腹腔鏡下切除胃間質(zhì)瘤25例報告

常 青 黨建鋒 吳惠澤 云 峰 崔小兵

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院普外科 河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450052)

·短篇論著·

腹腔鏡下切除胃間質(zhì)瘤25例報告

常 青 黨建鋒 吳惠澤*云 峰 崔小兵

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院普外科 河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450052)

目的探討腹腔鏡下個體化治療胃間質(zhì)瘤的可行性和安全性。方法2008年7月～2011年11月對25例胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡下個體化切除。1例位于賁門，直徑6.5 cm行腹腔鏡輔助近端胃切除術；1例位于胃竇前壁，直徑4.5 cm，行腹腔鏡輔助遠端胃切除術；16例位于胃底及胃體，直徑2.0～5.5 cm，腫瘤充分游離后行腹腔鏡下楔形切除術；7例胃后壁腔內(nèi)型腫瘤，直徑2.8～5.0 cm，行腹腔鏡經(jīng)胃腫瘤外翻切除術。結果25例均在腹腔鏡下完整切除腫瘤。平均手術時間84 min(53～165 min)，平均術中出血量48 ml(20～140 ml)。標本切緣未見腫瘤殘留，術后病理及免疫組化檢查證實為間質(zhì)瘤，CD117陽性25例，CD34陽性21例。術后除1例出現(xiàn)胃動力功能障礙，余胃腸功能恢復良好，無胃出血、狹窄及胃漏。術后平均住院8 d(6～13 d)。24例隨訪3～36個月(中位隨訪時間15個月)，生存良好，無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。結論腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤個體化的胃部分切除術可行、安全。

腹腔鏡； 胃間質(zhì)瘤； 胃部分切除術

胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor, GST)起源間葉組織，具有非定向分化特征，免疫組化標記CD117診斷特異，對放化療均不敏感，又因腫瘤無淋巴結轉(zhuǎn)移特性，外科完整切除被認為是最合理有效的治療方式。腹腔鏡切除GST具備獨特的優(yōu)勢，我科2008年7月～2011年11月腹腔鏡下切除25例GST，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男14例，女11例。年齡33～79歲，中位年齡49歲。病程3～6個月。8例消化不良，3例噯氣，5例不規(guī)律上腹痛，2例黑便，5例體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫物，2例自己發(fā)現(xiàn)腹部包塊。腫瘤直徑2.0～6.5 cm，均為單發(fā)；位于賁門2例，胃竇部前壁1例，胃底部5例(前壁3例，后壁2例)，胃體17例(前壁9例，后壁8例)。胃鏡活檢提示黏膜炎性改變，超聲內(nèi)鏡及CT提示胃壁占位，間質(zhì)瘤可能。

病例選擇標準：術前影像診斷腫瘤邊緣光滑，質(zhì)地均勻，無胃外侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

全麻。仰臥位，頭高足低，分腿體位。術者位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，持鏡者位于兩腿中間。氣腹建立后臍部下緣置入10 mm trocar為觀察孔，左腋前線與肋緣下3 cm交點置入12 mm trocar為主操作孔，左腹直肌外緣臍上4 cm置5 mm trocar為輔助操作孔，劍突下偏右側(cè)置入10 mm trocar視術中情況放置。探查腫瘤大小及位置，胃前壁近大彎及胃底處腫瘤較為游離，3-0 Vicryl線懸吊腫瘤周圍胃壁，用Endo-GIA一次或數(shù)次將含腫瘤實體的部分胃壁整塊楔樣切除，即腹腔鏡下楔形切除術(laparoscopic wedge resection, LWR)。胃后壁腔外型腫瘤切除時以超聲刀分離胃結腸韌帶及脾胃韌帶，將胃底及大彎充分游離并沿中軸向右側(cè)翻起，同樣懸吊腫瘤周圍胃壁后用Endo-GIA完整楔形切除。近小彎腫瘤游離肝胃韌帶，將胃翻向下后方也按前述方法切除。腫瘤位于賁門及胃竇部，無法局部切除，行腹腔鏡輔助近、遠端胃切除術(laparoscopic-assisted proximal gastrectomy,LAPG; laparoscopic-assisted distal gastrectomy, LADG)，于上腹正中做6 cm切口，將腫瘤所在的胃壁提出，完整切除腫瘤。胃后壁腔內(nèi)型腫瘤在充分游離胃大彎及胃后壁后，超聲刀切開胃前壁，于腫瘤基底將其提出胃前壁后Endo-GIA切除，切緣距腫瘤>2 cm，胃前壁切口Endo-GIA閉合或手工縫合，即腹腔鏡下經(jīng)胃腫瘤外翻切除術(laparoscopic transgastric tumor-everting resection, LTGTER)。切除腫瘤放置標本袋中，經(jīng)擴大的主操作孔取出。

