徐 靜 吳霞珺

維持性血液透析作為終末期腎疾病(ESRD)的主要治療手段已經(jīng)越來越廣泛地被應(yīng)用于臨床，在減少尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生及延緩病情的發(fā)展上起到了至關(guān)重要的作用［1］。血液透析包含了嚴(yán)格的治療、用藥、液體和飲食控制，因而患者生存率除基礎(chǔ)疾病外，也與其依從性息息相關(guān)。因而，尋找行之有效的干預(yù)措施提高維持性血液透析患者的依從性，從而改善透析患者生活質(zhì)量，已成為透析治療護(hù)理中不可或缺的部分。本研究旨在通過針對(duì)維持性血液透析患者的綜合性健康促進(jìn)項(xiàng)目，全面改善透析患者在治療遵從、液體控制及飲食控制上的短期及長(zhǎng)期依從性，進(jìn)而提高患者血液透析充分性及長(zhǎng)期生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1～11月維持性血液透析門診患者200例，其中男104例，女96例。年齡(51.9±12.5)歲。隨機(jī)等分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，至干預(yù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組有5位患者退出，其中2例住院，1例死亡，1例轉(zhuǎn)院。試驗(yàn)組有7位患者退出，其中3例住院，3例腎移植，1例轉(zhuǎn)院。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;透析時(shí)間≥3個(gè)月，每周規(guī)律透析3次;病情相對(duì)穩(wěn)定，愿意參加本研究并填寫知情同意書的門診患者。排除標(biāo)準(zhǔn):住院的血液透析患者;患有惡性腫瘤或伴有急性病、傳染病、嚴(yán)重心理或認(rèn)知紊亂、自理能力缺乏的患者。兩組患者在性別、年齡等方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案 試驗(yàn)組及對(duì)照組具體干預(yù)方法如下:試驗(yàn)組采用綜合性健康教育項(xiàng)目:(1)健康促進(jìn)宣傳視頻，該視頻內(nèi)容包括血液透析患者的水分控制重要性及小技巧、合理膳食指導(dǎo)(主要包括蛋白質(zhì)、磷、鉀的正確攝入)、烹飪小技巧小貼士等多方面內(nèi)容，通過生動(dòng)形象的圖片和視聽效果，并進(jìn)行階段性更新(擬每1～2年更新1次)，于每次治療前候診時(shí)及治療開始30min后滾動(dòng)播放。(2)利用多媒體平臺(tái)(血透網(wǎng)站、手機(jī)飛信、微信等)，即時(shí)發(fā)布、及時(shí)更新及解答健康相關(guān)知識(shí)。(3)健康講座，每月1～2次，每次1～1.5 h，持續(xù)3個(gè)月。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方式，即由床位分管護(hù)士每月按需給患者做相關(guān)健康宣教，一般為傳統(tǒng)口頭教育。

1.2.2 資料收集 包括患者的一般人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、婚姻狀況、宗教信仰等)以及疾病特征資料(殘余尿量、干體重、透析持續(xù)時(shí)間等);試驗(yàn)室資料包括錯(cuò)過治療次數(shù)、縮短治療時(shí)間、Kt/V數(shù)值、透析間期體重增加(IDWG)、血清磷含量及血清白蛋白。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究中的“不依從”均參照 KDOQI指南［2］中的相關(guān)規(guī)定。即治療不遵從包括錯(cuò)過治療次數(shù)少于每周醫(yī)囑的透析次數(shù)，縮短治療時(shí)間為單次透析時(shí)間少于醫(yī)囑時(shí)間10min以上，透析充分性指標(biāo)的患者例數(shù);液體不依從指透析間期體重增長(zhǎng)(IDWG)＞1.0 kg/d;飲食不依從包括血清磷含量＜3.5 mg/dL或＞5.5 mg/dL以及血清白蛋白＜4.0 g/dL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)或檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)不依從例數(shù)比較(例)

