張 潔 丁艷瓊 馮錦茶

液體出入量、排出量的計(jì)算和記錄是基礎(chǔ)護(hù)理中一項(xiàng)十分重要的工作，具有很強(qiáng)的科學(xué)性。詳細(xì)而準(zhǔn)確的記錄對(duì)了解病情、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療具有很重要的意義。但由于出入量所包含項(xiàng)目的多樣性，加上心臟外科病房不具備ICU的監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)容量管理，容易導(dǎo)致臨床護(hù)理中易發(fā)生容量過多或過少，而引起患者容量平衡的大幅波動(dòng)和循環(huán)障礙［1］。為提高護(hù)士在臨床工作中對(duì)出入量記錄的準(zhǔn)確性，我科于2013年3～9月開展品管圈(QCC)活動(dòng)，對(duì)護(hù)士出入量統(tǒng)計(jì)現(xiàn)狀進(jìn)行整改，收到滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2013年3月成立QCC小組，小組成員10名，均為女性。年齡23～38歲。職稱:主管護(hù)師4名，護(hù)師3名，護(hù)士3名。文化程度:本科6名，大專4名。小組設(shè)護(hù)士長為圈長?；颊呷脒x條件:遵醫(yī)囑需記錄24 h出入量的圍術(shù)期心臟直視手術(shù)患者，無精神疾病史，能準(zhǔn)確與人溝通。成立后對(duì)QCC成員進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有成員掌握QCC活動(dòng)的原則、方法及所需資料等，圈名為平衡圈，寓意出入量平衡，小組遵循PDCA原則開展活動(dòng)。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 選題 采取頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可實(shí)行的主題，通過重要性、迫切性、可行性、圈能力等的評(píng)分比較、討論分析，在“如何降低住院患者陪床率”“如何提高病區(qū)門禁系統(tǒng)的使用效率”“如何提高患者出入量記錄的準(zhǔn)確性”“如何降低患者的臨時(shí)出院率”“如何提高患者空腹檢查的及時(shí)性”等主題中篩選出“如何提高心臟直視手術(shù)患者圍術(shù)期出入量記錄的準(zhǔn)確性”的活動(dòng)主題。因?yàn)橐后w量過多或過少對(duì)患者均可造成不良后果，尤其在心臟直視手術(shù)患者的圍手術(shù)期治療中，出入液量是醫(yī)師評(píng)估病情及給予處理病情的重要依據(jù)，心臟直視手術(shù)患者出入量的準(zhǔn)確記錄意義重大。

1.2.2 活動(dòng)步驟

1.2.2.1 現(xiàn)況調(diào)查 2013年3月1～30日遵醫(yī)囑需記錄24 h出入量的圍術(shù)期患者人數(shù)累計(jì)808例，其中每天對(duì)每位患者護(hù)士均記錄 5次，時(shí)間分別為:8∶00，11∶30，16∶00，20∶00，6∶00，護(hù)士記錄頻次累計(jì)4040例次，記錄不準(zhǔn)確頻次為1736例次，不準(zhǔn)確率為42.97%。2013年9月1～30日實(shí)施品管圈活動(dòng)后820例患者中，每位患者也均記錄5次，時(shí)間與前一致，護(hù)士記錄頻次累計(jì)4100例次，記錄不準(zhǔn)確頻次為763例次，不準(zhǔn)確率為18.62%。

1.2.2.2 要因分析 用柏拉圖排列出主次項(xiàng)目，結(jié)果顯示主要原因?yàn)槿肓抗浪悴粶?zhǔn)、尿量未測量。根據(jù)帕累托80/20法則［1］:即在任何特定群體中，重要的因子通常只占少數(shù)，而不重要的因子則占多數(shù)。因此，只要能控制具有重要性的少數(shù)因子即能控制全局;20%的業(yè)務(wù)骨干能創(chuàng)造80%的企業(yè)價(jià)值，20%的缺陷則會(huì)造成80%的質(zhì)量問題［2］，可將此兩大情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.2.3 目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)［3］，在選題過程中對(duì)圈能力的評(píng)分為3.8分，圈能力76%(總分為5分，100%)，故本次活動(dòng)的目標(biāo)為出入量統(tǒng)計(jì)的不準(zhǔn)確率降低到10.32%能更準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床工作，42.97%－(42.97% ×76%)=10.32%。

