自體四股腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶臨床療效的對比研究

齊 進 夏亞一

(蘭州大學第二醫(yī)院骨一科，蘭州 730030)

自體四股腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶臨床療效的對比研究

齊 進 夏亞一

(蘭州大學第二醫(yī)院骨一科，蘭州 730030)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下自體四股腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶的臨床療效。 方法 2006年3月～2009年11月在關(guān)節(jié)鏡下采用自體四股腘繩肌腱重建前交叉韌帶46例，其中單束組26例，雙束組20例，分別于術(shù)后3、6、12、18個月隨訪，比較2組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并按照IKDC膝關(guān)節(jié)評分標準進行療效評價。 結(jié)果 末次隨訪(術(shù)后18個月):雙束組IKDC 主觀評分(89.2 ±4.5)分與單束組(85.7 ±4.9)分有統(tǒng)計學性差異(t=2.539，P=0.015)，2 組前抽屜試驗、Lachman 試驗陽性率均無統(tǒng)計學差異［7.7%(2/26)vs.0(0/20)，P=0.498;30.8%(8/26)vs.15.0%(3/20)，χ2=1.878，P=0.391］。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下自體四股腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶均具有膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性好等優(yōu)點，但雙束重建前交叉韌帶膝關(guān)節(jié)主觀評分優(yōu)于單束重建。

前交叉韌帶; 腘繩肌腱; 單束; 雙束

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要韌帶，在膝部各韌帶中最易受損。ACL斷裂造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)不僅影響患者日常生活和運動，而且會造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進一步損傷［1］。因此，為恢復膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，對損傷的ACL進行重建已達成共識。關(guān)節(jié)鏡輔助下自體腘繩肌腱重建ACL具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點。然而，單束腘繩肌腱重建療效好，還是雙束腘繩肌腱重建療效好，目前暫無定論。本文回顧性分析我院2006年3月～2009年11月46例關(guān)節(jié)鏡下采用自體四股腘繩肌腱(four-strand hamstring，4SHS)重建ACL的臨床資料，其中單束重建 ACL 26例(n=26)，雙束重建ACL 20例(n=20)，探討單束與雙束腘繩肌腱重建ACL的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2009年11月在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用自體4SHS單束重建ACL損傷26例(年齡18～58歲)，雙束重建20例(年齡19～66歲)。由醫(yī)患雙方充分溝通確定手術(shù)方式。2組年齡、性別、受傷至手術(shù)時間、Lachman試驗、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準:膝關(guān)節(jié)MRI提示ACL完全斷裂;Lachman試驗陽性者;合并半月板損傷或其他韌帶損傷;有較高的運動要求:跳躍、旋轉(zhuǎn)、急停等;年輕患者;無其他手術(shù)禁忌等。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)性別 受傷至手術(shù)時間(d)男 女Lachman 試驗陰性 陽性IKDC評分(分)Lysholm評分(分)單束組(n=26)39.1 ±13.6 16 10 8.1 ±3.0 2 24 47.0 ±2.1 49.3 ±3.8雙束組(n=20) 39.6 ±13.8 11 9 7.9 ±2.7 1 19 47.2 ±2.6 49.4 ±4.9 t(χ2)值 t= －0.119 χ2=0.199 t=0.234 χ2=0.000 t= －0.276 t = －0.078 P值0.906 0.655 0.816 1.000 0.784 0.938

