魏建民，魏彥芳，鞏秀靜

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與要求也逐漸提高。傳統(tǒng)單一的地面急救服務(wù)體系已經(jīng)不能滿足人們對(duì)急救服務(wù)日益多元化的需求，而建立空中立體化、國際化的醫(yī)療急救體系，已經(jīng)成為完善醫(yī)療急救體系的必然趨勢(shì)。我中心率先開創(chuàng)了全國紅十字人道救助體系救援模式的先河，開展了全方位、立體化、國際全程無縫隙式的空中醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)模式，完善了北京市的應(yīng)急救援立體化體系，為急、危、重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)提供了快捷、高效的醫(yī)療服務(wù)與技術(shù)保障?？罩屑本绒D(zhuǎn)運(yùn)對(duì)象主要分為兩類，一類是經(jīng)緊急搶救后病情穩(wěn)定，可以經(jīng)受飛行航程的患者;另一類是病情危重，需前往醫(yī)療資源豐富的城市進(jìn)行手術(shù)等救治的患者。但由于飛機(jī)上的救治環(huán)境不同于地面，機(jī)上空間狹小、噪聲巨大、震蕩顛簸等問題給護(hù)理人員在觀察病情、技術(shù)操作等方面帶來極大的困難與不便［1］，飛行過程中飛機(jī)加速、高度、溫度的變化，增加了護(hù)理的困難性，使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加。我中心自2010年9月～2013年7月成功空中轉(zhuǎn)運(yùn)急危重癥患者22例，經(jīng)嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理安全管理，均安全抵達(dá)目的地?，F(xiàn)將急危重癥患者空中安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2010年9月～2013年7月共轉(zhuǎn)運(yùn)急危重癥患者22例，其中固定翼飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)18例，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)4例。年齡1～70歲，男性15例，女性7例;無自主呼吸患者3例，有自主呼吸但需呼吸機(jī)輔助呼吸的患者5例;腦血管性疾病7例，顱內(nèi)感染患者1例，燒傷患者3例，上消化道出血患者2例，胸腹部創(chuàng)傷患者4例，腦外傷患者2例，四肢傷患者3例;神經(jīng)外科患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，簡稱GCS評(píng)分)，最低3分，最高12分。轉(zhuǎn)運(yùn)距離50～2600公里，所有被轉(zhuǎn)運(yùn)患者均安全抵達(dá)預(yù)定地點(diǎn)，無護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作 首先，是轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)病情及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。負(fù)責(zé)空中轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士與醫(yī)生一起充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，評(píng)估內(nèi)容包括病人的病情、生命體征、呼吸道情況、用藥情況及途中可能出現(xiàn)的安全隱患等［2］。因空中轉(zhuǎn)運(yùn)的患者要經(jīng)受機(jī)艙內(nèi)壓力變化，從而使患者體腔內(nèi)氣體隨壓力變化而發(fā)生體積改變，進(jìn)而影響患者的病情及生命體征，所以要嚴(yán)格掌握空中轉(zhuǎn)運(yùn)的適應(yīng)癥。已發(fā)生腦疝或血?dú)庑厣形催M(jìn)行胸腔減壓排氣的患者，為空中轉(zhuǎn)運(yùn)的禁忌癥，應(yīng)待患者病情平穩(wěn)或進(jìn)行進(jìn)一步處理后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前還應(yīng)充分評(píng)估高空飛行可能給患者病情帶來的影響，做好相應(yīng)準(zhǔn)備及保障措施。

其次，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員的要求需要十分嚴(yán)格。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士要具有較強(qiáng)的責(zé)任心和準(zhǔn)確的判斷力，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急處理問題的能力，能熟練操作各種醫(yī)療儀器，有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，具有一定英語水平者為佳。此22例急危重癥患者中有7例為外籍患者，因此能通過英語與患者及家屬保持正常溝通和交流十分重要。

