湯樹(shù)慶

尚云主任醫(yī)師臨床應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

湯樹(shù)慶

浦東新區(qū)名中醫(yī)尚云主任醫(yī)師在臨床中擅長(zhǎng)應(yīng)用黃芪，幾乎每方必用，僅方中主次作用和用量輕重不同。本文就尚云名中醫(yī)在冠心病、慢性支氣管炎、慢性胃病、慢性盆腔炎等常見(jiàn)疾病中應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

黃芪；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；尚云主任醫(yī)師；總結(jié)

黃芪（Milkvetch Root），又稱(chēng)北芪或北蓍，亦作黃耆或黃蓍，常用中藥之一，為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的根，主產(chǎn)于中國(guó)的內(nèi)蒙古、山西、黑龍江等地，春秋兩季采挖，除去須根及根頭，曬干，切片，生用或蜜炙用。黃芪的藥用歷史迄今已有2000多年，始見(jiàn)于馬王堆漢墓出土的帛書(shū)《五十二病方》、《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為上品，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，其味甘，性微溫，歸肝、脾、肺、腎經(jīng)，有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效。宋代《珍珠囊》中謂“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！?/p>

尚云主任醫(yī)師為上海中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、碩士生導(dǎo)師，原南匯區(qū)老中醫(yī)工作室導(dǎo)師，現(xiàn)為浦東新區(qū)名中醫(yī)，曾師承唐思義等先生，是全國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家金明淵教授的第一屆學(xué)術(shù)繼承人。其在臨床中擅長(zhǎng)應(yīng)用黃芪，幾乎每方必用，僅方中主次作用和用量輕重不同。筆者作為尚云名中醫(yī)工作室繼承人之一，近年來(lái)有幸跟師隨診，獲益良多，今擬對(duì)尚云主任醫(yī)師在以下幾個(gè)常見(jiàn)疾病臨床應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，以供進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究。

1 冠心病

冠心病是一種常見(jiàn)的心血管疾病，是世界上發(fā)達(dá)國(guó)家人口中最常見(jiàn)的死亡原因，也是我國(guó)近二十年來(lái)人口的主要死因。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無(wú)冠心病病名，冠心病的癥狀、體征群首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，有“卒心痛”、“厥心痛”等之稱(chēng)。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“心病者，胸中痛、脅支滿(mǎn)、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內(nèi)痛。”；《素問(wèn)?厥論》云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”；《靈樞·厥病論》將心痛嚴(yán)重，并迅速造成死亡者稱(chēng)為“真心痛”，謂“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。張仲景《金匱要略》稱(chēng)本病為“胸痹”，且把病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，并創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等九張方劑，至今仍為臨床常用方劑。明清時(shí)期對(duì)心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等有明確鑒別，并對(duì)心痛、真心痛等成因和治療有了進(jìn)一步論述。自解放以來(lái)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病的研究廣泛開(kāi)展，不斷深入，不僅發(fā)掘了各種有效方藥，對(duì)本病的中醫(yī)辨證亦進(jìn)行了探索研究，1980年國(guó)內(nèi)制定的《冠心病中醫(yī)辨證試行標(biāo)準(zhǔn)》，以中醫(yī)基本理論全面分析冠心病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為冠心病的病因、病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，氣虛血瘀是冠心病的主要病理特征，并為大家所共識(shí)。1990年10月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)在青島會(huì)議上修訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)分型為氣滯型、血瘀型、寒凝型、痰濁型、氣虛型、陰虛型、陽(yáng)虛型、陽(yáng)脫型。1994年衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《中藥新藥治療胸痹心痛的臨床研究指導(dǎo)原則》分為心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虛弱、痰濁內(nèi)阻、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛等六個(gè)證型。

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅(jiān)實(shí)，前長(zhǎng)與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長(zhǎng)加坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府……氣府存氣，血府存血?！绷⒀痧鰷?，治胸中血府血瘀之癥；又曰：“半身不達(dá)，虧損元?dú)?，是其本源……”，故立補(bǔ)陽(yáng)還五湯以治半身不遂、口眼歪斜等氣虛血瘀之證。