3 討論

3.1 維持性血液透析患者依從性的重要性 世界衛(wèi)生組織將患者依從性定義為患者按醫(yī)師規(guī)定進(jìn)行治療，與醫(yī)師醫(yī)囑一致的行為(服藥、飲食、生活方式的改變等)［3］。世界范圍內(nèi)，透析患者的不依從率多在8.5%～22.1%，最高甚至可達(dá)86%［4］。非依從的透析治療有可能導(dǎo)致各種不良后果的發(fā)生，例如骨質(zhì)疏松、肺水腫以及代謝紊亂等，從而引起心血管的損傷，并增加患者住院率和死亡率［5］。因而，維持性血液透析患者的依從性與其透析效果及生活質(zhì)量乃至生存率息息相關(guān)。

3.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者依從性的影響 國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者［6－10］進(jìn)行了不同的護(hù)理干預(yù)對(duì)血透患者依從性影響的研究，研究表明恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能夠不同程度提高血液透析患者在治療、飲食、液體等方面的依從性，提升患者自我管理的能力以及改善心理適應(yīng)的狀況。結(jié)果顯示，將播放健康促進(jìn)視頻與多媒體平臺(tái)溝通及開展健康講座等方式相結(jié)合，有效提高了各個(gè)人群透析患者的治療、飲食及液體依從性，因?yàn)?(1)宣傳視頻通過生動(dòng)形象的視聽效果，較傳統(tǒng)蒼白無味的口頭宣教更能提高患者依從性，且有效改善了中老年患者因記憶力不佳，接受信息能力有限所致的依從性不佳。本項(xiàng)目中視頻資料擬采用階段性更新(每1～2年更新1次)的方法，確保健康促進(jìn)的內(nèi)容更加與時(shí)俱進(jìn)。(2)在信息技術(shù)發(fā)展的今天，網(wǎng)站及手機(jī)的快速與便捷被越來越多的年輕人所青睞，針對(duì)本中心中青年患者群體較為龐大的現(xiàn)狀，項(xiàng)目中采用的多媒體平臺(tái)的應(yīng)用(網(wǎng)站+智能手機(jī)飛信、微信等)則通過即時(shí)信息發(fā)布、及時(shí)更新及解答健康相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)健康促進(jìn)行為的關(guān)注及參與度，從而提高其依從性。啟用手機(jī)微信后，約76%的中青年患者積極參與微信互動(dòng)，更有16%的老年患者也逐步參與進(jìn)來。(3)我中心每月1～2次的健康講座結(jié)合視頻內(nèi)容和當(dāng)前關(guān)注的熱點(diǎn)健康問題，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與學(xué)習(xí)。結(jié)果表明，不斷更新及貼近生活的宣傳視頻獲得了廣大透析患者的好評(píng)，尤其是關(guān)于液體控制的小技巧及合理飲食的小貼士(主要為蛋白質(zhì)、磷、鉀的正確攝入)受到了極大的歡迎。表1結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較除kg/V＜1.2和血清磷含量指標(biāo)外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果也表明，傳統(tǒng)口頭教育中，醫(yī)護(hù)人員常常更加注重知識(shí)的灌輸，告訴患者“應(yīng)該”和“不應(yīng)該”，而忽略了實(shí)際生活的需要，因而難以被患者所接受。加之繁重的臨床工作及護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的缺乏，往往使得傳統(tǒng)的口頭宣教流于形式，收效甚微。綜合性健康教育手段的應(yīng)用不僅大大提高了各類透析人群的依從性，還一定程度上減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，受到了廣泛好評(píng)。

4 小結(jié)

綜合性健康促進(jìn)項(xiàng)目將宣傳視頻(視聽結(jié)合)與多媒體平臺(tái)(快速便捷的信息傳遞)及健康講座等多種形式相結(jié)合，有效提高了各類透析人群的治療、飲食及液體依從性，值得臨床改進(jìn)推廣。

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