腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎30例臨床分析

姚繼勇（山東省蓬萊市中醫(yī)院，山東 蓬萊 265600）

重癥急性胰腺炎(SAP）又稱出血壞死性胰腺炎，是由于胰酶在胰腺內(nèi)被激活所引發(fā)的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)，是臨床非常棘手的常見急腹癥之一，發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高是該病的典型特征。對于重癥急性胰腺炎，在保守治療無效的情況下，多年來一直采用開腹外科手術(shù)治療。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的治療[1-3]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療先進(jìn)技術(shù)和手段，積極采用腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎，取得了比較滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：查閱2002年5月～2011年8月我院收治的重癥急性胰腺炎患者病志檔案，按傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和腹腔鏡手術(shù)治療分類隨機(jī)選擇62例，其中傳統(tǒng)外科手術(shù)治療32例為對照組，腹腔鏡手術(shù)治療30例為觀察組。對照組男15例，女17例，年齡25～65歲，發(fā)病后4～40 h入院；3例伴梗阻性黃疸，13例患者伴隱性黃疸，5例伴腎功能不全，22例呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)障礙。觀察組男14例，女16例，年齡24～66歲，發(fā)病后4～45 h入院。5例伴梗阻性黃疸，11例患者伴隱性黃疸，7例伴腎功能不全，21例呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)障礙。兩組患者既往均有膽結(jié)石病史。兩組患者性別、年齡、發(fā)病后入院時(shí)間和伴生疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組2007年制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》，所選患者B超、CT均顯示胰腺明顯腫大，胰腺可見液化灶，胰腺周圍呈現(xiàn)液性暗區(qū)，腹水、血和尿的淀粉酶高于正常值3倍以上。臨床表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛且持續(xù)性發(fā)作，惡心、嘔吐，有明顯的腹肌緊張、壓痛和反跳痛，體溫≥38℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20×109/L，APACHE Ⅱ評(píng)分＞8分。手術(shù)證實(shí)胰腺不同程度壞死，腹腔出現(xiàn)血性滲液。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療：對兩組患者實(shí)施吸氧、禁食禁水、應(yīng)用解痙和止痛劑、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、應(yīng)用善得定等生長抑素抑制胰腺外分泌、應(yīng)用氟康唑等廣譜抗生素預(yù)防真菌感染、調(diào)節(jié)控制血糖、全胃腸外營養(yǎng)(NPT）支持等綜合治療，用H2-受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征的變化。

1.3.2 對照組行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療：對于基礎(chǔ)治療無癥狀緩解的患者，行開腹外科手術(shù)治療。常規(guī)消毒、全身麻醉后，切開胰被膜，清除壞死感染的胰腺組織，吸盡滲出液，灌洗加小網(wǎng)膜腔置雙套管引流；對于胰外腹膜感染者，清除腹膜壞死組織，灌洗后經(jīng)腰側(cè)入路做腹膜后腔引流；合并膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石者，行膽囊切除手術(shù)加胰腺壞死組織切除術(shù)，探查膽管，置膽總管引流；對壞死、感染嚴(yán)重者，需在切開胰被膜減壓的同時(shí)，做營養(yǎng)性膽囊、胃、空腸造瘺。

