張樹珍

吞咽困難是中風(fēng)常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報道，急性中風(fēng)后吞咽困難發(fā)生率達51%～78%［1］并可延長患者住院時間，預(yù)后不良，以及增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險［2］，而吸入性肺炎可使中風(fēng)30 d內(nèi)死亡率增加3倍［3］。此外，口腔致病菌也與吸入性肺炎有著明顯相關(guān)性，中風(fēng)合并吞咽困難者通過吸入含有致病菌的唾液，增加吸入性肺炎的發(fā)病風(fēng)險［4］。因而，中風(fēng)后對吞咽困難的早期發(fā)現(xiàn)及加強口腔護理對中風(fēng)患者的預(yù)后有重要意義，對急性中風(fēng)患者進行早期吞咽困難評估，并加強口腔護理從而達到預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2013年5月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的中風(fēng)患者106例，其中男56例，女50例。年齡40～85歲?；颊呔?jīng)過MRI或頭顱CT證實為腦中風(fēng)。納入標(biāo)準(zhǔn):急性中風(fēng)發(fā)作入院(中風(fēng)發(fā)作距入院治療期間≤3 d)。排除標(biāo)準(zhǔn):癌癥、肝腎功能不全者，及中風(fēng)發(fā)作后3 d未入院治療者。將患者隨機等分為對照組和觀察組各53例，觀察組患者入院后立即行吞咽困難評估、口腔護理。對照組患者給予常規(guī)口腔護理。

1.2 方法

1.2.1 評估方法 采用Gugging吞咽功能評估量表法，吞咽功能評估量表總分為20分，將吞咽困難與吸入性肺炎風(fēng)險分為4個等級，重度、中等、輕度以及無風(fēng)險，＜10分為重度吞咽困難，吸入性肺炎風(fēng)險高;10～14分為中等程度的吞咽困難，有吸入性肺炎可能;15～19分為輕微吞咽困難，吸入性肺炎風(fēng)險小;20分輕微或無吞咽困難，吸入性肺炎可能性最?。?］。

1.2.2 口腔護理方法 首先對臥床者有假牙應(yīng)先取下，能自理者應(yīng)囑其自行刷牙、漱口，護士給予協(xié)助。完全不能自理者，將病床搖至半臥位，患者平臥位頭偏向護士，用電動牙刷或是軟毛的兒童牙刷蘸生理鹽水由外至內(nèi)擦凈牙齒、牙齦、兩頰黏膜、上顎、舌及咽部，2次/d。同時用負壓吸引口腔內(nèi)分泌物，刷牙后用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜。擦試時注意每次只能使用1個棉球?？筛鶕?jù)病情或口腔涂片檢查結(jié)果選用不同的漱口液，再由2名護士操作，用50 ml生理鹽水從一側(cè)口角向口腔內(nèi)緩慢沖洗，同時在對側(cè)口角行同步負壓吸引，進行2個循環(huán)的沖洗，4～6次/d。然后應(yīng)用口泰溶液進行口腔護理，2次/d，同時應(yīng)用口泰溶液間斷低壓聲門下沖洗，每4 h 1次，5～10 ml/次。口腔有潰瘍時，可涂以1%冰硼散或西瓜霜噴劑。對于無法通過口腔進食者采用人工唾液制品，以防止口腔黏膜干燥及減少感染風(fēng)險。采用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽動作，每天于三餐前半小時進行舌咽反射強化訓(xùn)練，從而預(yù)防吸人性肺炎的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后所有患者均由?？漆t(yī)師進行評估，判斷是否存在吞咽困難。此外，根據(jù)Gugging評分結(jié)果，給予中度吞咽困難者軟食，重度吞咽困難者留置鼻胃管。在30 d后評估患者吸入性肺炎發(fā)病率、住院時間、鼻胃管飲食患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)處理與比較分析均采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0進行，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組吸入性肺炎發(fā)生率、住院時間、鼻胃管進食例數(shù)比較

3 討論

表1結(jié)果顯示，及時評估采取鼻胃管給患者進食減少了嗆咳，因而吸入性肺炎發(fā)生率較對照組減少，因為根據(jù)患者吞咽能力的差異選擇不同的進食方式，不但降低了吸入性肺炎的發(fā)生也為選擇鼻飼管進食患者盡快拔除胃管爭取了時間［5］。另外中風(fēng)后吞咽困難患者及早鼻胃管進食加強了患者的營養(yǎng)，增強了患者的抗病能力，患者康復(fù)快，吞咽功能恢復(fù)快，有利于鼻胃管的早日拔除，使護理30 d后還需通過鼻胃管進食患者的例數(shù)減少了。對照組患者住院時間多于觀察組(P＜0.05)，造成此結(jié)果的原因是對照組中吸入性肺炎發(fā)生率高，病情反復(fù)，既增加了住院費用延長了住院時間，又增加了患者痛苦［6］。總之，早期評估中風(fēng)患者吞咽困難，并在此基礎(chǔ)上加強口腔護理，可有效降低中風(fēng)患者吸入性肺炎發(fā)生率，在臨床護理上有著重要意義。

［1］Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal，et al.Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36(12):2756－2763.

［2］Falsetti P，Acciai C，Palilla R，et al.Oropharyngeal dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(5):329－335.

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［4］Sona CS，Zack JE，Schallom ME，et al.The impact of a simple，low－cost oral care protocol on ventilator－associated pneumonia rates in a surgical intensive care unit［J］.J Intensive Care Med，2009，24(1):54－62.

［5］Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al.Dysphagia bedside screening for acute－stroke patients:the Gugging Swallowing Screen［J］.Stroke，2007，38(11):2948－2952.

［6］刁玲玲，陳云鳳，陶圓圓.提升格拉斯哥昏迷評分量表的專科應(yīng)用體會［J］.全科護理，2012，10(6):526－527.