顧秀玲，徐建平

（嘉興市婦幼保健院 手術(shù)室，浙江 嘉興 314050）

前置胎盤（placenta previa）是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤類型。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升。兇險型前置胎盤合并胎盤植入率高，可發(fā)生嚴重的大出血，需切除子宮，甚至危及孕產(chǎn)婦的生命[1]。臨床對產(chǎn)后大出血的處理方法有應(yīng)用子宮收縮藥物，按摩子宮及宮腔紗條填塞止血，但少數(shù)患者需髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞，甚至切除子宮。宮腔放置球囊壓迫止血，如有效止血，可以不必切除子宮。Bakri子宮填塞球囊在國外應(yīng)用廣泛，我國目前引進的產(chǎn)后止血球囊為庫克醫(yī)療公司子宮填塞球囊導(dǎo)管（Cook Medical,s Bakri Postpartum Balloon），經(jīng)檢索文獻報道較少，我院將該子宮填塞球囊用于23例患者，效果較好，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年7月—2012年12月在我院剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤患者50例，兇險型前置胎盤根據(jù)定義、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著于疤痕處確診[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)手法按摩子宮，應(yīng)用宮縮藥物及其他對癥處理無效，出血達到800 mL，同意采用Bakri子宮填塞球囊，并簽署 《治療知情同意書》的23例患者為觀察組，采用傳統(tǒng)宮腔填塞紗條止血27例為對照組。觀察組年齡22～47歲，平均31.8歲；孕周31～38周,平均34.4周。對照組年齡25～46歲,平均30.1歲；孕周22～40周，平均31.2周；兩組患者年齡、孕周等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 采用子宮填塞球囊（美國Cook公司生產(chǎn)），為24 Fr導(dǎo)管，長度54 cm，球囊可容納500 mL液體。協(xié)助患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后，從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔，末端放入宮頸，通過陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，當(dāng)子宮切口關(guān)閉后再進行充液操作。通過術(shù)中直接檢查或術(shù)后超聲波檢查，確定子宮腔的容積大小，巡回護士注入無菌生理鹽水250～300 mL，根據(jù)子宮腔大小追加生理鹽水以增加球囊壓力，直到出血控制為止，最大不超過500 mL。適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定于大腿內(nèi)側(cè)。導(dǎo)管內(nèi)腔大，具有大的側(cè)孔，可進行持續(xù)的引流，便于對持續(xù)性出血的監(jiān)測。導(dǎo)管排水孔處出血減少，則為治療有效。

1.2.2 對照組 采用宮腔紗條填塞止血，將紗條用甲硝唑氯化鈉浸濕，紗條沿宮底部自左向右逐步緊緊填塞宮腔上半部，再用紗條將宮體及下段處填緊，紗條末端送入宮頸外口下2～3 cm，便于術(shù)后取出，而后按壓宮底，觀察5～10 min，如無活動性出血則縫合子宮口。

1.3 效果評價 觀察干預(yù)顯效時間、手術(shù)時間、術(shù)后出血量及填塞物留置時間等情況。干預(yù)效果評價：顯效為干預(yù)后出血控制，無效為干預(yù)后出血未能控制。出血控制為子宮逐漸收縮，硬度增加，陰道流血停止，生命體征平穩(wěn)。填塞完畢立即觀察陰道流血情況，以計算顯效時間及判斷止血效果，若填塞后陰道流血量逐漸減少，說明開始顯效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進行分析，計量資料用±S表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較，等級資料采用秩和檢驗比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)效果比較 經(jīng)檢驗兩組患者干預(yù)效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），子宮填塞球囊止血效果較好，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)效果的比較（例）

2.2 兩組患者手術(shù)時間、填塞物留置時間和術(shù)中、術(shù)后出血量的比較 兩組患者均無死亡，術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時間、術(shù)后出血量及填塞物留置時間均少于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后2例體溫為37.5～38.6℃，持續(xù)2 d；對照組術(shù)后體溫＞39.3℃患者6例，拔出紗條后恢復(fù)至正常，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、填塞物留置時間和術(shù)中、術(shù)后出血量的比較（±S）

