張 娟 王培松 胡弘毅 馬 挺 浙江省中醫(yī)院麻醉科 杭州310006

髂筋膜腔隙阻滯在髕骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

張 娟 王培松 胡弘毅 馬 挺 浙江省中醫(yī)院麻醉科 杭州310006

髕骨手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；髂筋膜腔隙阻滯；舒芬太尼；羅哌卡因

髂筋膜腔隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）最早由Dalens[1]報道作為替代3合1神經(jīng)阻滯的方法，它能有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)，現(xiàn)作為下肢神經(jīng)阻滯主要方法之一，廣泛用于下肢手術(shù)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，是一種μ阿片受體高選擇性激動藥，鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的10倍，臨床已用于術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛，但用于患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）中不設(shè)置背景劑量，文獻(xiàn)少見報道[2]。本文觀察髂筋膜腔隙阻滯以及舒芬太尼在髕骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用。

1 臨床資料

所有參與實(shí)驗(yàn)者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并簽署知情同意書后進(jìn)入研究。選擇髕骨手術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級患者20例，既往無酰胺類局麻藥和阿片類藥物過敏史，未長期服用鎮(zhèn)痛藥物，接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，排除有神經(jīng)阻滯禁忌癥者。隨機(jī)雙盲分為兩組，各10例，術(shù)后先予FICB并給予靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛者為F組，男7例，女3例，平均年齡（35.2±7.1）歲，平均體質(zhì)量（58.3±10.6）kg；術(shù)后僅予舒芬太尼鎮(zhèn)痛者為S組，男8例，女2例，平均年齡（36.1±6.4）歲，平均體質(zhì)量（56.2±7.3）kg。兩組年齡和體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法

所有患者入手術(shù)室開放靜脈通道，給予咪唑安定1mg鎮(zhèn)靜，全程監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和氧飽和度。L3-4蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉藥物：0.75%羅哌卡因15mg。手術(shù)結(jié)束后，兩組均給予PCA，舒芬太尼200μg＋生理鹽水至100mL，負(fù)荷劑量2mL，單次劑量（Bolus）1mL，鎖定時間5min，4h最大劑量20mL，兩組給予負(fù)荷劑量并固定后回病房。

F組患者手術(shù)后先進(jìn)行FICB操作[3]。取平臥位在髂前上棘和恥骨外角之間作一連線將其三等分，中外1/3交界處遠(yuǎn)端旁開2cm左右即為進(jìn)針點(diǎn)，利多卡因局部麻醉后，以18號硬膜外穿刺針垂直進(jìn)針，可感覺到2個“突破感（pop）”，即突破了闊筋膜和髂筋膜，回抽無血后固定穿刺針，注入0.375%羅哌卡因30mL，見圖1[4]。

圖1 FICB操作圖示

觀察指標(biāo)：術(shù)中記錄兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）；術(shù)后6、12、24和48h對所有患者進(jìn)行視覺模擬評分（VAS），并記錄PCA內(nèi)舒芬太尼用量，以及患者惡心和嘔吐等并發(fā)癥。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q）]表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組術(shù)中HR、MAP、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。術(shù)后各時間段內(nèi)F組舒芬太尼PCA用量及兩天PCA總量少于S組（P＜0.01），見表2。兩組術(shù)后各時間段VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。F組術(shù)后無惡心嘔吐，S組術(shù)后惡心嘔吐2例。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別F組S組n/例10 10 HR/（次/min）75.2±5.3 77.2±6.6 MAP/mmHg 89.4±10.5 86.5±8.2 SpO2/% 98.1±2.0 99.2±1.3

表2 兩組各時間段舒芬太尼PCA用量及PCA總量比較 μg

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較[M（Q）]分

4 討論

近年來，周圍神經(jīng)阻滯作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛策略的一個組成部分，日益受到關(guān)注。髂筋膜腔隙是前以骼筋膜（為闊筋膜所覆蓋）為界，后以髂腰肌為界的一個潛在腔隙，股神經(jīng)在一定程度與股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)一起行走于髂筋膜后。通過在髂筋膜腔隙內(nèi)給藥，能有效地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，此阻滯不需要神經(jīng)刺激儀和患者的異感主訴，進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股靜脈，有操作安全和簡便等優(yōu)點(diǎn)。

研究[5]發(fā)現(xiàn)，和3合1神經(jīng)阻滯比較，F(xiàn)ICB有更長的術(shù)后阻滯時間。Singelyn等[6]在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中發(fā)現(xiàn)，髂筋膜腔隙阻滯和術(shù)后使用嗎啡持續(xù)鎮(zhèn)痛比較，具有更少的尿潴留和惡心嘔吐等并發(fā)癥。本組結(jié)果顯示，F(xiàn)組術(shù)后第1天和2天PCA總量顯著低于S組（P＜0.01），術(shù)后惡心嘔吐少于S組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證明良好的神經(jīng)阻滯可減少舒芬太尼的使用量。

牛曉娟等[7]觀察舒芬太尼和芬太尼用于脊柱外科術(shù)后PCIA的效果及安全性，研究顯示等效劑量舒芬太尼與芬太尼均可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并提示舒芬太尼組術(shù)后鎮(zhèn)痛更加舒適，滿足患者術(shù)后肢體活動的需求。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼不設(shè)背景劑量可安全用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，但和設(shè)背景劑量的模式相比，PCA的總量和藥物副作用是否有區(qū)別，還有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，在髕骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，給予0.375%羅哌卡因行FICB具有安全，效果確切，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，并減少舒芬太尼的PCA用量，該阻滯方法適合在下肢手術(shù)中推廣應(yīng)用，特別是在適合于基層無神經(jīng)刺激儀的醫(yī)療單位和主訴困難的患者使用。

［1］Dalens B，Vanneuville G，Tanguy A.Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children［J］.Anesth Analg，1989，69：705-713.

［2］張瑞芹，方先海，崔曉光.舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，40（5）：409-411.

［3］Yun MJ，Kim YH，Han MK，et al.Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture:fascia iliaca compartment block［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（10）：1282-1287.

［4］Liu SS，Salinas FV.Continuous plexus and peripheral nerve blocks for postoperative analgesia［J］.Anesth Analg，2003，96（1）：263-272.

［5］Wallace JB，Andrade JA，Christensen JP，et al.Comparison of fascia iliaca compartment block and 3-in-1 block in adults undergoing knee arthroscopy and meniscal repair［J］. AANA J，2012，80（4 Suppl）：S37-44.

［6］Singelyn FJ，F(xiàn)errant T，Malisse MF，et al.Effects of intra－venous patient-controlled analgesia with morphine,continuous epidural analgesia,and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty［J］.Reg Anesth Pain Med，2005，30:452-457.

［7］牛曉娟，劉煒.舒芬太尼用于脊柱外科術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］中國藥房，2009，20（32）：2525-2526.

2013-05-23

2013-08-14