李云，向華，徐力，吳旋，任慶惠，張和華

1.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部 教保處，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所醫(yī)學(xué)工程科，重慶 400042

0 前言

醫(yī)療設(shè)備作為關(guān)系人類健康的特殊商品，具有涉及技術(shù)領(lǐng)域廣、行業(yè)跨度大、專業(yè)性強、門類繁多等特點。許多產(chǎn)品科技含量高，一些前沿科學(xué)、尖端技術(shù)，像基因、納米、信息等高新技術(shù)，都會及時被醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域吸收利用，用于人類健康診療活動。同時，由于醫(yī)療設(shè)備的電磁刺激、電磁輻射、生物污染、生物不相容性等潛在危害的增大，密切關(guān)注醫(yī)療器械的安全、有效以及合理使用具有重要意義[1]。

1 醫(yī)療設(shè)備使用現(xiàn)狀分析

醫(yī)療器械和藥品管理一直是醫(yī)院管理的重要組成部分。藥品在使用過程中超適應(yīng)癥用藥、超劑量和頻次用藥、重復(fù)用藥甚至錯誤用藥的情況時有發(fā)生，各級衛(wèi)生部門已經(jīng)建立一套比較成熟的管理體制進行了規(guī)范[2]。然而，由于醫(yī)療器械種類繁多、原理復(fù)雜、專業(yè)性強以及信息化管理水平低等原因，其合理使用問題一直未得到有效的監(jiān)管。根據(jù)我院近年來設(shè)備管理的經(jīng)驗，分析醫(yī)療設(shè)備在使用過程中的不合理現(xiàn)象主要包括以下幾個方面。

1.1 醫(yī)療設(shè)備閑置與過度使用并存

醫(yī)療設(shè)備由于更新?lián)Q代快，一方面新設(shè)備的引進會造成原有設(shè)備的閑置，另一方面盲目引進不夠成熟的新產(chǎn)品由于病源過少而造成閑置。由于國家財政對于醫(yī)療行業(yè)投入不足，醫(yī)院運營需要通過醫(yī)療器械和藥品來獲取利潤。由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)管措施，醫(yī)療設(shè)備在診斷、治療過程中存在過度使用的現(xiàn)象。據(jù)報道，目前公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率大大低于國家70%的標準，醫(yī)院存在不合理使用、過度使用大型醫(yī)療設(shè)備的情況。另外，部分?？茩z查類設(shè)備、監(jiān)護類、輔助治療類設(shè)備由于使用快捷、經(jīng)濟效益好，造成過度使用的情況時有發(fā)生。醫(yī)療設(shè)備過度使用一方面增加了病人經(jīng)濟負擔，另一方面對病人的健康也會增加潛在風險。例如，2012年我院結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，發(fā)現(xiàn)部分科室違規(guī)配備快速床旁檢測設(shè)備，具有檢測不規(guī)范以及過度檢測的可能，已按照要求進行了整改。

1.2 醫(yī)療設(shè)備的不恰當使用

醫(yī)療設(shè)備的不恰當使用包括超適應(yīng)癥使用、超頻次和時間使用、使用時機不當甚至錯誤使用等。例如，電刺激、磁刺激類設(shè)備的原理是通過對人體神經(jīng)施加刺激促使人體神經(jīng)康復(fù)，但如果使用不當反而會造成人體神經(jīng)損傷。另外，部分監(jiān)護、理療類設(shè)備如果超頻次和時間以及重復(fù)使用不僅會影響病人的健康，還會額外增加病人經(jīng)濟負擔，對醫(yī)院造成不良的社會影響。