尚云主任醫(yī)師認(rèn)為冠心病的中醫(yī)辨證以氣虛為本，血瘀、痰濁等為標(biāo)，尊崇王清任的“氣虛血瘀”學(xué)說(shuō)，在冠心病的治療上常使用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）、三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》）等方加減。取黃芪益氣活血之功效，擅長(zhǎng)應(yīng)用黃芪，劑量至少30g以上。有些冠心病晚期患者，心衰癥狀較明顯，消化道長(zhǎng)期瘀血引起食欲不振、惡心等癥狀，尚云主任醫(yī)師常配合使用丹參飲（《時(shí)方歌括》），認(rèn)為砂仁配丹參能行氣活血，配檀香有和胃健脾之功效，一舉兩得。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以益氣化瘀蠲濁立法創(chuàng)立黃芪保心湯[1][生黃芪50g、三七粉4g（沖）、水蛭粉3g（沖）、丹參30g、白芥子10g、制南星6g、鹿角片10g、山楂15g、生蒲黃15g]，以黃芪益氣為君，輔以水蛭破瘀，三七逐瘀，丹參化瘀，蒲黃消瘀，山楂行瘀，諸藥合用，消血脈之瘀滯；白芥子利氣豁痰，南星燥濕化痰，兼利胸隔，兩藥合力，蠲除脈中之痰濁；鹿角佐諸藥扶正驅(qū)邪。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，黃芪保心湯具有明顯縮小因左冠狀動(dòng)脈結(jié)扎所致心肌缺血損傷范圍，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞的作用，在臨床應(yīng)用中療效顯著，2010年被評(píng)為浦東新區(qū)十張名方之一。

2 慢性支氣管炎

慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）是指氣管、支氣管、氣管黏膜及周?chē)M織的慢性非特異性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為連續(xù)兩年以上、每年持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰，伴或不伴喘息。早期癥狀輕微，多于冬季發(fā)作，春夏緩解；晚期因炎癥加重，癥狀可常年存在。病情呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，嚴(yán)重者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，甚至肺源性心臟病。中醫(yī)根據(jù)慢支臨床表現(xiàn)將其歸入“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等病證范疇。對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家均有較詳細(xì)的記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》專(zhuān)列《咳論》篇，提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。后《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)?咳嗽》補(bǔ)充《內(nèi)經(jīng)》提出：“然肺氣為病……是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”?！端貑?wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎疾；秋傷于濕，冬生咳嗽”，較早的記述了不同的自然氣候會(huì)影響人體，導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣不固，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，并產(chǎn)生相應(yīng)的疾病，反映了一定的氣候節(jié)氣因素與某些疾病的發(fā)生其中有內(nèi)在聯(lián)系。張仲景的《金匱要略》首創(chuàng)痰飲病名，予以專(zhuān)篇論述痰與飲一般有“稠濁者為痰，清稀者為飲”之分，并載有麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯等治療咳喘的有效方劑，一直沿用至今。張景岳《景岳全書(shū)?雜證謨?咳嗽》曰：“咳嗽之要，止惟二證……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！碧岢鐾飧?、內(nèi)傷是其發(fā)病關(guān)鍵?！夺t(yī)門(mén)法律》云：“凡治咳不分外感內(nèi)傷，虛實(shí)新久，襲用清涼藥，少加疏散者，因仍茍且，貽患實(shí)深，良醫(yī)所不為也”。沈金鰲《雜病源流犀燭?咳嗽哮喘源流》在論述咳嗽病理時(shí)說(shuō)：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾、咳不甚，其大較也。”不僅指出肺、脾、腎三臟是咳嗽的主要病變所在，并指出了咳嗽累及的臟腑是隨著病情加重而由肺及脾或由脾及腎。

尚云主任醫(yī)師尊崇李東垣學(xué)說(shuō)，提出“內(nèi)傷脾胃，痰瘀為患”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，基于多年的臨床積累，早年研治慢性支氣管炎，純以痰飲論治總感療效欠佳，經(jīng)仔細(xì)觀察總結(jié)后認(rèn)為本病正氣不足始終占主要地位，單純蠲飲之法，雖然亦能減輕臨床癥狀，但終究不能驅(qū)逐濁飲；且因正氣虛衛(wèi)表不固，頻頻新感引動(dòng)宿飲，導(dǎo)致疾病遷延不愈，即使在邪實(shí)較著的急性發(fā)作期，正氣的強(qiáng)盛與否，對(duì)疾病的進(jìn)退轉(zhuǎn)歸仍起決定作用。根據(jù)中醫(yī)正虛邪實(shí)并重則當(dāng)攻補(bǔ)兼施的治療原則，提出急性發(fā)作期、慢性遷延期應(yīng)在祛邪同時(shí)并用扶正之法。于是自擬固本蠲飲湯[2]（生黃芪30g、益智仁10g、鹿角片10g、生麻黃6g、白芥子10g、蘇子10g、姜半夏12g、光杏仁10g、茯苓15g、僵蠶10g、干姜10g、細(xì)辛3g、白芍6g、甘草5g）治之，僅在原單純祛邪方中加黃芪、益智仁、鹿角片三藥，療效明顯優(yōu)于單純祛邪化飲。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“古人不究標(biāo)本，每著消痰之方，立消痰之論甚多。后人遵其法而用之，治之不驗(yàn)，遂有稱(chēng)痰為怪病者矣。不知痰乃病之標(biāo)，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無(wú)矣?！?；朱丹溪在《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”可見(jiàn)治氣是治療痰證的關(guān)鍵一環(huán)。尚云主任醫(yī)師在慢支治療中就深合此意。

