徐 毅 丁 波 劉元直

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外三科，河南 南陽(yáng) 473010

完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）23例手術(shù)分析

徐 毅 丁 波 劉元直

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外三科，河南 南陽(yáng) 473010

目的探討完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的價(jià)值和手術(shù)技巧。方法回顧性分析我院23例行完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果初發(fā)疝患者15例，局部注射硬化劑患者2例，局部曾行疝修補(bǔ)患者6例。腹膜穿破患者4例，行縫合修補(bǔ)；膀胱損傷3例，行單純漿肌層縫合修補(bǔ)；腹壁下動(dòng)脈損傷2例，行術(shù)中結(jié)扎離斷。輸精管損傷1例，行結(jié)扎橫斷。結(jié)論完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)使手術(shù)解剖更加清楚，準(zhǔn)確，出血更少，療效更確切，代表了疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

腹股溝疝是外科的一種常見(jiàn)疾病，根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年有新增成人病例100萬(wàn)例以上［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，改變了外科醫(yī)生在腹股溝區(qū)的視野和觀察方向。長(zhǎng)期以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)大大改變了對(duì)腹股溝區(qū)肌后層面的觀察。腹腔鏡的放大作用延伸了術(shù)者的視線，是手術(shù)解剖更加清楚、準(zhǔn)確，出血更少，療效更確切。但由于手術(shù)視野的改變和周圍組織的變化，一旦發(fā)生術(shù)中損傷，有可能造成嚴(yán)重后果。本文收集2011年1月～2013年1月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外三科微創(chuàng)外科對(duì)科室收治的行完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)病人的臨床資料，對(duì)術(shù)中情況作一回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月～2013年1月行完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的患者23例。其中男性17例，女性6例。年齡30～76歲，均未曾行腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)。初發(fā)疝15例，男性10例，女性5例，均為腹股溝疝，其中1例疝囊巨大，墜入陰囊，平臥位亦難以完全還納，男2例行局部硬化劑注射治療。復(fù)發(fā)疝6例，男性5例，女性1例，既往行疝修補(bǔ)術(shù)，1次4例，2次2例，既往疝修補(bǔ)術(shù)方式包括傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)術(shù)，Lichtenstein，Plug-mesh，無(wú)一例嵌頓較窄。手術(shù)應(yīng)用OLYMPUS和STORZ公司的腔鏡手術(shù)專用器械。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式

所有病人術(shù)前血壓控制在140/90mm Hg（1mmHg=0.133kpa），血糖控制在10.0 mmol/L，均采用全身全身麻醉，術(shù)中均麻醉成功，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)方式

所有病人均在臍下1.0 cm為10 mm trocar，臍與恥骨結(jié)節(jié)連線中上1/3，中下1/3為5 mm trocar，鏡推進(jìn)入腹膜前間隙，使用自固定補(bǔ)片，在腹膜前對(duì)肌恥骨孔進(jìn)行修補(bǔ)。內(nèi)側(cè)到恥骨聯(lián)合跨過(guò)中線，下到恥骨梳韌帶下2 cm，外側(cè)髂前上棘，上到聯(lián)合肌腱上2 cm，外下精索腹壁化6 cm，用10×15 cm的補(bǔ)片。

2 結(jié)果

腹膜穿破4例，均發(fā)生于剛開(kāi)展此手術(shù)時(shí)，層次解剖不清，老年人腹膜薄弱，或術(shù)前腹膜前間隙有粘連，給予縫合修補(bǔ)。膀胱損傷3例，均為膀胱滑疝，且疝囊頸或囊壁與周圍均有不同程度的粘連，在分離疝囊進(jìn)入腹膜前間隙的過(guò)程中，膀胱漿肌層撕裂，給予單純縫合修補(bǔ)后痊愈。腹壁下動(dòng)脈損傷2例，均發(fā)生于曾行疝修補(bǔ)的病人，分離粘連時(shí)損傷，給予確切結(jié)扎后離斷。

3 討論

完全腹膜外腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)采用腹膜后入路，減少了手術(shù)切口，術(shù)后恢復(fù)快，慢性疼痛少。其中腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)可加強(qiáng)整個(gè)肌恥骨孔區(qū)域，理論上可消除所有腹股溝區(qū)域的復(fù)發(fā)疝和新發(fā)疝，同時(shí)采用自固定補(bǔ)片，能避免對(duì)髂腹下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)，生殖股神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后慢性疼痛和皮膚感覺(jué)異常［2］。然而，術(shù)中損傷是一個(gè)時(shí)刻面臨的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至難以避免，如腹壁下動(dòng)脈和疝囊粘連難以分離時(shí)，可確切結(jié)扎后離斷，股血管和死亡冠（即髂外血管或腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈的吻合支）為經(jīng)腹腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和TEP后入路所見(jiàn)到的特有結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)不清及解剖不清時(shí)一旦損傷，大范圍淤血，大血腫，甚至休克。

綜上，腹股溝區(qū)解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)構(gòu)眾多，行完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻存在，尤其是既往局部曾行手術(shù)的病人。因此，熟悉腹股溝區(qū)解剖，了解重要結(jié)構(gòu)及損傷風(fēng)險(xiǎn)，掌握預(yù)防處理策略，才能真正實(shí)現(xiàn)減少術(shù)中損傷，促進(jìn)愈合，改善療效。

［1］陳雙.從解剖入手做好腹股溝疝規(guī)范手術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（5）：384-385.

［2］Pierides G，Vironen J.A prospective randomized clinical trial comparing the prolene hernia system（registered trademark）and the Lichtenstein patch technique for inguinal hernia repair in long term：2-and 5-year results［J］.Am J Surg，2011，202（2）：188-193.

Laparoscopic Totally Extraperitoneal Prosthetic（TEP） in 23 Cases

XU Yi DING Bo LIU Yuanzhi General Surgery 3，Nanyang Municipal First People's Hospital，Nanyang Henan 473010，China

ObjectiveTo study the value and surgical techniques of TEP in the repair of inguinal hernia without tension．MethodsRetrospective analysis of 23 routine completely outside the peritoneal cavity mirror the clinical data of patients with hernia repair．Results15 patients with incipient hernia， 2 patients with local injections of hardener， 6 patients with partial underwent hernia repair． 4 patients with peritoneal wear out， the suture line repair; 3 cases of bladder and pure pulp muscularis suture repair; Abdominal wall under the arterial injury in 2 cases，intraoperative ligation was suggested． Vas deferens damage in 1 case， cross sectional line ligation．ConclusionThe TEP make surgical anatomy more clear， accurate， less bleeding， more exact curative effect， represents the development trend of the hernia repair．

TEP，Inguinal hernia

R656．21

B

1674-9316（2014）24-0163-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．24．099