1.2 方法

1.2.1 單束重建ACL ①關(guān)節(jié)鏡下探查:取標準膝前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡及刨削刀或籃鉗，刨削刀清除病變滑膜，刨削刀或籃鉗修整損傷半月板，必要時縫合破裂半月板。②脛骨隧道定位:屈膝90°，從髕腱外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)入路置入脛骨隧道定位器，由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)原前交叉韌帶附著點的后內(nèi)部分45°方向鉆入脛骨骨道，即后交叉韌帶前方約7 mm處進關(guān)節(jié)。如果遇到髁間窩狹窄的患者，還應采用打磨頭做髁間窩成形。一般約去除髁間窩上方和外側(cè)壁2 mm即可。③股骨隧道定位:股骨隧道內(nèi)口一般定位于髁間窩10～11點(右膝)或1～2點(左膝)位置，極度屈曲位打入一導針，導針經(jīng)ACL股骨止點鉆入股骨內(nèi)穿出皮外。④腘繩肌腱復合體的植入及固定:擴髓道的直徑一般比編織好的腘繩肌腱直徑大0.5～1 cm，沿導針方向擴穿脛骨隧道至股骨止點，關(guān)節(jié)鏡下至鉆頭擴入股骨隧道3 cm，然后改為4.5 mm直徑鉆頭鉆穿股骨的剩余部分。骨道測深器測量股骨隧道的全長，依據(jù)測量數(shù)據(jù)計算Endobutton的長度，使肌腱在股骨隧道內(nèi)長度為3 cm。隨后將4SHS復合體一端的牽引線通過微孔導針牽拉進入骨髓道。通過牽引Endobutton線襻鋼板拉出股骨隧道，并翻轉(zhuǎn)橫跨、懸吊固定于股骨隧道口，再回拉腘繩肌腱復合體，以膨脹擠壓螺釘將其固定于脛骨端。進行Lachman試驗、前抽屜試驗陰性后再關(guān)閉切口。

1.2.2 雙束重建ACL ①關(guān)節(jié)鏡下探查:取標準膝前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡及刨削刀或籃鉗，刨削刀清除病變滑膜，刨削刀或籃鉗修整損傷半月板，必要時縫合破裂半月板。②脛骨隧道定位:根據(jù)前內(nèi)和后外側(cè)束關(guān)節(jié)內(nèi)殘端的位置，放入脛骨隧道定位器，與矢狀面成15°，脛骨平臺成45°，鉆取前內(nèi)束脛骨隧道;與矢狀面成30°，脛骨平臺成35°，鉆取后外側(cè)脛骨隧道。③股骨隧道定位:屈膝90°，從鉆好的前內(nèi)束脛骨隧道放入股骨隧道定位器，在髁間窩后壁前方約5 cm，10～11點鐘(右膝)或1～2點鐘(左膝)作為隧道中點鉆取前內(nèi)束股骨隧道。屈膝120°時固定后外束股骨隧道于9～10點鐘(右膝)或2～3點鐘(左膝)，兩骨道間隔3 mm左右。④腘繩肌腱復合體的植入及固定:雙束腘繩肌腱復合體的植入方法如同單束植入法。

1.2.3 術(shù)后處理與康復 2組均予消腫、鎮(zhèn)痛及必要的功能鍛煉。術(shù)后第1天開始股四頭肌收縮鍛煉，中立位直腿抬高，術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)進行0°～30°屈伸功能鍛煉，平時帶上膝關(guān)節(jié)保護性支具。3周內(nèi)需要在助行器或雙拐保護下部分負重下地行走。8周后膝關(guān)節(jié)超過90°屈伸功能鍛煉，逐漸恢復日?；顒?。

1.3 評價指標

所有患者術(shù)后3、6、12、18個月門診復查，檢查膝關(guān)節(jié)屈曲活動度，采用前抽屜試驗(anterior drawer test，ADT)、Lachman試驗及軸移試驗檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。按照IKDC［2］膝關(guān)節(jié)主觀評分標準評價膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后IKDC、Lysholm評分比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，見表2、3。術(shù)后第6周所有患者均能被動屈膝90°，末次隨訪(術(shù)后18個月)除雙束組1例合并側(cè)副韌帶損傷因術(shù)后膝關(guān)節(jié)保護性支具固定時間較長致膝關(guān)節(jié)屈曲至110°受限，其余患者屈伸膝關(guān)節(jié)活動正常。末次隨訪(術(shù)后18個月)單束組2例ADT試驗陽性，雙束組ADT試驗均陰性，2組ADT試驗、Lachman試驗陽性率比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，見表4。