最后，轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)設(shè)備，藥品及必需物品要充分準(zhǔn)備。根據(jù)患者病情準(zhǔn)備設(shè)備及物品，主要有監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、微量泵、輸液泵、搶救箱(內(nèi)備常用搶救設(shè)備及藥品)、氧氣筒、負(fù)壓吸引裝置、電源等，認(rèn)真檢查使全部設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。高空氣體膨脹，容易使玻璃瓶內(nèi)的液體回流到通氣管，因此空中靜脈輸液使用液體最好不用玻璃瓶裝而用塑料袋裝，因其有一定的可塑性，受氣壓變化影響小，不易破碎，需要快速輸液時(shí)還可以加壓，運(yùn)輸攜帶也方便。轉(zhuǎn)運(yùn)前還需認(rèn)真向患者及其家屬告知飛行需知，并認(rèn)真檢查患者隨身攜帶的物品，如屬機(jī)場(chǎng)管制物品，在不影響其病情的情況下均不能攜帶，以防機(jī)場(chǎng)安檢延誤時(shí)間及病情。登機(jī)前把需要進(jìn)行的治療操作盡可能在地面完成，使患者病情基本穩(wěn)定，在飛機(jī)上至多只進(jìn)行維持性或繼承性治療［3］。

1.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全護(hù)理 飛機(jī)在飛行過程會(huì)遇到一些特殊情況，需要護(hù)理人員特別重視。首先，起降和變速的護(hù)理。飛機(jī)起降和變速可導(dǎo)致人體血液動(dòng)力學(xué)改變，易引起暈機(jī)、嘔吐、呼吸與心率增快等［4］，要密切觀察患者反應(yīng)，通過安慰、撫摸等方式減輕患者的不適。

其次，嚴(yán)密觀察患者病情變化。由于醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)專用飛機(jī)機(jī)艙空間狹小，受轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境的限制，患者大多平臥在擔(dān)架上，護(hù)士必須固定好擔(dān)架位置，以保證患者安全。臥位傷員頭部保持朝向機(jī)頭方向［5］。除心電監(jiān)護(hù)外，護(hù)士還需密切觀察患者瞳孔、神志、面色、胸廓起伏、有無躁動(dòng)、周圍靜脈充盈程度以及對(duì)各種刺激的反應(yīng)。及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止誤吸，8例氣管插管患者在飛行途中出現(xiàn)呼吸道分泌物增加。因高空氣壓的原因，飛機(jī)上不要使用水銀體溫計(jì)，體溫的監(jiān)測(cè)宜采用電子體溫計(jì)，也可通過觸摸頭部或肢體末端體溫來判斷。

再次，保持各種管道通暢。危重患者登機(jī)時(shí)常常將在地面上已有的一些治療措施帶上飛機(jī)，最常見的是輸血、輸液和各種管道(如氣管套管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管等)，要注意檢查各種管道是否固定牢固，有無扭曲、反折、脫出、堵塞;注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量;避免胸腹腔引流瓶位置過高、導(dǎo)尿管被夾閉造成膀胱過度充盈等情況。

最后，針對(duì)幾種特殊情況的特別處理。機(jī)上緊急醫(yī)療處置，主要指對(duì)呼吸、心跳驟停的搶救，大流量或加壓供氧，吸引器的使用，快速擴(kuò)容以及緊急使用各種藥物。但需要注意的是，進(jìn)行除顫等可能干擾飛機(jī)通訊信號(hào)的操作時(shí)，必須告知機(jī)長并征得其同意，以確保飛行安全。暈機(jī)癥，既往有暈機(jī)、暈車、暈船史者，起飛前應(yīng)使用抗暈機(jī)藥物。當(dāng)清醒患者空中出現(xiàn)暈機(jī)癥狀時(shí)，要使患者保持平靜，頭部固定不動(dòng)、閉目或目光注視一點(diǎn)，可張口呼吸。對(duì)要發(fā)生嘔吐的患者使其頭偏向一側(cè)，給予清潔袋或盛接嘔吐物的容器，對(duì)已發(fā)生嘔吐的患者要及時(shí)清理嘔吐物，并清潔口腔。清醒的急危重癥患者空中轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)會(huì)擔(dān)心下一步治療效果，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、緊張等，以致產(chǎn)生消極與不配合的心理。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，增加信任感，向患者介紹治療、護(hù)理等方面知識(shí)。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地與接診醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真交接

飛機(jī)到達(dá)目的地后，與接診醫(yī)務(wù)人員將患者病情、目前存在的主要問題、用藥情況、各種管道、皮膚、各種標(biāo)本、液體、患者財(cái)務(wù)等情況進(jìn)行認(rèn)真交接，雙方確認(rèn)無誤后在交接記錄單上簽全名，體現(xiàn)護(hù)理記錄的及時(shí)性、客觀性、合法性，保證醫(yī)療的連續(xù)性和有效性。

