吳群紅 和沛森 高力軍 丁 玎 焦明麗 梁立波

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150086

·醫(yī)院管理·

公立醫(yī)院規(guī)制失效關(guān)鍵節(jié)點篩選研究
——基于TOPSIS綜合評價法

吳群紅*和沛森 高力軍 丁 玎 焦明麗 梁立波

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150086

目的：篩選公立醫(yī)院規(guī)制失效的關(guān)鍵節(jié)點。方法：通過文獻分析確立專家咨詢表，開展專家咨詢，運用TOPSIS綜合評價法進行綜合評價。結(jié)果：分析和篩選出公立醫(yī)院規(guī)制中的關(guān)鍵失效節(jié)點，提出了以補償規(guī)制、行為規(guī)制、價格規(guī)制、準(zhǔn)入規(guī)制及質(zhì)量規(guī)制為重點的醫(yī)院規(guī)制改革目標(biāo)。結(jié)論：為實現(xiàn)公立醫(yī)院的功能和目標(biāo)，應(yīng)強化對醫(yī)院及醫(yī)生趨利行為規(guī)制，加大政府對公立醫(yī)院的補償、強化對公立醫(yī)院數(shù)量及位置布局準(zhǔn)入管理與控制，不斷完善醫(yī)藥價格定價規(guī)制和管理。

公立醫(yī)院； 規(guī)制； TOPSIS綜合評價法

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體單位，是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、確保其公益性的重要載體[1]，其規(guī)制改革也是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的重點。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中政府角色定位不明確，存在缺位和錯位現(xiàn)象，“看病難、看病貴”、“大處方”等問題與公立醫(yī)院規(guī)制切實相關(guān)，暴露出了我國公立醫(yī)院規(guī)制的失效現(xiàn)狀。[2]然而，我國學(xué)者對公立醫(yī)院的規(guī)制改革多是基于文獻及政策進行理論研究與分析，實證研究相對缺乏。為此，本研究運用TOPSIS綜合評價方法對我國公立醫(yī)院規(guī)制的主要措施進行實證分析，篩選規(guī)制改革的關(guān)鍵節(jié)點，為更加針對性地干預(yù)提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等檢索公立醫(yī)院規(guī)制管理相關(guān)中英文文獻、國家出臺的醫(yī)療改革政策、醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)等資料，結(jié)合對從事醫(yī)院規(guī)制管理的工作人員的現(xiàn)場訪談及調(diào)查，從規(guī)制內(nèi)容、手段、主要方式、對象等方面構(gòu)建醫(yī)院規(guī)制研究內(nèi)容，確立公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備、藥品等為規(guī)制對象，通過行政規(guī)制、經(jīng)濟激勵和社會規(guī)范等手段，結(jié)合藥監(jiān)、發(fā)改及衛(wèi)生行政部門等規(guī)制機構(gòu)的相關(guān)工作，進而確立了醫(yī)院規(guī)制措施中涉及范圍較廣、研究較多、矛盾聚焦性較大的5項主要醫(yī)院規(guī)制內(nèi)容(準(zhǔn)入、費用及價格、補償、質(zhì)量、行為)及其具體措施。以此構(gòu)建醫(yī)院規(guī)制管理專家咨詢表，展開德爾菲專家咨詢，收集數(shù)據(jù)并進行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲專家咨詢法

選擇黑龍江有關(guān)市、區(qū)從事醫(yī)院規(guī)制管理相關(guān)工作或研究的65名專家組成專家咨詢組，并進行咨詢。

1.2.2 TOPSIS綜合評價法

TOPSIS作為一種基于理想方案相似性順序的優(yōu)選技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各個行業(yè)領(lǐng)域范圍內(nèi)。TOPSIS的主要步驟：通過獲得數(shù)據(jù)建立原始矩陣經(jīng)歸一化處理后得到計算矩陣，取其評價指標(biāo)中最大值為正理想解、最小值為負(fù)理想解，而后計算各評價指標(biāo)與正、負(fù)理想解間的距離即D+、D-，最后依據(jù)公式計算評價指數(shù)Ci。[3]其中Ci越接近1，表明該措施的綜合評價效果越好；反之越接近0實施效果越差，則越需優(yōu)先干預(yù)。本研究從重要性、可操作性、失效程度、干預(yù)迫切性4個維度對各醫(yī)院規(guī)制措施做TOPSIS綜合評價，依據(jù)TOPSIS計算步驟得出評價指數(shù)進行分析。