表2 2組術(shù)后IKDC主觀評分比較(±s)

表2 2組術(shù)后IKDC主觀評分比較(±s)

后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月組別 術(shù) 術(shù)后18個月單束組(n=26)78.6 ±2.7 81.2 ±3.9 83.3 ±3.6 85.7 ±4.9雙束組(n=20) 80.7 ±3.5 84.0 ±2.6 86.0 ±4.5 89.2 ±4.5 t值 －2.289 －2.705 －2.262 －2.539 P值0.027 0.010 0.029 0.015

表3 2組術(shù)后Lysholm評分比較(±s)

表3 2組術(shù)后Lysholm評分比較(±s)

組別 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后18個月單束組(n=26)75.1 ±3.9 80.0 ±4.1 87.0 ±5.0 90.3 ±4.1雙束組(n=20) 77.6 ±5.5 83.1 ±4.5 90.1 ±5.6 93.5 ±5.4 t值 －1.804 －2.437 －1.979 －2.286 P值0.078 0.019 0.054 0.027

表4 2組術(shù)后18個月ADT、Lachman試驗比較

3 討論

3.1 ACL 解剖特點

ACL起止點及走行均由不同的纖維組成，大多數(shù)學者根據(jù)ACL在脛骨附著的相對位置，將其分成前內(nèi)側(cè)束(anterior-medial，AM)和后外側(cè)束(posterior-lateral，PL)。AM和PL的纖維在股骨附著部位于2個集中區(qū)，這也是ACL股骨附著部韌帶雙束重建的解剖學基礎(chǔ)［3，4］。在脛骨附著部，ACL附著形態(tài)不規(guī)則且AM在脛骨無集中附著區(qū)，因此，ACL在脛骨附著區(qū)缺乏雙束重建的解剖學基礎(chǔ)。ACL上存在運動感受器及神經(jīng)末梢，如Ruffini小體和Paccini小體等，在維持膝關(guān)節(jié)靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定上是不可或缺的［5］，ACL斷裂或ACL功能喪失之后引起的膝關(guān)節(jié)本體感覺的缺失在許多文獻均有報道，但是大部分患者術(shù)后較長時間本體感覺恢復［6］。

3.2 自體4SHS作為移植物的優(yōu)點

4SHS與骨－髕腱－骨(bone-patella-tendonbone，BPTB)是目前作為ACL重建最常用的移植物，大量的文獻［7］報道4SHS與BPTB具有相似的臨床療效。BPTB重建ACL時，膝前手術(shù)切口長，出血多，切取韌帶時容易損傷髕骨軟骨面、脛骨結(jié)節(jié)骨折，術(shù)后勢必影響伸膝力量;其次，術(shù)后可能繼發(fā)膝前酸痛、脂肪墊纖維化、髕腱攣縮及髕韌帶斷裂等并發(fā)癥。采用腘繩肌腱重建ACL則可以避免這些缺陷，半腱肌、股簿肌腱只是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的一小部分，取半腱肌和股薄肌肌腱對腘繩肌肌力無明顯影響［8］，而且自體4SHS作為移植物周徑大，生物相容性好，取材方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復快等優(yōu)點。

