王海銀 金春林 馮澤昀 陳珉惺

上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海市衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心 上海 200032

上海市醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入配置特征追蹤研究

王海銀*金春林 馮澤昀 陳珉惺

上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海市衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心 上海 200032

目的：探索上海市醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的配置特征，為政府衛(wèi)生行政部門科學(xué)管理提供決策依據(jù)。方法：描述性分析準(zhǔn)入技術(shù)的基本情況、空間分布、機(jī)構(gòu)分布、類別及應(yīng)用病種等。結(jié)果：共準(zhǔn)入第二類及本市首次開展技術(shù)917項(xiàng)，技術(shù)種類為101種，涉及醫(yī)院166家。準(zhǔn)入技術(shù)主要為本市首次開展的醫(yī)療技術(shù)，占82.2%。準(zhǔn)入技術(shù)的空間分布不均衡，中心區(qū)域技術(shù)配置數(shù)量明顯高于郊區(qū);三級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)的醫(yī)療次數(shù)和種類均較二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院多，但三級(jí)醫(yī)院平均申請(qǐng)次數(shù)低于二級(jí)醫(yī)院。主要準(zhǔn)入技術(shù)種類為手術(shù)治療、實(shí)驗(yàn)室診斷和物理治療，共占準(zhǔn)入總數(shù)的90.1%。主要技術(shù)方法為微創(chuàng)、快速定量診斷及超聲等先進(jìn)技術(shù)方案，診療病種主要為心血管疾病和腫瘤等慢性疾病。準(zhǔn)入的前三位技術(shù)分別為婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化和髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)。結(jié)論：上海市醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入主要為本市首次開展的醫(yī)療技術(shù)，技術(shù)配置空間分布不合理，建議加強(qiáng)準(zhǔn)入技術(shù)在郊區(qū)及基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用，并進(jìn)一步加強(qiáng)準(zhǔn)入技術(shù)的監(jiān)管和跟蹤評(píng)估。

醫(yī)療技術(shù);準(zhǔn)入;管理

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入是指政府主管部門對(duì)醫(yī)療技術(shù)作 出準(zhǔn)許使用、鼓勵(lì)使用、停止使用或禁止使用等規(guī)定、通知或命令等的行為，包括準(zhǔn)入管理和應(yīng)用管理兩部分。［1］目前在國(guó)際上一些國(guó)家探索建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度和機(jī)構(gòu)。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)評(píng)估準(zhǔn)入起始于20世紀(jì)90年代，先后成立了國(guó)家管理部門及評(píng)估機(jī)構(gòu)。［2］2002年上海市頒布了《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理辦法》，在國(guó)內(nèi)較早對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類動(dòng)態(tài)管理。2009年原國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，施行分類分級(jí)管理制度，要求第二類技術(shù)準(zhǔn)入和應(yīng)用管理由省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，第三類技術(shù)則由國(guó)家衛(wèi)生部管理。管理辦法實(shí)施以來，上海市醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入配置特征是否合理，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的技術(shù)種類和應(yīng)用領(lǐng)域是否均衡，以及技術(shù)準(zhǔn)入存在哪些問題及如何優(yōu)化等是政府當(dāng)前面對(duì)的重要研究課題。本研究從技術(shù)配置評(píng)估角度出發(fā)，探索追蹤上海目前的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入現(xiàn)狀和特征，為政府衛(wèi)生行政部門科學(xué)管理提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所2013年8月30日前公開的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入信息為研究對(duì)象，包括第二類技術(shù)、本市首次開展且未納入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委管理的第三類醫(yī)療技術(shù)。研究?jī)?nèi)容主要為技術(shù)準(zhǔn)入的基本情況、空間分布、技術(shù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布、主要技術(shù)方法種類及診療病種、前15位準(zhǔn)入技術(shù)等。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

