汪 茜，彭碧波，史 宇，王明新，郭小東，馬立芝，劉亞華，孫 鯤，王立祥

人類目前對地震規(guī)律還不能清晰認(rèn)知、不能準(zhǔn)確預(yù)報。地震的突發(fā)性及對地表的破壞性，直接而嚴(yán)重的威脅著人類的生命財產(chǎn)安全。一旦目睹或親身經(jīng)歷猝不及防的、頃刻間房倒屋塌、大批人員傷亡等不可抵抗的災(zāi)難事件，必定會引發(fā)幸存者廣泛的、群體性的、程度不等的恐懼、悲痛、無助、麻木、憤怒等各種心理異常反應(yīng)。當(dāng)這種心理壓力積累超過平時身心所能承受的極限時，很可能會陷入無法控制的嚴(yán)重心理失衡狀態(tài)，如不及時疏導(dǎo)、糾正、跟進(jìn)干預(yù)，將導(dǎo)致抑郁癥、焦慮癥、物質(zhì)依賴、自殺或是攻擊行為。

1 地震災(zāi)害現(xiàn)場心理救援現(xiàn)狀

心理危機(jī)干預(yù)方法沒有統(tǒng)一固定的程序，但一些基本步驟和關(guān)鍵點(diǎn)是共同的。Gilliland B.E.［1，2］提出的危機(jī)干預(yù)六步法已被專業(yè)咨詢工作者和一般工作人員普遍采納。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的緊急事件應(yīng)激晤談(Critical Incident Stress Debriefing，CISD)［3］，其核心是為幸存者提供一個安全的環(huán)境。90年代發(fā)展起來的危機(jī)事件壓力管理 (Critical Incident Stress Management，CISM)［4］提出危機(jī)發(fā)生前準(zhǔn)備，提供有關(guān)災(zāi)害防御信息及各種行為反應(yīng)性準(zhǔn)備和演習(xí)，以及建立評估和治療的跟蹤機(jī)制尤為重要。緊急心理危機(jī)干預(yù)的重點(diǎn)對象應(yīng)為幸存的兒童、罹難者親屬及參與現(xiàn)場救援的志愿者。心理救援的專業(yè)性很強(qiáng)，嚴(yán)格來說應(yīng)該需要心理學(xué)從業(yè)者，受過心理學(xué)培訓(xùn)、危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)的志愿者，或一般志愿者在專家指導(dǎo)下有組織地開展系統(tǒng)性工作，以團(tuán)體咨詢和團(tuán)體輔導(dǎo)為主。而我們多次國內(nèi)外救援行動經(jīng)驗表明，客觀物質(zhì)支持、能夠向他人傾訴、由情感支持而獲得心理慰藉、增強(qiáng)信心等來自社會正能量的主觀支持，能夠?qū)π掖嬲呋謴?fù)心理平衡、減少急性應(yīng)激障礙(Acute Stress Disorder，ASD)及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)的發(fā)生起保護(hù)作用［5］。災(zāi)難發(fā)生后，由于通訊和道路的嚴(yán)重毀損，在生命救援的緊急時刻，同時組織大批量心理學(xué)從業(yè)者開展工作，在時間和空間上的可行性不大，因而在災(zāi)害發(fā)生后1周應(yīng)急期內(nèi)(尤其是0～72小時這個時間段)，會造成心理學(xué)從業(yè)者開展心理救援行動的空白。而為實現(xiàn)災(zāi)后醫(yī)療救援的“效能最大化”，在災(zāi)害現(xiàn)場，進(jìn)行生命救援行動的同時就應(yīng)該進(jìn)行心理救援，以避免災(zāi)難暴露人群的心理問題進(jìn)一步加重。這項工作的實現(xiàn)，需要廣大非心理衛(wèi)生專業(yè)的救援人員參與，而如何對幸存者進(jìn)行心理干預(yù)尚未有統(tǒng)一的要求。大家都知道應(yīng)該對幸存者進(jìn)行心理干預(yù)，但不知道如何做，做到什么程度，才可以既幫助幸存者，又不影響后續(xù)心理治療的順利進(jìn)行。因而，需要規(guī)范一套簡單易行，正確有效的心理支持方法來幫助幸存者恢復(fù)心理平衡，發(fā)現(xiàn)ASD患者，達(dá)到抑制、緩解ASD病情進(jìn)展的目的。