1.3 統(tǒng)計分析方法

運用Epidata軟件進行數(shù)據(jù)錄入整理，采用雙錄入并對數(shù)據(jù)進行清理核查，通過Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫進行綜合評價的計算，整個過程采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施以確保數(shù)據(jù)錄入與分析質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共發(fā)放問卷65份，回收有效問卷65份，問卷有效率為100%。其中男性29人(44.6%)，女性36人(55.4%)；醫(yī)院相關(guān)管理人員45人(67.2%)，醫(yī)學(xué)科研院所人員7人(10.4%)，相關(guān)行政機構(gòu)工作人員13人(22.4%)。咨詢專家教育程度以碩士及以上為主，其中本科及以下9人(13.8%)，碩士及以上56人(86.2%)；工作年限小于10年的26人(40.0%)，10～20年的22人(33.8%)，大于20年的17人(26.2%)。

2.2 權(quán)重確立結(jié)果

專家咨詢表設(shè)計從重要性(X1)、可操作性(X2)、失效程度(X3)及干預(yù)迫切性(X4)4個維度對醫(yī)院規(guī)制的主要內(nèi)容及具體措施進行評價評分。在不考慮專家權(quán)威系數(shù)的前提下，對4個評價維度權(quán)重的確立采用百分制，專家依據(jù)各項維度的重要性對其進行評分，采用統(tǒng)計平均法確立權(quán)重系數(shù)：4維度得分均值計算權(quán)重比為29∶24∶20∶27，經(jīng)歸一化處理得出最后的權(quán)重分配為重要性0.29，可操作性0.24，失效程度0.20，干預(yù)迫切性0.27。

2.3 公立醫(yī)院規(guī)制失效的關(guān)鍵節(jié)點：整體措施排序

依據(jù)TOPSIS綜合評價的原理與計算流程，本課題研究中的評價對象為現(xiàn)行相關(guān)規(guī)制措施，對其進行評價以篩選出既重要而又失效較高、干預(yù)迫切性越強的相關(guān)措施。評價指標(biāo)中重要性與可操作性為高優(yōu)指標(biāo)，其分值越高代表現(xiàn)行措施越好；失效程度與干預(yù)迫切性為低優(yōu)指標(biāo)，其分值越低表明現(xiàn)行措施越好。因此，采用差值法對低優(yōu)指標(biāo)進行標(biāo)化處理后構(gòu)建原始矩陣。篩選的結(jié)果排序是指對各措施現(xiàn)行狀況的評價，其評價指數(shù)越低，表明現(xiàn)行措施效果越差，越需要優(yōu)先干預(yù)(表1)。

表1 醫(yī)院規(guī)制整體措施排序結(jié)果

2.4 公立醫(yī)院規(guī)制失效關(guān)鍵節(jié)點：具體措施篩選

同樣方法，對準(zhǔn)入、價格及費用控制、補償、質(zhì)量和行為這5項的具體措施進行評價。結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員趨利行為、政府對公立醫(yī)院補償、公立醫(yī)院數(shù)量及位置布局、醫(yī)院業(yè)務(wù)收入補償管理、部分藥品的政府指導(dǎo)定價排序靠前，其后是部分藥品的政府直接定價、醫(yī)療服務(wù)政府定價、醫(yī)療事故處理與鑒別、政府對醫(yī)院的質(zhì)量評估及醫(yī)療信息披露與公開管理(表2)。

表2 醫(yī)院規(guī)制具體措施篩選結(jié)果

3 討論

3.1 公立醫(yī)院補償規(guī)制失效原因

結(jié)果顯示，在整體措施的篩選排序中，補償居于首位，在具體措施中，政府對公立醫(yī)院的補償、業(yè)務(wù)補償管理失效分別為第2、4位，這反映出我國公立醫(yī)院補償規(guī)制失效已成為突出問題。公立醫(yī)院的補償主要是針對醫(yī)療服務(wù)過程中的人力、物資等消耗進行合理補償，主要包括政府財政補償、醫(yī)療服務(wù)收入及藥品收入三方面。我國現(xiàn)行的補償機制主要問題有：