表2 兩組患者手術(shù)時間、填塞物留置時間和術(shù)中、術(shù)后出血量的比較（±S）

術(shù)中出 手術(shù)時間 術(shù)后出血 填塞物留血量（m L） （m i n） 量（m L） 置時間（h）觀察組 2 3 1 0 5 0 . 0 ± 9 7 . 0 7 8 . 5 ± 9 . 8 1 2 0 . 0 ± 2 5 . 0 1 4 . 0 ± 3 . 5對照組 2 7 1 0 3 5 . 0 ± 1 1 0 . 0 1 1 8 . 6 ± 7 . 5 2 4 0 . 0 ± 3 0 . 0 2 4 . 0 ± 2 . 5 t 0 . 2 0 9 6 . 7 6 4 6 . 2 7 9 4 . 8 5 3 P＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5組別 n

3 討論

3.1 子宮填塞球囊用于兇險型前置胎盤出血的優(yōu)勢 對前置胎盤剖宮產(chǎn)大出血患者，應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管止血，操作簡單，技術(shù)要求較低，縮短手術(shù)操作時間及止血時間，球囊填塞宮腔是利用球囊流體靜力學(xué)的原理[3]，通過球囊內(nèi)的壓力超過子宮血管內(nèi)壓力，迫使接近球囊壁的血管閉鎖[4]，而壓迫子宮靜脈竇達到止血目的。本研究觀察組中1例止血無效，是因為經(jīng)產(chǎn)婦宮頸內(nèi)口松弛，放置球囊2 h后自行脫落，后行子宮動脈栓塞術(shù)。對照組6例無效，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮頑固性收縮乏力，雖經(jīng)輸血、抗休克等處理，但因陰道出血多，發(fā)生凝血功能障礙而行子宮切除術(shù)。4例因?qū)m縮乏力出血偏多，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。因術(shù)中及術(shù)后及時應(yīng)用宮縮劑，欣母沛、按摩子宮、出血點縫扎等綜合措施，這些患者的出血量得到有效控制。從表2可見，球囊壓迫止血法術(shù)后出血量、手術(shù)時間及填塞物留置時間均明顯少于宮腔填塞紗條組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明子宮填塞球囊法在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血療效優(yōu)于宮腔填塞紗條,與國內(nèi)學(xué)者馬慶寧[5]等研究基本一致。

3.2 應(yīng)用子宮填塞球囊的注意事項及護理要點球囊置入前一定要先清理宮腔血凝塊，檢查有無產(chǎn)道裂傷及胎盤殘留，觀察期間每2 h用小量生理鹽水低壓沖洗子宮填塞球囊導(dǎo)管的引流管，以防止堵塞及更好的觀察引流量[6]。第1個12 h嘗試取出后再出血時可再充盈球囊止血。產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦多會出現(xiàn)緊張、恐懼的心理，且球囊費用較昂貴，患者和家屬擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟問題，因此，護士鼓勵、安慰患者及家屬，和他們進行有效的交流溝通，操作前后做好解釋，取得患者配合。球囊填塞配合時嚴格按無菌原則操作，球囊填塞完畢立即觀察陰道流血情況，注意觀察生命體征及子宮收縮的情況，如宮底的高度及子宮軟硬度，密切配合醫(yī)生快速控制出血。

[1]周順清,陳永蘭.兇險型前置胎盤31例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(26):31-32.

[2]應(yīng) 豪,阮晟鳴,王德芬.胎盤植入的診治進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.

[3]趙曉敏,王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(6):106-108.

[4]Seioojeme D.Primary Postpartum Hemorrhage[J].Obstet Gynaecol,2002,22(2):463.

[5]馬慶寧,周國萍,程海東.應(yīng)用宮腔水囊壓迫治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血56例療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32（28）：5867-5869.

[6]阮穎清.應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的初步經(jīng)驗[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2012,18（9）：1288-1290.