1.2.2.4 解析 通過魚骨圖從護(hù)士、患者、環(huán)節(jié)、環(huán)境4個(gè)方面分析導(dǎo)致患者出入量記錄不準(zhǔn)確的多種因素，并進(jìn)行要因論證，最終確定以下3個(gè)主要因素，見圖1。

圖1 患者出入量記錄不準(zhǔn)確要因圖

(1)患者不重視，不測量。①不知道測量方法。②記不住，遺忘。③嫌測量麻煩。④更換陪護(hù)，沒有交接班。⑤個(gè)人文化差異，不識(shí)字。⑥疾病因素，無法測量。⑦個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，不愿意用公共測量工具。(2)護(hù)士估算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。①出入量記錄流程不完善。②記錄方法不統(tǒng)一。③上級(jí)監(jiān)督力度不夠。(3)測量工具的問題。①光線不足致測量時(shí)看不清。②量杯不潔。③量杯消毒不在位。④測量工具不準(zhǔn)確。

1.2.2.5 對(duì)策制定和實(shí)施 針對(duì)以上造成出入量統(tǒng)計(jì)誤差比較大的原因，小組成員經(jīng)過認(rèn)真的分析討論，制定了幾條措施，并積極組織實(shí)施:(1)加強(qiáng)健康教育，告知患者記錄出入量的重要性，建立出入量記錄健康教育標(biāo)準(zhǔn)流程。每位需記錄出入量的患者床頭均放置一張科室自行設(shè)計(jì)的出入量記錄單，包括進(jìn)食、水的時(shí)間點(diǎn)和項(xiàng)目。首先由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解記錄的方法，讓患者自行記錄于事先準(zhǔn)備的本子上(可利用門診就診本，每位患者床頭均固定放置1支筆)，護(hù)士每天對(duì)每位患者護(hù)士均記錄5次于床頭的出入量單上并標(biāo)注時(shí)間點(diǎn)，有輸液的量及時(shí)記錄;患者每記錄完1次都在自己的本上做個(gè)記號(hào)，以防重記，每次產(chǎn)生的出入量均及時(shí)記錄，以防漏記。此表簡明扼要，能夠明確術(shù)后需記錄的內(nèi)容，對(duì)新畢業(yè)的護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士也能起到指導(dǎo)作用［4］。另外，對(duì)不識(shí)字或因身體原因無法自行記錄的患者盡量留陪護(hù)人員或請(qǐng)護(hù)士代勞，更換陪護(hù)人員時(shí)要交接清楚;此外，對(duì)有特殊需求的患者，護(hù)士站可提供一次性馬桶墊和小便器，患者可自愿購買。(2)對(duì)護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，準(zhǔn)確記錄食物的含水量。制作標(biāo)準(zhǔn)的食物含水量表，每張病床床頭貼1份;另外，護(hù)士站準(zhǔn)備1個(gè)小秤，稱量食物或滲出物的重量;對(duì)有些患者愛出汗或因天氣原因?qū)е氯梭w代謝旺盛，護(hù)士在記錄時(shí)也考慮在內(nèi);加強(qiáng)質(zhì)控，首先由圈員層層監(jiān)督，下一班護(hù)士檢查上一班記錄是否準(zhǔn)確，其后由圈長對(duì)全天工作進(jìn)行檢查和點(diǎn)評(píng)，每周進(jìn)行一次總結(jié)。要求每位護(hù)士應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟悉各種食物的含水量，熟悉患者的病情、手術(shù)名稱，對(duì)有多根管道的患者應(yīng)分別在各管道上標(biāo)以名稱以準(zhǔn)確的記錄出入量，為臨床治療提供可靠的依據(jù)［5］。(3)統(tǒng)一測量工具，為準(zhǔn)確測量提供各方面的條件。工作人員對(duì)有損壞的燈具及時(shí)更換，指導(dǎo)患者在記錄出入量時(shí)一定在充足的光線下，對(duì)眼花的老年人可提供老花鏡;食物統(tǒng)一放到營養(yǎng)室標(biāo)準(zhǔn)餐盒中測量，每位患者均發(fā)放帶有刻度的小藥杯來測量飲水量;衛(wèi)生間為每個(gè)病床配備統(tǒng)一刻度的大量杯用來測量尿量，每日統(tǒng)一清洗消毒完畢后及時(shí)放回原位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 開展品管圈活動(dòng)前后兩組患者出入量統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確發(fā)生率比較 例次(%)