2 結果

25例均完整切除腫瘤，無腫瘤殘留及破裂。2例分別行LADG、LAPG，16例行LWR，7例行LTGTER，見表1。平均手術時間84 min(53～165 min)，平均術中出血量48 ml(20～140 ml)。術后病理證實為GST，腫瘤直徑3.2 cm(2.0～6.5 cm)，邊界清楚，自黏膜下向腔內(nèi)或腔外(漿膜)生長，切緣未見腫瘤殘留，無淋巴結轉(zhuǎn)移，CD117陽性25例，CD34陽性21例。按Fletcher等[1]生物學危險分級標準：9例低度惡性，11例中度惡性，5例高度惡性。中度以上16例給予伊馬替尼400 mg/d治療，1例因耐受差術后2個月自行停藥。術后除1例出現(xiàn)胃動力功能障礙，余恢復良好，無胃出血及胃漏、狹窄。術后平均住院8 d(6～13 d)。24例隨訪3～36個月(中位隨訪時間15個月)，CT及胃鏡提示無腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

表1 25例GST手術情況和Fletcher風險分級

*偏態(tài)分布，以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

LWR：腹腔鏡下楔形切除術；LTGTER:腹腔鏡下經(jīng)胃腫瘤外翻切除術；LAPG:腹腔鏡輔助近端胃切除術；LADG：腹腔鏡輔助遠端胃切除術

3 討論

3.1 腹腔鏡GST手術適應證

自Lukaszczyk等[2]1992年首次在腹腔鏡下切除GST后，越來越多的患者樂于接受腹腔鏡治療。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術出血量少，患者消化道功能恢復及術后住院時間明顯縮短[3～5]。因手術擠壓腫瘤后腹腔播散的顧慮，以往建議腹腔鏡切除GST直徑最好在5 cm以下，近年腹腔鏡下成功切除巨大間質(zhì)瘤的文獻日益增多。Nguyen等[6]對位于胃大彎的直徑11.5 cm GST成功施行腹腔鏡胃袖狀切除術。De Vogelaere等[7]對31例直徑0.4～11 cm GST行腹腔鏡切除，隨訪1～156個月，無復發(fā)轉(zhuǎn)移。我們最大切除直徑6.5 cm腫瘤，因腫瘤游離于腹腔，充分游離胃結腸及脾胃韌帶后在鏡下達到R0切除。目前，多數(shù)學者認為腫瘤直徑大小已不是腹腔鏡切除GST的絕對手術禁忌，2010年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡GST治療指南也未明確將腫瘤直徑作為腹腔鏡手術禁忌[8]。2009年歐洲臨床腫瘤協(xié)會建議按照腫瘤根治原則直徑5 cm GST也可在腹腔鏡下切除，對更大的GST考慮腹腔鏡輔助手術[9]。腹腔鏡下對直徑>2 cm的腔內(nèi)型腫瘤切除已達共識[10]，直徑>5 cm的腫瘤因術者的操作技術而定，我們考慮腹腔鏡GST的手術適應證：首次單發(fā)黏膜下腫瘤，邊緣光滑，質(zhì)地均勻，無胃外侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移。

3.2 腹腔鏡下GST手術切緣

GST手術切緣國內(nèi)外文獻尚無明確共識，腹腔鏡下切緣距離判斷受放大效應及Endo-GIA的胃壁擠壓效應不易精確判斷，總的原則是確保鏡下切緣無腫瘤殘留，標本切緣一般2～3 cm即可，也有學者[11，12]認為1～2 cm足夠，可隨切除部位靈活處理。本組2例腫瘤分別位于賁門及胃竇部，最少1 cm的手術切緣也無法達到，勉強楔形切除有局部狹窄可能，向家屬交待病情后遂行腹腔鏡下近、遠端胃切除術。

3.3 腹腔鏡術式的個體化選擇及療效評價

我們根據(jù)腫瘤位置、大小及與周圍組織關系制定個體化的腹腔鏡外科切除方案。位于胃底及胃前壁大小彎包括部分胃竇前壁的GST考慮LWR，胃底部及胃大彎處的GST最好完全游離脾胃韌帶，將胃短血管以超聲刀凝閉分離減少脾臟上極撕扯意外損傷，游離后將胃翻轉(zhuǎn)右側(cè)充分牽引腫瘤邊緣正常胃壁，LWR順利完成，很少出現(xiàn)胃腔狹窄，胃小彎處GST游離肝胃韌帶時，注意保護迷走神經(jīng)分支避免術后出現(xiàn)胃動力障礙。胃后壁腔外型的GST仍可考慮LWR，腫瘤直徑較小顯露充分，游離胃周韌帶進入網(wǎng)膜囊，翻轉(zhuǎn)胃后壁LWR就能滿意完成，若腫瘤較大，擔心LWR切除后狹窄，可以超聲刀將含腫瘤實體的部分胃壁整塊切除后用3-0 Vicryl線行縱向間斷內(nèi)翻縫合加漿肌層包埋。