表1 兩組患者治療效果比較

1.3.3 觀察組行腹腔鏡手術(shù)治療：對于基礎(chǔ)治療無癥狀緩解的患者，行腹腔鏡手術(shù)治療。持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者取仰臥態(tài)，頭高足低呈與水平30°。在B超或CT定位引導(dǎo)下，于臍上1～1.5 cm處確定穿刺部位，穿刺建立氣腹，經(jīng)此插入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于劍突下穿刺戳孔，作為置入套管和操作器械的主操作孔。先吸盡腹腔與盆腔內(nèi)的積液，并以大量的生理鹽水反復(fù)沖洗，直至腹水呈現(xiàn)淡黃色。以超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，使小網(wǎng)膜腔與胰腺充分暴露出來，吸盡腔內(nèi)及胰周積液。以超聲刀切開胰被膜，全面探查胰腺，清除壞死感染的胰腺組織，吸盡滲出液。以生理鹽水反復(fù)沖洗胰腺創(chuàng)面和腹腔，胰腺上下緣經(jīng)腹腔鏡戳孔置沖洗管和引流管，形成閉式腹腔灌洗系統(tǒng)，甲硝唑腹腔沖洗5～10 d。對于合并膽管系統(tǒng)感染者，經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行膽囊切術(shù)、膽總管排石，注意膽總管的加壓沖洗，防止遺留細(xì)小結(jié)石。放置T形管引流并縫合膽總管后，以超聲刀清除壞死胰腺組織，生理鹽水沖洗腹腔，至腹水呈現(xiàn)淡黃色后，同上建立閉式腹腔灌洗系統(tǒng)，灌洗液進(jìn)行腹腔沖洗5～10 d。兩組患者術(shù)后均采取禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液抗炎、抑制胰酶活性、調(diào)整電解質(zhì)酸堿平衡及靜脈高營養(yǎng)等常規(guī)治療措施。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察分析傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者的治愈率、并發(fā)癥率、死亡率、平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用等指標(biāo)。治愈以化驗(yàn)室檢查血常規(guī)及血、尿的淀粉酶恢復(fù)正常，身體病癥體征消失為根據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組比較，觀察組的治愈率高于對照組，并發(fā)癥率、死亡率、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

重癥急性胰腺炎是由于胰酶逆流和胰酶損害胰腺組織所造成的炎性反應(yīng)，其治療困難和死亡率高的主要原因是胰性毒素吸收所致的各種并發(fā)癥和繼發(fā)性感染。在保守治療無明顯效果的情況下，手術(shù)是治療重癥急性胰腺炎的最有效方法。醫(yī)療實(shí)踐表明，手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的把握對于提高治療效果具有決定性的意義。如果出現(xiàn)以下幾種情況，應(yīng)盡快采取手術(shù)治療：①膽源性胰腺炎經(jīng)24 h保守治療無明顯效果，黃疸加重者。②重癥急性胰腺炎合并其他急腹癥者。③經(jīng)24 h保守治療腹膜炎體征加重，CT掃描胰腺周圍液化灶明顯增大，生化檢驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速增加者。

在手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)是目前較為理想的一種選擇。這種伴隨醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展而逐漸成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法，最大限度地降低了手術(shù)對患者身體的傷害。相比傳統(tǒng)的開腹外科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、探查范圍廣、灌洗引流確切、術(shù)后恢復(fù)快。由于在重癥急性胰腺炎的腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)生能夠借助腹腔鏡直視腹腔內(nèi)病灶，徹底清除腹腔內(nèi)積液，對腹腔進(jìn)行有效清洗，減輕或避免了胰性毒素吸收所造成的并發(fā)癥和后繼感染。同時(shí)，腹腔鏡下的腹腔置管位置精準(zhǔn)，確保了術(shù)后的腹腔清洗和引流，提高了術(shù)后恢復(fù)速度。對兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)也表明：在重癥急性胰腺炎的治療中，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)在治愈率、并發(fā)癥率、死亡率、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)等方面均有明顯的優(yōu)勢。因此，對于重癥急性胰腺炎患者，應(yīng)該在強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，密切觀察患者病情發(fā)展，對保守治療無效的患者，及時(shí)行腹腔鏡手術(shù)治療。以期提高治愈率，達(dá)到最佳的治療效果。

[1] 王建民.70例急性重癥胰腺炎的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2010,24(1):48.

[2] 葛永飛.64例急性重癥胰腺炎腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(17):2104.

[3] 施成燕.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療126例分析[J].臨床醫(yī)學(xué)過程,2010,17(12):60.

[4] 粟 瑛.急性重癥胰腺炎45例診治分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(28):183.