3 討論

心臟直視手術(shù)圍術(shù)期患者記錄出入量十分重要，而大多數(shù)患者重視不夠，為臨床治療護(hù)理埋下了很多隱患。液體出入量的記錄是指將患者24 h內(nèi)的攝入量與排泄量詳細(xì)地記錄在護(hù)理記錄單上，為臨床了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案提供了重要依據(jù)［4］。然而在臨床工作中，患者會(huì)因多種原因無法準(zhǔn)確記錄甚至不記錄:有的患者覺得天氣炎熱、干燥、口干的很厲害;有的生病以前“愛喝水”習(xí)慣一時(shí)難以改變，沒有節(jié)制地飲水，并且沒有及時(shí)記錄，造成本來就有病變的心臟負(fù)擔(dān)更大，甚至造成心力衰竭;更有的患者覺得自己生了病，要靠藥物或手術(shù)才會(huì)有效果，頻繁記錄出入量既繁瑣又浪費(fèi)精力，有這時(shí)間還不如多休息［5］。

開展品管圈活動(dòng)可以有效地降低護(hù)士統(tǒng)計(jì)出入量的誤差，更加科學(xué)有效地指導(dǎo)臨床工作。由于此活動(dòng)的開展，大大提高了護(hù)士記錄的準(zhǔn)確性，對(duì)于術(shù)前的患者，尤其是已經(jīng)有心功能不全患者，可以通過準(zhǔn)確的出入量記錄來調(diào)整心臟功能，從而盡快實(shí)施手術(shù)，也減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);對(duì)于術(shù)后的患者，手術(shù)造成心臟短時(shí)間的水腫，并且心臟直視手術(shù)大多要在體外循環(huán)下進(jìn)行，對(duì)心臟及各個(gè)器官都是種打擊，準(zhǔn)確的出入量記錄，及時(shí)調(diào)整用藥，可以將患者的危險(xiǎn)降到最低。

另外，對(duì)于老年人及非體外循環(huán)手術(shù)的患者，入量的限制可以相對(duì)放寬。品管圈活動(dòng)培養(yǎng)了大家學(xué)會(huì)用科學(xué)的方法解決問題的思路，在很大程度上增強(qiáng)了科室的凝聚力，提升了圈員解決問題的能力。經(jīng)過7個(gè)月左右的品管圈活動(dòng)，使用各種改善技術(shù)、配合專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，我們確定入量估算不準(zhǔn)、尿量不測量為估算、漏記、護(hù)士未記錄輸入液體量、未估算隱性失水、總結(jié)計(jì)算不正確及其他等7項(xiàng)為導(dǎo)致出入量估算不準(zhǔn)的主要原因。圈員們經(jīng)過反復(fù)的計(jì)劃－實(shí)施－確認(rèn)－處置，通過品管圈緊密結(jié)合、團(tuán)結(jié)合作，建立組織整體概念，提高了現(xiàn)場管理水平和團(tuán)隊(duì)士氣。圈員積極性、解決問題能力、責(zé)任心、自信心、溝通協(xié)調(diào)以及團(tuán)隊(duì)凝聚力、品質(zhì)管理手法、和諧度均得到了一定程度的提高［6］。

［1］王民英，王 瑞.改進(jìn)心臟外科術(shù)后患者液體出入量管理的效果［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(9):1021－1022.

［2］任 偉.帕累托法則在企業(yè)醫(yī)院醫(yī)療人力資源管理中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(2):47－48.

［3］汪 莉，李 意，趙 娜.外科記出入量表格的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(32):3932－3933.

［4］羅燕平.護(hù)士在記錄出入量中存在的問題及對(duì)策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011(11):98－99.

［5］張翠娟，劉喜梅，任 怡.風(fēng)濕性心臟病患者出入量準(zhǔn)確記錄的影響因素及護(hù)理對(duì)策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(10):1148－1149.

［6］劉光娣，陳軍軍，田永明.品管圈管理在提高ICU護(hù)士抬高床頭依從性中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(31):3814－3815.