2 結(jié) 果

我中心自2010年9月～2013年7月空中轉(zhuǎn)運(yùn)急危重癥患者22例，經(jīng)嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理安全管理，均安全抵達(dá)目的地，無護(hù)理不良事件發(fā)生。

轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作預(yù)防途中意外發(fā)生。進(jìn)行快速、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將患者轉(zhuǎn)送至高水平的醫(yī)療專科及早治療對(duì)于提高救治的成功率具有重要意義［6］?？罩修D(zhuǎn)運(yùn)前的目的就是要針對(duì)性地采取防范措施，減少風(fēng)險(xiǎn)損失，而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿于護(hù)理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)，有時(shí)即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動(dòng)都帶有風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的多種護(hù)理可以降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。起飛及降落過程中除患者出現(xiàn)緊急情況外，原則上不對(duì)患者做任何操作，待飛機(jī)進(jìn)入巡航階段后再做進(jìn)一步處理。嚴(yán)密觀察患者病情變化，提高搶救成功率。保障各種管道通暢，是常作為治療和觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)。管道暢通與否，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。對(duì)于一些突發(fā)情況，醫(yī)務(wù)工作者必須在空中轉(zhuǎn)運(yùn)途中采取緊急醫(yī)療處置，例如空中吸入氧氣的相對(duì)濕度比地面要低，有時(shí)可降至10%以下，故應(yīng)特別注意吸入氧氣的濕化。合理采取緊急醫(yī)療處置，不僅可以及時(shí)挽救患者的生命，而且為以后的繼續(xù)治療打好基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的心理護(hù)理，不但及時(shí)消除患者的恐懼感，還鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理［7］。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的多種護(hù)理保障能夠降低途中風(fēng)險(xiǎn)，為患者在院內(nèi)的繼續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

3 討 論

相對(duì)于地面救援，空中救援有著無可比擬的優(yōu)勢(shì)。救人須分秒必爭(zhēng)，早一分鐘得到救助，傷員就越有希望保住生命，直升機(jī)速度比地面車輛要快得多，著陸條件也相對(duì)簡單，可以到達(dá)許多交通不便的偏遠(yuǎn)地點(diǎn)。我中心為完善空中救援體系，應(yīng)用救護(hù)專用飛機(jī)、地面救護(hù)車、建立有轉(zhuǎn)運(yùn)急救綠色通道的醫(yī)院等在內(nèi)的無縫式救援鏈，旨在排除交通、地形等影響，縮短搶救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

轉(zhuǎn)運(yùn)急危重患者是一個(gè)連續(xù)監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理的過程。我中心針對(duì)空中轉(zhuǎn)運(yùn)的隱患建立完整有效的護(hù)理安全管理措施，保持高度的護(hù)理安全意識(shí)，規(guī)避了可預(yù)見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了空中轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。通過護(hù)理安全管理，預(yù)防并且控制護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高空中轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量，提供讓患者及家屬感到安全、滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。但在急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，完善的空中轉(zhuǎn)運(yùn)指南及轉(zhuǎn)運(yùn)前良好的轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估工具，是提高急危重癥患者空中轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性的前提，是筆者需要繼續(xù)研究的內(nèi)容。

［1］ 徐 巍，于 麗，張 鶯，等.美國飛行護(hù)士的發(fā)展及其啟示［J］.護(hù)理研究，2010(11):949-950.

［2］ 陳 麗.急危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理安全管理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012(5):85-86.

［3］ 李曉華，李 輝，易學(xué)明，等.空中急救轉(zhuǎn)運(yùn)傷員流程設(shè)計(jì)［J］.東南國防醫(yī)藥，2009，10(5):478-480.

［4］ 李麗偉，梁 軍，董 敏，等.2例經(jīng)民航空中轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒的護(hù)理配合［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(3):155-156.

［5］ 李 艷.空中轉(zhuǎn)運(yùn)地震傷員615例的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(35):8721-8722.

［6］ 李華英，王 英，劉勵(lì)軍.院前危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(18):2204-2205.

［7］ 焦宏彬.嚴(yán)重?zé)齻颊?5例空中轉(zhuǎn)運(yùn)的安全護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007(9):38.