1.3 醫(yī)療設(shè)備操作人員水平參差不齊

目前，我國僅部分大型醫(yī)療設(shè)備要求操作人員持證上崗，而絕大部分醫(yī)療設(shè)備引進后，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行短暫培訓(xùn)后就投入使用，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力將直接影響設(shè)備的使用效果。開展新技術(shù)引進的設(shè)備如果對于操作培訓(xùn)把關(guān)不嚴，容易造成設(shè)備操作不當發(fā)生醫(yī)療事故。同時，我國臨床工程師的培訓(xùn)和認證制度不健全也直接影響了醫(yī)療設(shè)備使用效果的提升。

1.4 缺乏對醫(yī)療設(shè)備使用的監(jiān)管措施

相當一部分醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的信息化管理仍然停留在賬物管理階段。盡快物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、射頻識別技術(shù)已經(jīng)開始用于醫(yī)療設(shè)備的使用期管理[3-5]，但是利用信息化手段實時監(jiān)管醫(yī)療設(shè)備的合理使用情況還存在成本高、工作量大、技術(shù)不夠成熟等問題。衛(wèi)生主管部門由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)療器械基礎(chǔ)數(shù)據(jù)還無法制定相應(yīng)的監(jiān)控指標，醫(yī)院由于主動控費的意識還不強，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備的使用監(jiān)管機制仍不健全。

2 對策探討

結(jié)合我院近年來醫(yī)療設(shè)備規(guī)范化管理經(jīng)驗，建議從以下幾個方面加強對醫(yī)療設(shè)備合理使用的管理。

2.1 衛(wèi)生主管部門健全監(jiān)管機制

衛(wèi)生主管部門應(yīng)出臺相應(yīng)政策進一步規(guī)范醫(yī)療設(shè)備的使用和管理，通過加大宣教力度增加各級部門合理使用設(shè)備、主動控費、讓利患者的意識。另外，通過推進信息化建設(shè)，收集醫(yī)療設(shè)備使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，建立科學(xué)、合理的管控指標，以加強醫(yī)療設(shè)備合理使用的監(jiān)督。同時，醫(yī)療設(shè)備的合理使用是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各級主管及相關(guān)部門應(yīng)該協(xié)調(diào)一致、通力合作，通過增加醫(yī)療經(jīng)費投入、規(guī)范醫(yī)療器械臨床試驗、嚴格醫(yī)療器械注冊、科學(xué)制定醫(yī)療器械試用范圍、使用規(guī)范、收費標準等手段對醫(yī)療設(shè)備的使用產(chǎn)生積極的影響。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部加強監(jiān)督管理

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是促進醫(yī)療設(shè)備合理使用的主要陣地，首先應(yīng)該樹立醫(yī)療設(shè)備合理使用的主動和前瞻意識，建立健全醫(yī)療設(shè)備合理使用的規(guī)章制度，制定各診療學(xué)科的醫(yī)療設(shè)備配置標準[6]，設(shè)立負責監(jiān)管醫(yī)療設(shè)備合理使用的專門機構(gòu)。通過拓展醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會的職能范圍，加強醫(yī)療設(shè)備的配置管理以避免儀器設(shè)備盲目、重復(fù)引進，并在其指導(dǎo)下不斷完善醫(yī)療設(shè)備使用的指導(dǎo)原則和診療規(guī)范。例如，2013年初我院某科室提出申購一套“動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng)”，用于移動心電全時不間斷遠程監(jiān)測、顯示及報警。盡管該套設(shè)備可以進一步提高在院病人的安全性，但是連續(xù)監(jiān)測會額外增加病人經(jīng)濟負擔。同時，該科室的醫(yī)護人員不一定具備足夠心電信息的分析能力，如未及時發(fā)現(xiàn)病情會對病人造成負面影響。經(jīng)綜合考慮，未同意該項申請。