建立上海市準(zhǔn)入技術(shù)Excel數(shù)據(jù)庫，核實(shí)錄入數(shù)據(jù)，對(duì)相似申報(bào)技術(shù)種類進(jìn)行合并整理，并采用全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目技術(shù)框架對(duì)現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行分類。首先，采用ArcView3.3軟件制作準(zhǔn)入技術(shù)在各地區(qū)的可視化分布地圖。其次，分析各級(jí)醫(yī)院技術(shù)種類及平均申請(qǐng)情況。再次，分析醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入類別信息及診療主要病種。最后，描述分析應(yīng)用最廣泛的前15位準(zhǔn)入技術(shù)情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)累計(jì)頻次917項(xiàng)，其中涉及技術(shù)種類101種，醫(yī)院166家。準(zhǔn)入的技術(shù)分為第二類技術(shù)和本市首次開展技術(shù)，無第三類技術(shù)。第二類技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)次數(shù)和醫(yī)院數(shù)量高于本市首次開展數(shù)，但技術(shù)種類數(shù)明顯低于首次開展的技術(shù)。其中，第二類技術(shù)18種，占17.8%;本市首次開展的醫(yī)療技術(shù)為83種，占82.2%(表1)。

表1 上海市醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入基本情況

2.2 空間分布情況

準(zhǔn)入技術(shù)空間分布呈現(xiàn)不均衡性。浦東新區(qū)及上海市中心區(qū)域準(zhǔn)入的技術(shù)種類多，郊區(qū)準(zhǔn)入的種類少。其中，徐匯區(qū)準(zhǔn)入的次數(shù)最多，為150次，其次為浦東新區(qū)，為147次，青浦區(qū)及奉賢區(qū)最少，分別為9次和11次(圖1)。

圖1 上海市醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的地區(qū)分布情況

2.3 各級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)入情況

公立醫(yī)院準(zhǔn)入技術(shù)數(shù)量和種類均高于私立醫(yī)院。公立醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)入技術(shù)的數(shù)量和種類均最高，一級(jí)醫(yī)院均最低。但同類技術(shù)在二級(jí)醫(yī)院平均申請(qǐng)次數(shù)最高，平均每項(xiàng)技術(shù)申請(qǐng)次數(shù)為12.9，三級(jí)醫(yī)院為5.4(表2)。

表2 上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)情況分析

2.4 準(zhǔn)入技術(shù)種類及診療病種

準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)主要為手術(shù)治療方案，其次為實(shí)驗(yàn)室診斷和物理治療，病理學(xué)診斷最少。主要技術(shù)方法涉及微創(chuàng)外科技術(shù)方案，如腔鏡、介入等，快速定量實(shí)驗(yàn)室診斷方法及超聲、激光等。主要診療的病種為心血管疾病、腫瘤、支氣管疾病等慢性疾病(表3)。

表3 上海市準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)分類及診療病種

2.5 前15位準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)

表4 上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入技術(shù)前15位分析

申請(qǐng)準(zhǔn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有166家，婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)用比例最高，占65.1%;其次為白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)，占51.2%。前15位準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)中，心血管疾病準(zhǔn)入技術(shù)最多，包括起搏器介入診療技術(shù)、冠心病介入診療技術(shù)、心臟導(dǎo)管消融技術(shù)等(表4)。

3 討論

目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用管理尚處于探索應(yīng)用階段。各省市開展第二類技術(shù)準(zhǔn)入目錄差別較大，查詢各省市公開發(fā)布的第二類技術(shù)準(zhǔn)入信息，上海市公布開展較多，為917項(xiàng)次。而其它省市公布的目錄數(shù)量均較低，部分省市只有十幾種。多數(shù)省市制定了技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)范，并委托第三方技術(shù)審核機(jī)構(gòu)開展實(shí)施，但評(píng)估的流程、指標(biāo)建設(shè)、評(píng)估的方法和制度差異較大，多采用專家評(píng)審的方法，偏向于專家建議，評(píng)估程序多無公開。上海市準(zhǔn)入的技術(shù)主要集中在手術(shù)治療、實(shí)驗(yàn)室診斷、物理治療等，應(yīng)用的方法多為微創(chuàng)、快速定量診斷及超聲等先進(jìn)技術(shù)方案。與近年來上海學(xué)科人才建設(shè)發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平提高有關(guān)。［3］分析認(rèn)為當(dāng)前準(zhǔn)入技術(shù)存在如下問題:

3.1 準(zhǔn)入技術(shù)中本市首次開展比例較高，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵界定不明確