一是政府財政補償不足。政府財政補償應(yīng)是公立醫(yī)院補償?shù)闹饕溃壳暗难a償水平仍然較低。1978—2010年政府衛(wèi)生支出雖然從35.44億元增長到5 688.64億元，但在整個衛(wèi)生費用支出中所占比例卻從35.44%下降到了28.6%。[4]醫(yī)院為了尋求生存與發(fā)展，則需通過服務(wù)及藥品加成進行補償，從而導(dǎo)致了整個補償機制的不平衡及醫(yī)院公益性淡化。

二是醫(yī)療服務(wù)補償水平較低，醫(yī)院和醫(yī)生過度依賴藥品加成和其他收入來進行補償，形成以藥養(yǎng)醫(yī)機制。[5]醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的最好體現(xiàn)，過低的醫(yī)療服務(wù)定價以及遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的，與醫(yī)務(wù)工作者勞動技術(shù)價值不相稱的薪資待遇，造成了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者提供醫(yī)療服務(wù)的積極性受挫，從而形成更多依賴藥品和提高大設(shè)備檢查費用來維持醫(yī)院及自身的發(fā)展需求，進而導(dǎo)致不合理的醫(yī)療服務(wù)價格增長及醫(yī)院和醫(yī)生過度趨利行為的發(fā)生。

3.2 公立醫(yī)院行為規(guī)制失效原因

整體措施的篩選中，行為規(guī)制排第2位，在具體措施的排序中，與醫(yī)院和醫(yī)生有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員趨利行為、醫(yī)療事故處理與鑒別、政府對醫(yī)院質(zhì)量評估的實施失效分別排在第1、8、9位。這主要與政府未能妥善解決放權(quán)之后的醫(yī)院管理、公立醫(yī)院的分散式管理以及政府對公立醫(yī)院投入不足有關(guān)。[6]雖然強調(diào)公立醫(yī)院的自主經(jīng)營發(fā)展，但卻忽視了其監(jiān)管權(quán)責(zé)體系的建立。對醫(yī)院的人事、財務(wù)等行為的監(jiān)管分散于不同行政部門，缺乏有效整合；對醫(yī)療質(zhì)量的評估落實不到位[7]，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量責(zé)任意識缺乏、監(jiān)管不到位等導(dǎo)致了 “大處方”、“收紅包”等現(xiàn)象。

3.3 公立醫(yī)院價格及費用控制、準(zhǔn)入規(guī)制失效原因

醫(yī)療服務(wù)的價格與費用控制失效在研究結(jié)果中位于第3位。價格失效的直接原因是定價機制的不合理。醫(yī)療服務(wù)定價方式與機制雖不斷調(diào)整，但仍存在一定問題：如針對某些基本藥品定價低于生產(chǎn)成本，為了醫(yī)院發(fā)展允許對進口藥進行醫(yī)院補償定價等，促使醫(yī)生開“進口藥、高價藥” 等處方行為。此外，醫(yī)院熱衷于追求粗放外延式的發(fā)展、藥品設(shè)備流通加價及醫(yī)保支付方式失效等因素也對其產(chǎn)生影響。目前有許多公立醫(yī)院盲目攀比規(guī)模，追求高精尖技術(shù)及設(shè)備的引進而不注重成本的控制及公益屬性；在藥品、設(shè)備從出廠到患者應(yīng)用的多重流通環(huán)節(jié)，醫(yī)院及醫(yī)生銷售中使用回扣、醫(yī)藥代表的個人暴利等都促使醫(yī)療價格虛高不下。[8]按服務(wù)項目付費方式有一定弊端，醫(yī)院及醫(yī)生在提供服務(wù)時通過更多的服務(wù)項目來獲取經(jīng)濟利益而忽視醫(yī)療成本，產(chǎn)生醫(yī)療費用控制失效的問題。

醫(yī)療準(zhǔn)入規(guī)制作為失效關(guān)鍵節(jié)點，其中的公立醫(yī)院數(shù)量及位置失效尤為突出，在具體措施中排第3位。衛(wèi)生資源分配是醫(yī)療準(zhǔn)入的最直接體現(xiàn)，而今醫(yī)療資源集中于大城市，而在人口較多的農(nóng)村相對稀缺，呈現(xiàn)出“倒三角”現(xiàn)象[9]，這主要與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及其法律效力、條塊分割的管理模式及體制有關(guān)。不合理且缺乏法律效力的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃弱化了衛(wèi)生資源調(diào)控與配置能力，一定程度上導(dǎo)致了城市大型醫(yī)療機構(gòu)的過度擴張及設(shè)備、人才等資源的聚集[10]；同時，公立醫(yī)院規(guī)制涉及多個政府部門，也為衛(wèi)生行政部門對全行業(yè)的衛(wèi)生資源進行有效的管理和調(diào)控增加了難度。