2 地震災(zāi)害現(xiàn)場的心理創(chuàng)傷

經(jīng)過多次的災(zāi)害救援及災(zāi)后重建工作，人們已經(jīng)充分認(rèn)識到災(zāi)后心理疾患對幸存者災(zāi)后正常生活的影響。世界衛(wèi)生組織WHO調(diào)查顯示［6］，大災(zāi)難后約20%～40%的幸存者會出現(xiàn)輕度心理失調(diào)，30%～50%的幸存者會出現(xiàn)中度至重度的心理失調(diào)，而災(zāi)后1年內(nèi)20%的幸存者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心理疾病。災(zāi)難發(fā)生后，ASD和PTSD的發(fā)生率較高，分別可達(dá)20% ～50%和5% ～15%［7］，ASD常在強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病，持續(xù)時間最少2日，嚴(yán)重情況下可長達(dá)4周;PTSD通常在精神創(chuàng)傷時間發(fā)生后數(shù)天至6個月內(nèi)發(fā)病，至少1/3以上病例癥狀持續(xù)1年以上，甚至終身不愈［8］。在沒有有效心理干預(yù)情況下，隨時間的推移，ASD可以持續(xù)存在，且演變成PTSD，對于出現(xiàn)強(qiáng)烈精神軀體異常反應(yīng)、精神人格異常的幸存者，需要精神科醫(yī)生進(jìn)行專科治療。因而，及時進(jìn)行災(zāi)害和災(zāi)害后的心理干預(yù)，協(xié)助幸存者順利度過危機(jī)，盡早恢復(fù)正常尤為重要。一般認(rèn)為，災(zāi)后心理救援的最佳時機(jī)在24～72小時，然而心理疾患可以在強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，為避免病情的進(jìn)一步惡化，及時的心理干預(yù)是最有效的。經(jīng)歷了多次的災(zāi)害救援，筆者認(rèn)為，早期心理干預(yù)應(yīng)與災(zāi)害現(xiàn)場生命救援同步進(jìn)行，災(zāi)難性事件發(fā)生后的0～72小時，不僅僅是生命救援的黃金時間，也是心理救援的黃金時間。由于災(zāi)后心理干預(yù)的時間、方法不同，通常會有3種結(jié)局:一是積極引導(dǎo)患者走出心理陰影;二是干預(yù)失敗，徒勞無功;三是對幸存者造成二次傷害。以往的救援經(jīng)驗表明，不正確的心理干預(yù)時機(jī)和方法，往往會加重幸存者的心理傷害。例如:沒有及時或持續(xù)地向幸存者提供生活物資，錯失了幸存者產(chǎn)生安全感、建立自信心的最佳時機(jī)，或是在不正確的時機(jī)鼓勵幸存者傾訴其痛苦經(jīng)歷等等這些不經(jīng)意間的行為，甚至于自認(rèn)為是幫助對方的行為，結(jié)果卻對幸存者造成了二次傷害，妨礙后續(xù)心理治療的順利進(jìn)行。