準(zhǔn)入技術(shù)中第二類技術(shù)僅占17.8%，82.2%為本市首次開展未納入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委管理的醫(yī)療技術(shù)。其中，本市首次開展準(zhǔn)入比例較高，項(xiàng)目分類有待于明確。醫(yī)療技術(shù)管理辦法中對(duì)第三類技術(shù)的定義為涉及重大倫理問題，高風(fēng)險(xiǎn)，安全性、有效性尚需規(guī)范的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，需要使用稀缺資源及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。但在實(shí)踐中界定新技術(shù)是否為第三類技術(shù)存在一定困難，部分地區(qū)將其納入第二類技術(shù)或第一類技術(shù)進(jìn)行管理，存在一定的管理風(fēng)險(xiǎn)。［4］理順本市首次開展項(xiàng)目的內(nèi)涵及與第三類技術(shù)、第二類技術(shù)之間的關(guān)系有助于加強(qiáng)科學(xué)管理。

3.2 準(zhǔn)入技術(shù)非均衡分布，技術(shù)配置尚待優(yōu)化

上海目前準(zhǔn)入技術(shù)頻數(shù)累計(jì)為917次，準(zhǔn)入的地區(qū)主要集中在浦東新區(qū)及市中心區(qū)域，其次為普陀區(qū)、閔行區(qū)等，最少區(qū)域?yàn)榍嗥謪^(qū)及奉賢區(qū)，具有顯著不均衡性。有研究認(rèn)為上海市中心城區(qū)醫(yī)療資源空間配置較為集中，醫(yī)療資源各項(xiàng)指標(biāo)的基尼系數(shù)都比較大，配置高度不公平。［5］這與本研究技術(shù)資源的準(zhǔn)入配置一致，不利于引導(dǎo)形成基于基層就醫(yī)的醫(yī)療新秩序，也不利于改善當(dāng)前“看病難”困境和緊張的醫(yī)患關(guān)系。2009年上海開始著手調(diào)整醫(yī)療資源布局，2012年底順利實(shí)現(xiàn)了“5+3+1”建設(shè)工程，目標(biāo)是使得上海郊區(qū)每個(gè)區(qū)縣都有一家三級(jí)醫(yī)院、郊區(qū)居民乘車1小時(shí)內(nèi)均可到達(dá)三級(jí)醫(yī)院。具體指在浦東新區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)及嘉定區(qū)新建5家三級(jí)醫(yī)院，對(duì)崇明、青浦、奉賢3個(gè)區(qū)(縣)的中心醫(yī)院通過加強(qiáng)人員、技術(shù)及硬件設(shè)施建設(shè)等，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，金山醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、遷址重建。但其對(duì)醫(yī)療技術(shù)配置效果影響尚沒有顯現(xiàn)，有待于進(jìn)一步跟蹤研究。

3.3 三級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)入技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，普及度尚需提高

三級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)的醫(yī)療次數(shù)和種類均較二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院高，但其平均申請(qǐng)次數(shù)低于二級(jí)醫(yī)院，提示可能三級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)的技術(shù)較二級(jí)醫(yī)院難度大及普及度低，與各級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平及人才配置現(xiàn)狀，以及開展的技術(shù)難度和準(zhǔn)入要求有關(guān);一級(jí)醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入各項(xiàng)指標(biāo)均為最低，與當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位和人才、技術(shù)能力配置較差相關(guān)。2012年上海市準(zhǔn)入技術(shù)分析顯示，三級(jí)醫(yī)院技術(shù)種類及平均申請(qǐng)次數(shù)均高于二級(jí)醫(yī)院［6］，與本次研究結(jié)論不同，可能與現(xiàn)有技術(shù)在二級(jí)醫(yī)院的推廣普及應(yīng)用有關(guān)，如2012年白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為48家，2013年為85家。

另外，本次研究不足之處為由于收集的公開信息是靜態(tài)的，無法分析不同年份下技術(shù)的轉(zhuǎn)化情況，如未納入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委第三類醫(yī)療技術(shù)目錄及第二類技術(shù)有無轉(zhuǎn)化及退出等，有待于進(jìn)一步跟蹤研究。

4 政策建議

4.1 明確界定準(zhǔn)入技術(shù)內(nèi)涵，提高管理科學(xué)性

鑒于上海市存在較多本市首次開展的技術(shù)作為第二類技術(shù)管理，建議應(yīng)對(duì)本市首次開展的技術(shù)進(jìn)行內(nèi)涵界定，根據(jù)國(guó)家三類技術(shù)的分類管理原則，對(duì)準(zhǔn)入技術(shù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范分類，對(duì)安全性、有效性尚不明確的技術(shù)進(jìn)行組織申報(bào)和臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，降低可能的管理風(fēng)險(xiǎn)，提高管理水平和效率。