位于胃后壁的腔內(nèi)型基底寬大的GST行LTGTER，在切開胃前壁提出GST前需要游離胃結腸韌帶，進入網(wǎng)膜囊后探查胃后壁與周圍組織粘連情況并適當游離，便于GST自胃前壁充分提出，一般應用數(shù)個Endo-GIA即可滿意切除。充分游離胃周韌帶，術前胃腸道準備充分，術中顯露清晰，操作便捷，大大減少了腫瘤擠壓破裂的可能，術中于腫瘤基底可應用懸吊的方法將包含腫瘤的胃壁提出，避免夾持困難及鉗夾擠壓腫瘤可能，7例行此途徑手術未見復發(fā)。

對于胃食管結合部及幽門部的GST以往認為距離1.5 cm以內(nèi)或3 cm以內(nèi)直徑>5 cm的腫瘤考慮行LAPG或LADG，我們認為只要能夠滿足局部完整全層切除且無狹窄的前提下可行LWR或LTGTER，最后選擇行LAPG或LADG，于上腹部輔助小切口直視下完整切除GST。

我們體會這些術式本質(zhì)上就是胃部分切除術，腹腔鏡下GST切除的優(yōu)勢是明顯的，只要完整切除病變并確保腫瘤無破裂播散，無論開腹還是腹腔鏡手術，對GST預后并無影響，都能夠使患者受益。充分游離腫瘤周圍相關胃韌帶，操作輕柔避免擠壓腫瘤，全層胃壁完整切除腫瘤，防止過度切除正常胃壁導致胃腔狹窄，標本袋的應用都能夠減少術后復發(fā)的幾率。本組病灶均完整切除，術后1例出現(xiàn)胃動力障礙，考慮肝胃韌帶游離時不慎離斷胃迷走神經(jīng)分支所致。除1例失訪外，余24例隨訪復查CT及胃鏡未見轉(zhuǎn)移及復發(fā)。不足之處是臨床例數(shù)偏少，未行前瞻性隨機對照研究。隨著腹腔鏡手術操作的日趨成熟及器械的不斷更新，如可旋轉(zhuǎn)頭直線切割閉合器對賁門部腫瘤的橫向楔形切除減少狹窄可能，腹腔鏡GST手術將更加安全可行，成為GST手術的首選方案。

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6 Nguyen SQ, Divino CM, Wang JL, et al. Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumors. Surg Endosc,2006,20(5):713-716.

7 De Vogelaere K, Van Loo I, Peters O, et al. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST) is safe and effective, irrespective of tumor size. Surg Endosc,2012,26(8):2339-2345.

8 Demetri GD, von Mehren M, Antonescu CR, et al. NCCN Task Force report:update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors. J Natl Compr Canc Netw,2010,8(Suppl 2):S1-S44.

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12 Ahmed I, Welch NT, Parsons SL. Gastrointestinal stromal tumors (GIST)-17 years experience from Mid Trent Region (United Kingdom). Eur J Surg Oncol,2008,34:445-449.

(修回日期：2013-10-12)

(責任編輯：李賀瓊)

LaparoscopicResectionforGastricStromalTumor：aReportof25Cases

ChangQing，DangJianfeng，WuHuize，etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of laparoscopic resection for gastric stromal tumor.MethodsTwenty-five patients with gastric stromal tumors underwent laparoscopic resection from July 2008 to November 2011, including 1 case of laparoscopy-assisted proximal gastrectomy (LAPG) with a diameter of 6.5 cm, 1 case of laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) with a diameter of 4.5 cm, 16 cases of laparoscopic wedge resection (LWR) with a diameter of 2.0-5.5 cm and 7 cases of laparoscopic transgastric tumor-everting resection(LTGTER)with a diameter of 2.8-5.0 cm.ResultsLaparoscopic resection of gastric stromal tumors was performed successfully in all cases. The operative time ranged from 53 to 165 min (average, 84 min) and intraoperative blood loss ranged from 20 to 140 ml (average, 48 ml). No residual tumor was found by specimen examination. Gastric stromal tumor was diagnosed by pathological examination and immunohistological staining. CD117 was positive in 25 cases and CD34 in 21 cases. All cases had smooth postoperative recovery except for 1 case of gastric motility dysfunction. No stomach bleeding, stenosis or leakage occurred. The postoperative hospital stay ranged from 6 to 13 d (average, 8 d). Twenty-four cases were followed up for 3-36 months (median, 15months) without recurrence or metastasis.ConclusionPersonalized laparoscopic partial gastrectomy is a safe and feasible procedure for the treatment of gastric stromal tumor.

Laparoscope； Gastric stromal tumor； Partial gastrectomy

R735.2

：A

：1009-6604(2014)01-0063-03

2013-07-08)

*通訊作者，E-mail:mrevergreen@163.com