3 地震災(zāi)害現(xiàn)場心理救援對策

近年來，我國地震災(zāi)害發(fā)生率較高，而應(yīng)對災(zāi)害心理危機(jī)的干預(yù)水平與發(fā)達(dá)國家相比還有較大差距。主要表現(xiàn)為心理危機(jī)干預(yù)人員匱乏、未建立專門組織系統(tǒng)和相關(guān)研究較少，尤其是在現(xiàn)場心理危機(jī)干預(yù)行為及研究方面幾乎是空白。如今，日常生活中對災(zāi)害常識的宣傳和相應(yīng)的應(yīng)急訓(xùn)練已經(jīng)在全國范圍內(nèi)展開，結(jié)合多次救援經(jīng)驗，我們認(rèn)為，有必要對廣大民眾進(jìn)行災(zāi)害心理學(xué)危機(jī)干預(yù)訓(xùn)練，明確該做什么，不該做什么。做到既不能盲目地做“過”，也不能“不做”。具體到地震現(xiàn)場心理危機(jī)干預(yù)工作，一線救援人員在進(jìn)行生命救援的同時，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn):(1)給予物質(zhì)支持以獲得安全體驗。采取具體措施保護(hù)幸存者免受再次傷害或再次暴露于創(chuàng)傷刺激，促使其獲得安全體驗。例如安全避難所的居住安置，生活物資的提供，受傷幸存者的現(xiàn)場醫(yī)療救治及后送轉(zhuǎn)運(yùn)安排等等。(2)順其自然地進(jìn)行適度心理支持。災(zāi)后幸存者多處在震驚、麻木狀態(tài)，或有一定程度的人格解體，對這樣的幸存者宜給予直接、簡潔、肯定的語言或是運(yùn)用握手、擁抱等肢體接觸等非語言性方式進(jìn)行安全慰藉，鼓勵他們將震驚、恐懼、悲傷等情緒順其自然地表達(dá)和宣泄出來，但應(yīng)避免不適宜的多次創(chuàng)傷體驗;志愿者默默的陪伴等對幸存者愛心、耐心的直接傳遞也往往比目前心理學(xué)常用的緊急事件晤談、認(rèn)知行為治療(Cognitive Behaviour Therapy，CBT)、眼動脫敏和信息再加工治療(Eye Movement Desensitization and Reprocessing，EMDR)、精神動力治療等干預(yù)技術(shù)更為直接、簡單、有效。(3)針對心理情緒進(jìn)行初步檢傷分類。雖然救援隊員不是專業(yè)的心理醫(yī)生，也不是心理學(xué)從業(yè)者，但是救援前期的培訓(xùn)中包含對異常心理情緒的簡易識別方法，可據(jù)此對災(zāi)民進(jìn)行初步檢傷，較嚴(yán)重者及時通知并轉(zhuǎn)診，由專業(yè)心理從業(yè)人員進(jìn)行后續(xù)治療，輕微者可在身體救援的同時給予言語支持、安撫，包括對災(zāi)民提出的關(guān)于其身體創(chuàng)傷的疑問及時答復(fù)，也會對其心理恢復(fù)有巨大作用和重要意義。所以，一線救援隊員對災(zāi)民進(jìn)行心理檢傷分類，并且針對有輕微心理情緒問題的對象進(jìn)行身體救援的同時給予心理支持，既為后續(xù)專業(yè)心理救援隊員工作開展和實施做好鋪墊。也爭取到了心理援助的最黃金時間。(4)利用“心理傷票”［9］進(jìn)行登記。根據(jù)以往災(zāi)難救援經(jīng)驗以及災(zāi)民心理特點(diǎn)，處于創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)下的災(zāi)民無法平靜描述自己的遭遇以及情緒體驗，所以一線救援隊員對災(zāi)民身體狀況以及精神心理狀態(tài)的描述尤為重要，救援隊員可在災(zāi)民獲救后第一時間進(jìn)行記錄，為后續(xù)救援工作提供依據(jù)。發(fā)現(xiàn)ASD的重點(diǎn)觀察對象后，要注重填寫觀察檔案及“心理傷票”，在現(xiàn)場救援結(jié)束時，統(tǒng)一移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，以便后期心理干預(yù)治療的延續(xù)，減少PTSD及嚴(yán)重精神異常的發(fā)生。(5)及時溝通現(xiàn)況啟動社會支持系統(tǒng)。災(zāi)后人員離散，通訊中斷，幸存者驟然失去他所熟悉的社會聯(lián)系，難免會出現(xiàn)不同程度的焦慮情緒。此時，一線救援隊員也起到信息傳遞者的角色，適當(dāng)告知災(zāi)民救援開展情況可有效安撫對方情緒，不僅如此，提供及時的、真實的社會救援行動信息，可使幸存者建立安全感，增強(qiáng)對生活的勇氣和信心。

地震現(xiàn)場心理危機(jī)干預(yù)最重要的是生命救援與心理救援同時進(jìn)行。在保證幸存者生命安全的同時，通過言語或非言語方式與其產(chǎn)生共情，注重以實效和環(huán)境為基礎(chǔ)，以動作和行為作為工作重點(diǎn)，采取積極應(yīng)對方式，增強(qiáng)幸存者的心理安全感。本文旨在提出一種認(rèn)識:“生命救援與心理救援同步”，規(guī)范救援應(yīng)急期由非心理學(xué)專業(yè)救援人員開展心理救援行為的尺度，達(dá)到生命救援與心理救援的“效能最大化”。災(zāi)害現(xiàn)場正確的心理危機(jī)干預(yù)將減少高危人群數(shù)量，為后續(xù)心理衛(wèi)生干預(yù)工作打下良好的基礎(chǔ)，將挽救無數(shù)患者和家庭，極大程度減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。

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