4.2 加快準(zhǔn)入技術(shù)推廣應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)資源合理配置

在當(dāng)前郊區(qū)及基層醫(yī)療人才、技術(shù)資源配置無法快速有效提升的條件下，應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng)和傳播，特別是推廣應(yīng)用至郊區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)提高其技術(shù)能力，以降低醫(yī)療技術(shù)資源配置的不均衡性，有利于促進(jìn)醫(yī)療秩序有序化。另外，建議政府加快推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，消除技術(shù)及人才流動(dòng)存在的利益壁壘，促進(jìn)資源的有效整合。

4.3 加強(qiáng)監(jiān)管和跟蹤評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)合理利用

由于微創(chuàng)技術(shù)對(duì)實(shí)施主體有一定要求，對(duì)技術(shù)熟練度也有較高要求，因此準(zhǔn)入前及準(zhǔn)入后要嚴(yán)格動(dòng)態(tài)監(jiān)管。另外，實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采用主流方法學(xué)，不建議盲目開展快速、定量等高新診斷方法，要進(jìn)一步加強(qiáng)跟蹤評(píng)估和管理。

4.4 完善評(píng)估制度和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，提升準(zhǔn)入質(zhì)量

鑒于當(dāng)前評(píng)估的方法主要為專家評(píng)審及評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系不透明等，建議進(jìn)一步完善評(píng)價(jià)指標(biāo)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制;積極采用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法開展技術(shù)評(píng)價(jià)，提高技術(shù)評(píng)估準(zhǔn)入質(zhì)量。另外，管理部門應(yīng)加強(qiáng)整合和平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)技術(shù)評(píng)估結(jié)果在機(jī)構(gòu)間交流傳播，減少重復(fù)評(píng)估等現(xiàn)象。

［1］孫菊枝.我國(guó)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度分析［J］.醫(yī)院管理論壇，2008，25(5):34-38.

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［3］許鐵峰，張勘，張士珂，等.上海衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科人才建設(shè)的探索與實(shí)踐［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，21 (10):584-585.

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(編輯 趙曉娟)

Configuration feature ofmedical technology adm ittance in Shanghai:A tracking study

WANGHai-yin，JINChun-lin，F(xiàn)ENGZe-yun，CHENMin-xing
ShanghaiMedicalTechnologyIntelligenceInstitute，Shanghai200032，China

Objective:To explore the configuration feature ofmedical technology admittance in ShanghaiCity in order to provide information for the scientificmanagement of health administrative departments.Methods:A descriptivemethod was used to analyze the basic features，types，spatial distribution，and institution distribution of technology admittance.Results:917 items，including second category and first-time usedmedical technology in ShanghaiCity，were admitted.These fell into 101 kinds of technology and involved 166 hospitals.Admittance technologies were mainly the firstly used in Shanghaiand accounted for 82.2%of total.Spatial distribution was uneven，central region was obviously better than the suburbs.The technology types and frequency declared in tertiary hospitals were higher than in secondary and primary hospitals，but the average applied number for the same technology was higher in secondary hospitals.Themain technology included operation treatment，laboratory diagnosis and physical therapy，which accounted for 90.1 percent of the total number of the declaration.Themainmethodswereminimally invasive surgery，rapid or quantitative diagnosis，and ultrasound and other technologically advanced procedures.Target diseases mainly included cardiovascular disease，cancer，and other chronic diseases.The top three technologieswere gynecologic endoscopic treatment technology，cataract technology，and hip and knee replacement technology.Conclusion:Medical technology admittancewasmainly firstly carried outand spatial configuration was not reasonable in Shanghai. We suggest improving the popularization and application of access technology in the suburbs and primary hospitals，strengthening regulating regulation and tracking assessment.

Medical technology;Admittance;Management

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.013

上海市公共衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué))建設(shè)項(xiàng)目(12GWZX0601)

王海銀，男(1983年—)，研究實(shí)習(xí)員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生技術(shù)評(píng)估。E-mail:why0522@126.com

金春林。E-mail:jinchunlin@smhb.gov.cn

2013-09-29

2013-10-23］

·醫(yī)院管理·