5～13.0（4.2±0.8）個月，用藥相關(guān)情況見表 1。

表1 門診復(fù)發(fā)精神障礙患者用藥情況（n=310）

2.3 停藥原因 256例停藥或不規(guī)范服藥者中，其原因居首位的是藥物不良反應(yīng)難以耐受，占67.6%，其次是患者與家屬認(rèn)為病好了，不需要繼續(xù)服藥，占63.7%，其他原因見表2。

表2 門診復(fù)發(fā)精神障礙患者停藥原因（n=256）

3 討論

3.1 門診復(fù)發(fā)精神障礙患者用藥現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，門診復(fù)發(fā)精神障礙患者所服藥物中，氯丙嗪、舒必利、奮乃靜等典型抗精神病藥由于價格因素，使用者占大多數(shù)（58.4%），絕大部分患者（76.8%）仍以使用國產(chǎn)藥為主，這可能與國產(chǎn)藥較進(jìn)口藥價格較便宜有關(guān)，但進(jìn)口藥其藥效、不良反應(yīng)均優(yōu)于國產(chǎn)藥，也逐漸成為有經(jīng)濟(jì)實力患者的首選（占23.2%）。從患者所服藥物來源來看，由精神科?？漆t(yī)生開具的處方藥占57.4%，自行購買與通過其他途徑獲得的占42.6%，自行購藥因缺乏專科醫(yī)生指導(dǎo)，隨意換藥、增減藥物或亂用給病情復(fù)發(fā)帶來了嚴(yán)重的隱患。一般來說，首次住院病愈出院的患者需維持用藥2～3年，反復(fù)發(fā)作，療程不佳的患者維持用藥時間需更長，少數(shù)患者需終生服藥[1]。 本組患者病程 0.7～8.1（3.1±0.7）年，而服藥時間僅為 0.4～5.3（0.9±0.6）年，大部分患者（占63.2%）服藥時間不足1年，服藥2年以上者不足15.0%，維持用藥時間不夠，可以說是導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)的一個重要因素。研究表明[1，3]，抗精神病藥物的合理使用是精神疾病治療的關(guān)鍵，患者服藥依從性與療效直接關(guān)聯(lián)，其復(fù)發(fā)與停藥有密切的關(guān)系。本調(diào)查結(jié)果也證實了這一點。本組310例調(diào)查對象中，因停藥或不規(guī)范用藥而致病情復(fù)發(fā)者高達(dá)82.6%，與王玉等[1]的報道結(jié)果基本一致，說明門診精神疾病患者服藥依從性依然很差，這無疑嚴(yán)重影響了精神疾病患者的身體健康與生活質(zhì)量。如何提高精神疾病患者用藥依從性仍是護(hù)理人員要思考的主要問題之一。

3.2 門診復(fù)發(fā)精神障礙患者停藥原因分析 從表2可看出，導(dǎo)致門診復(fù)發(fā)精神障礙患者停藥的諸多原因中居首位的是藥物不良反應(yīng)難以耐受，占67.6%，與國內(nèi)相關(guān)報道[4]大體一致。抗精神病藥物在服用過程中均有不同程度的不良反應(yīng)，可出現(xiàn)流涎、吞咽困難、肌張力增強(qiáng)、震顫、靜坐不能、食欲不振、便秘、頭昏、嗜睡、體質(zhì)量增加、性欲減退等[5]。特別是典型抗精神病藥物不良反應(yīng)大，還有部分患者濫用廣告藥、抗生素或由于合并基礎(chǔ)疾病而聯(lián)合應(yīng)用多種藥物（如降壓藥、降糖藥等），增加了藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重的不良反應(yīng)致使患者對服藥產(chǎn)生恐懼心理，而出現(xiàn)減量、假服或停服。提示在精神疾病患者的藥物治療中，要充分考慮藥物不良反應(yīng)及患者的耐受情況，宜選用療效確切，不良反應(yīng)相對小的藥物，同時做好解釋說明工作。居第2位的是患者（包括家屬）認(rèn)為經(jīng)過住院治療自己的病已經(jīng)好了，不需要繼續(xù)服藥（63.7%），其次是患者擔(dān)心長期服藥會中毒，智力減退（62.5%）、怕發(fā)胖（49.2%）、擔(dān)心形成藥物依賴（60.5%），認(rèn)為服用抗精神病藥羞恥（41.8%）而停藥。究其原因，是由于患者及其家屬對精神障礙的嚴(yán)重性及維持用藥的重要性認(rèn)識不足，說明門診精神障礙患者及家屬對疾病相關(guān)知識與藥物治療知識缺乏，在認(rèn)知上存在誤區(qū)，這可能與健康教育普及深入不夠，質(zhì)量不高有關(guān)，加之目前人力不足，精神疾病教育專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺乏，只能承擔(dān)病房住院患者的教育工作，而對門診教育工作則無暇顧及，使門診精神障礙患者及家屬接受系統(tǒng)健康教育的機(jī)會相對較少。提示加大對門診精神障礙患者及其家屬的健康教育力度，提高其對病情嚴(yán)重性與治療重要性的認(rèn)識，是今后護(hù)理人員所面臨的重要任務(wù)。因缺乏家庭照顧者或照顧者監(jiān)管不到位而停藥或不規(guī)范服藥的占58.2%。精神障礙患者不同于其他患者，部分患者即使在精神癥狀控制后，其自知力的恢復(fù)仍需很長一段時間，有的甚至終生無自知力，無就醫(yī)用藥意愿，有的雖表現(xiàn)為安靜合作，但實際上患者自理能力、記憶力較差，反應(yīng)遲鈍，其家庭維持用藥都需要家屬的幫忙與監(jiān)管，如果無人監(jiān)管或監(jiān)管不到位，必然會影響患者用藥，從而導(dǎo)致漏服、多服、假服、誤服、停服等現(xiàn)象的發(fā)生。因此，充分發(fā)揮患者家屬的監(jiān)管作用，是保證患者合理規(guī)范用藥必不可少的重要手段。還有部分患者不承認(rèn)自己有病，或由于病態(tài)思維，存在幻覺、妄想等癥狀,害怕醫(yī)生給自己吃毒藥而拒絕吃藥,分別占55.1%、41.0%。另有36.7%的患者則是由于經(jīng)濟(jì)原因而停藥。目前，藥品價格日益高升，大量進(jìn)口藥、新藥投放市場，對服用價格較高藥品的患者，由于家庭經(jīng)濟(jì)條件有限難以承受而中斷治療。提示在用藥選擇上，不僅要考慮到療效與不良反應(yīng)，還要考慮到患者家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，從中做出適中的選擇。