4 建議

公立醫(yī)院規(guī)制體系是由各個部門、各個措施相互結(jié)合的完整體，在上述分析中不難發(fā)現(xiàn)各個失效關(guān)鍵節(jié)點及影響因素亦是相互作用、相互影響，如補償?shù)氖д{(diào)導(dǎo)致了行為及價格的失效，而行為的不合理又影響了價格、補償及準(zhǔn)入的問題。因此，一個完善的監(jiān)管體系需以失效關(guān)鍵節(jié)點為依托，綜合考量規(guī)制各措施以適應(yīng)整個衛(wèi)生體制改革及公立醫(yī)院的發(fā)展?；谘芯糠治?，提出以下建議：

4.1 加大政府對公立醫(yī)院的投入以保證其發(fā)展

政府加大對公立醫(yī)院的財政投入以平衡財政投入與醫(yī)療服務(wù)及藥品補償?shù)谋壤煞謩e從人員、基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備、藥品幾方面對不同級別的公立醫(yī)院進行財政補償，建立?？顚Ｓ玫难a償機制，避免資源浪費及利益俘獲的發(fā)生，在實現(xiàn)醫(yī)院自身發(fā)展的同時，還有助于確保公立醫(yī)院公益性。

4.2 改革條塊分割的監(jiān)管體制

改革條塊分割的分散監(jiān)管主要從兩方面出發(fā)，一是建立專門機構(gòu)實行對公立醫(yī)院的全面監(jiān)管，既作為公立醫(yī)院的主要監(jiān)管主體對所有的公立醫(yī)院進行規(guī)制管理，又可作為公立醫(yī)院的代表協(xié)調(diào)處理與各部門間的責(zé)權(quán)關(guān)系；二是對相關(guān)部門及其監(jiān)管職責(zé)進行新的界定與整合，同時注重責(zé)權(quán)利對等、聯(lián)動管理的機制建立，以實現(xiàn)科學(xué)、合理、高效的對公立醫(yī)院業(yè)務(wù)補償、行為及內(nèi)部治理的監(jiān)管。

4.3 建立并完善相關(guān)配套法律制度

建立合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并賦予法律效力，使其成為合理分布醫(yī)療資源的依據(jù)。同時，完善醫(yī)務(wù)人員及技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療設(shè)備管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療信息公開、藥品加成等具體配套政策、制度以完善法律保障及制度體系。

4.4 探索支付方式改革，建立正向激勵機制

探索預(yù)付制，提高醫(yī)療資源利用效率，減少不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。對醫(yī)院及醫(yī)生采取正向激勵機制設(shè)計，改革薪酬設(shè)計，將患者滿意度等以公益目標(biāo)為導(dǎo)向的內(nèi)容納入績效考核內(nèi)容，注重加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

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(編輯 趙曉娟)

Keynodefailureinpublichospitalregulation:ScreeningbasedonTOPSIS

WUQun-hong,HEPei-sen,GAOLi-jun,DINGDing,JIAOMing-li,LIANGLi-bo

HealthManagementCollegeofHarbinMedicalUniversity,HeilongjiangHaerbin150086,China

Objective:To use TOPSIS comprehensive evaluation method to identify key node failure in public hospital regulation.Methods:Expert consultation form was established using a literature review method; experts were consulted and Microsoft Excel software was used for comprehensive evaluation and analysis.Results:Key node failures were analyzed in public hospital regulation in China.Key intervention goals include increasing reimbursement to public hospitals,further regulating the behaviors of hospitals and doctors,improving pricing management,and strengthening entry and quality regulation.Conclusions:In order to realize the goals and functions of public hospitals,key intervention areas should focus on controlling irrational profit-seeking behavior,increasing government input to hospitals,further tightening the numbers and layout of different levels of public hospitals,and improving pricing management of public hospitals.

Public hospital; Regulation; TOPSIS comprehensive evaluation method

黑龍江省教育廳課題(11542127)

吳群紅，女(1962年—)，博士，教授，衛(wèi)生管理學(xué)院副院長，主要研究方向為社會醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生政策。E-mail：wuqunhong@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.011

2013-10-17

2013-12-12