3.3 單束重建與雙束重建

多年前人們就已經(jīng)知道ACL是由2條主要的功能束(AM，PL)組成，但是傳統(tǒng)的外科重建ACL手術(shù)僅僅重建AM束，重建AM束能較好地恢復膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性，但沒有重建PL束，難以恢復膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性［9，10］。近年來，人們提出采用雙束解剖重建斷裂的ACL，即同時重建AM束和PL束，術(shù)后膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯好于單束重建 ACL［11］。Aglietti等［12］報道在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用自體腘繩肌腱單束與雙束重建ACL 70例至少2年的隨訪結(jié)果，認為雙束重建組VAS評分、IKDC主觀評分及膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性等方面均優(yōu)于單束重建組。Giron等［13］對43例ACL斷裂行雙束腘繩肌腱ACL重建(脛骨端采用2枚墊片螺釘，股骨端采用Endobutton線襻微型鋼板固定)術(shù)后5年隨訪，患者滿意度達90%以上，末次隨訪Lachman試驗陰性率達到91%，IKDC評分A、B級達88%。Cooley等［14］報道31例采用4SHS重建ACL術(shù)后5年隨訪(股骨端使用Endobutton固定)，末次隨訪膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性顯著(與健側(cè)膝關(guān)節(jié)比較 KT-1000 0～1.3 mm)，85%患者術(shù)后隨訪IKDC評分正?；蚪咏?。Muneta等［15］報道雙束4SHS重建 ACL比單束重建前移及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好。然而，也有學者認為雙束與單束重建ACL術(shù)后臨床療效并無顯著差異。Adachi等［16］對比分析腘繩肌腱單束與雙束重建ACL術(shù)后隨訪2年，2組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及本體感覺無明顯差異。Streich等［17］對50例ACL損傷分別行單束與雙束重建，隨訪未顯示雙束重建組與單束重建組在Lysholm評分、IKDC評估、KT-1000等方面有統(tǒng)計學差異。Siebold等［18］對70例進行類似的隨訪研究，未見雙束重建ACL有明顯的優(yōu)越性。本研究2組術(shù)后ADT、Lachman試驗無統(tǒng)計學差異，但雙束組患者IKDC主觀評分和Lysholm評分明顯優(yōu)于單束重建組?？梢姡陉P(guān)節(jié)鏡輔助下自體4SHS單束與雙束重建ACL在膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性方面均無明顯差異，但雙束組患者主觀評估優(yōu)于單束組。

本研究的局限性在于隨訪病例數(shù)相對較少，隨訪時間相對較短，遠期的臨床療效還需要進一步研究。但是近期效果說明關(guān)節(jié)鏡輔助下自體4SHS重建單束與雙束重建ACL均具有微創(chuàng)、膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性好等優(yōu)點，且雙束重建ACL在患者主觀感覺上優(yōu)于單束重建。

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(責任編輯:李賀瓊)

Clinical Comparison of Single and Double-bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Four-stand Hamstring Antograft

QiJin，XiaYayi.DepartmentofOrthopaedics，LanzhouUniversitySecondHospital，Lanzhou730030，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of single-bundle versus double-bundle arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL)with four-stand hamstring antograft.MethodsFrom March 2006 to November 2009，46 cases of ACL rupture were treated by arthroscopic reconstruction with four-stand hamstring antograft，including 26 cases of single-bundle hamstring tendon(single-bundle group)，and 20 cases of double-bundle hamstring tendon(double-bundle group).All cases were followed up 3，6，12 and 18 months after operation.The stability of knee and IKDC scores were compared between the two groups.ResultsAt the final follow-up，IKDC subjective scores in double-bundle group were significantly higher than those of the singlebundle group ［(89.2 ±4.5)points vs.(85.7 ±4.9)points，t=2.539，P=0.015］;no significant difference was found between the two groups in anterior drawer testand Lachman test［7.7%(2/26)vs.0(0/20)，P=0.498;30.7%(8/26)vs.15%(3/20)，χ2=1.878，P=0.391］.ConclusionsArthroscopic single-bundle and double-bundle reconstruction of ACL with four-stand hamstring antograft have the advantage of better foreward stability of the knee.Double-bundle ACL reconstructions show better subjective IKDC scores than single-bundle.

Anterior cruciate ligament;Hamstring tendon;Single-bundle;Double-bundle

R686.5

A

1009－6604(2014)01－0012－04

2013－03－05)

2013－07－30)

·個案報告·