本調(diào)查結(jié)果還顯示，部分患者及家屬是由于對治療康復(fù)持消極態(tài)度，認(rèn)為用藥病情也治不好而放棄治療，占27.7%。精神障礙是一種慢性、遷延性疾病，其病程長，易復(fù)發(fā)，有的甚至終身不愈，給患者增添了精神上的痛苦，也加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而產(chǎn)生悲觀失望消極抑郁情緒，對治療失去信心，甚至產(chǎn)生自殺念頭，家屬也因不堪重負(fù)而放棄患者。提示在精神障礙患者家庭維持用藥護(hù)理中，還要注重改變患者及家屬對疾病的態(tài)度，加大家庭社會支持力度，營造關(guān)愛患者的家庭氛圍，以成功康復(fù)的病例鼓勵患者，讓患者及家屬重拾信心。藥品種類多，劑量不同，導(dǎo)致患者服用混亂也是原因之一（27.0%），有的抗精神病藥因生產(chǎn)廠家不同具有不同的商品名，如氟西汀膠囊又稱百憂解亦稱憂克，還有的藥有多種劑量，如氯丙嗪有25 mg與50 mg等，一種藥品多種名稱與劑量，增加了用藥難度（特別是自行買藥者），患者及家屬對此分辨不清而致濫服(增加了不良反應(yīng))、停服。高達(dá)22.3%的患者/家屬迷信所謂偏方、秘方而停用正規(guī)?？漆t(yī)生開具的處方藥；也有12.9%的患者則是由于配藥、買藥不方便而停藥，盡管這類人群所占比例不是很高，也要引起重視。

總之，門診復(fù)發(fā)精神障礙患者停藥原因是多方面的，主要包括藥物不良反應(yīng)、對疾病認(rèn)識不足、存在羞恥感等錯誤認(rèn)知，缺乏藥物治療相關(guān)知識、缺乏家庭照顧者或照顧者監(jiān)管不到位、缺乏自知力、家庭經(jīng)濟(jì)困難、消極情緒，聽信偏方、秘方、廣告藥等，有的多種原因并存。研究表明[6-7]，有針對性地開展健康教育能幫助患者主動配合治療，提高其服藥依從性，而通過對患者及其家屬實施同步健康教育，比僅對患者進(jìn)行健康教育更有利于促進(jìn)康復(fù)。因此，應(yīng)加大健康教育力度，強(qiáng)化精神障礙患者及其家屬健康教育普及深入工作，增加教育覆蓋面，將精神疾病教育從病房擴(kuò)大到門診，從醫(yī)院延伸到家庭，從患者延伸到家屬，主動與患者或家屬建立信息互動，及時提供指導(dǎo)和幫助。引導(dǎo)患者及其家屬認(rèn)識疾病，強(qiáng)調(diào)藥物維持治療的重要意義，從而提高患者長期治療的依從性[8]。消除患者及其家屬的錯誤認(rèn)知與消極情緒，幫助其克服自卑心理，增強(qiáng)藥物治療的信心，以健康的心態(tài)去面對現(xiàn)實與適應(yīng)社會。普及科學(xué)知識，揭穿迷信及江湖醫(yī)生的謊言，對于確因家庭困難無錢買藥的患者，積極與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或政府聯(lián)系，爭取利用社會力量，幫助患者渡過難關(guān)。同時，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)安全用藥知識的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，綜合考慮患者病情、藥物耐受性、作用與不良反應(yīng)、家庭經(jīng)濟(jì)等各種因素，合理選擇藥物種類和劑量，盡量避免醫(yī)源性原因造成患者停藥；爭取家庭和社會的支持，為患者創(chuàng)造出一個溫馨寬容的生活環(huán)境，與患者家屬共同探討有利于患者康復(fù)的家庭護(hù)理方法，引導(dǎo)與鼓勵家屬更好的履行家庭功能與義務(wù)，建立門診精神病患者聯(lián)系卡，定期社區(qū)義診，指導(dǎo)家屬督促患者遵醫(yī)用藥、定期復(fù)診，共同做好患者的用藥護(hù)理，以減少疾病的復(fù)發(fā)。

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