另外，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)依托醫(yī)院資源計劃（Hospital Resource Planning，HRP）系統(tǒng)等信息化手段加強設(shè)備使用情況的統(tǒng)計和監(jiān)管，還應(yīng)負責加強監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員設(shè)備操作培訓(xùn)、設(shè)備檢查治療費用控制等工作，不斷促進醫(yī)療設(shè)備使用水平的提高。我院HRP系統(tǒng)近期即將引進并投入使用，醫(yī)療設(shè)備管理手段將更加豐富，管理水平將進一步提升。當然，醫(yī)療設(shè)備的合理使用行為還需要醫(yī)師、臨床工程師、護理人員的通力合作?，F(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備診療方案的制定是臨床醫(yī)師說了算，臨床工程師基本未參與也未發(fā)揮應(yīng)有的作用，加強臨床工程師的培訓(xùn)需要一個長期的過程。

2.3 醫(yī)學(xué)工程部門加強設(shè)備使用期管理

醫(yī)學(xué)工程科作為醫(yī)療設(shè)備的歸口管理部門，其管理水平對醫(yī)療設(shè)備的合理使用起到至關(guān)重要的作用。① 醫(yī)學(xué)工程科應(yīng)利用醫(yī)院信息化升級的時機，依托物聯(lián)網(wǎng)、射頻識別、條碼化管理等技術(shù)手段，建立醫(yī)療設(shè)備合理使用管理體系，對醫(yī)療設(shè)備的使用情況進行及時、有效地統(tǒng)計和分析[7-9]；② 臨床工程技術(shù)人員應(yīng)依照醫(yī)療設(shè)備的診療規(guī)范，對醫(yī)療設(shè)備的閑置和過度使用、超適應(yīng)癥使用、超頻次和時間使用甚至錯誤使用等情況進行監(jiān)管，促進醫(yī)療設(shè)備的合理使用；③ 在培訓(xùn)方面，醫(yī)學(xué)工程科一方面應(yīng)該加強對臨床工程師、物理師的培養(yǎng)，另一方面應(yīng)該在臨床科室加強各級各類操作培訓(xùn)和考核，防止人為因素導(dǎo)致操作不當而影響診療效果；④ 在設(shè)備使用過程中，還應(yīng)建立基于效益-效果的醫(yī)療設(shè)備評價體系，醫(yī)療設(shè)備的使用不能片面追求經(jīng)濟效益，通過醫(yī)師、工程技術(shù)人員、護理人員以及患者的溝通和協(xié)作，加強對醫(yī)療設(shè)備使用效果的評價，確保醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)、合理使用，使醫(yī)院和患者雙方獲益[10]。

2.4 加強讓患者參與診療活動的意識

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進步, 21世紀醫(yī)學(xué)管理模式已經(jīng)由預(yù)防、預(yù)測、個體化的3P( Prevention, Prediction,Personalization ) 模式進入包括患者參與( Participation)在內(nèi)的4P模式[11], 意味著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從技術(shù)至上走向人文關(guān)懷。醫(yī)療機構(gòu)一方面應(yīng)該加強對醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)療設(shè)備意識的培養(yǎng)，另一方面應(yīng)該讓患者參與到診療活動中，并加強醫(yī)學(xué)診療知識的宣教，以促進醫(yī)患雙方的溝通理解并達成共識，推動診療工作的高效開展。

3 小結(jié)

醫(yī)療設(shè)備的合理使用問題是一個社會問題，涉及到醫(yī)療行業(yè)的各個方面，它需要上級主管部門牽頭，醫(yī)院各個部門緊密配合，將自身監(jiān)督和外界監(jiān)督相結(jié)合，才能不斷促進醫(yī)療設(shè)備管理水平的提升。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進和各級部門管理意識的增強，依托藥品管控的經(jīng)驗加強醫(yī)療器械的合理使用是必然趨勢。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特別是醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)積極主動謀劃，深入研究基于信息化管理的醫(yī)療設(shè)備合理使用管理系統(tǒng)，建立長效常態(tài)化機制，提升醫(yī)療設(shè)備管理水平，使醫(yī)療設(shè)備更好地服務(wù)患者并讓醫(yī)患雙方共贏。

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