3 慢性胃病

慢性胃病，是一類(lèi)常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，其包括各種胃炎（如淺表性胃炎、萎縮性胃炎），潰瘍疾病以及胃部良、惡性腫瘤等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了對(duì)慢性胃病癥狀的描述，該病根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胃痞”、“胃脘痛”、“腹脹”、“嘈雜”、“心下痞滿(mǎn)”等范疇。其中“痞滿(mǎn)”一證，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，被稱(chēng)為否、滿(mǎn)、否塞、否隔。《醫(yī)學(xué)正傳?胃院痛》云：“致病之由，多由縱態(tài)口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎炥，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深。……故胃院疼痛”，《醫(yī)宗必讀》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰?！蔽笧樗戎＃瑐}(cāng)廩之官，凡飲食不節(jié)，饑飽失常，或冷熱不適等皆能直接影響胃功能而發(fā)生病變或加重病情，肝氣犯胃，脾胃虛弱等原因，也可引起胃受納腐熟功能失常，日積月累，胃陰陽(yáng)失調(diào)，氣血虧虛致胃失濡養(yǎng)，胃皺璧萎縮。且胃失和降，氣機(jī)受阻，則氣滯血瘀，同時(shí)氣道不順，津液運(yùn)行不暢，而致停蓄留濕，凝結(jié)稠濁，膠固成形而為痰，痰濁阻絡(luò)，亦可導(dǎo)致血行不暢，形成瘀血。痰瘀互結(jié)，膠固不化，而致惡性循環(huán)，病情纏綿難復(fù)，形成“頑癥”。故葉天士提出“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則知治氣治血之當(dāng)然?！竿淳枚鴮野l(fā)，必有凝痰聚瘀”。金元時(shí)代，李東垣所論脾胃病的致病因素，如飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、喜怒憂(yōu)恐，皆有關(guān)于本病。從文獻(xiàn)回顧可以看出，古人認(rèn)為久病必虛，久虛必瘀。

尚云主任醫(yī)師在臨床中發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍?cè)谖哥R下其潰瘍面多露白苔樣凹陷，無(wú)膿液流出，潰瘍?nèi)站秒y以收斂，且整體病情多顯虛寒表現(xiàn)之特征，與外科陰瘡相類(lèi)，故應(yīng)用中醫(yī)外科“補(bǔ)托法”思路，創(chuàng)立內(nèi)托消潰湯[3][生黃芪 30g、軟柴胡 10g、杭白芍15g、枳殼12g、淡干姜10g、川黃連5g、白芨10g、參三七粉2g（沖）、鹿角粉4g（沖）、海螵蛸12g、煅瓦楞子15g、丹參30g、甘草10g]治療消化性潰瘍；以黃芪為君藥，多用生黃芪，取其內(nèi)托生肌，補(bǔ)中氣不足；創(chuàng)立平衡補(bǔ)酸湯[4][生黃芪 30g、莪術(shù)10g、姜半夏12g、淡黃芩10g、淡干姜6g、川黃連3g、宣木瓜15g、烏梅30g、生白術(shù)30g、三七粉4g（沖）、蒲公英30g、杭白芍12g、雞內(nèi)金10g、甘草 3g]治療慢性萎縮性胃炎，平衡補(bǔ)酸湯以中醫(yī)治痞良方半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，方中重用黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣，以扶正氣而治脾胃之虛，佐莪術(shù)、三七粉散瘀生新，與黃芪相配托瘡生肌，以助黏膜之再生、復(fù)舊，全方寒熱并用，辛苦并進(jìn)，補(bǔ)瀉同施，標(biāo)本兼顧；創(chuàng)立和胃健運(yùn)湯[5][生黃芪15g、白芍30g、干姜10g、黃芩10g、川黃連3g、姜半夏12g、萊菔子10g、砂仁3g（后下）、生山楂20g、生大黃4.5g（后下）、生甘草3g]治療功能性消化不良，取黃芪益氣溫中，重用白芍配甘草酸甘化陰，以斂陰養(yǎng)血，而達(dá)緩急止痛作用，合干姜溫補(bǔ)中陽(yáng)，三藥合用寓黃芪建中湯之功效，能補(bǔ)虛建中，緩急止痛，以溫養(yǎng)脾胃之陽(yáng)氣，離照當(dāng)空則運(yùn)化之職自守不瀆，此乃治本之旨，三方在臨床中大量應(yīng)用俱取得了良好的療效。至于胃部腫瘤，在臨床上多表現(xiàn)出正虛毒瘀之證，尚云主任醫(yī)師更是應(yīng)用大劑量黃芪，配合黨參、白術(shù)等中藥以扶正祛邪，強(qiáng)調(diào)培本為主，實(shí)現(xiàn)消瘤或帶瘤生存，臨床上長(zhǎng)期堅(jiān)持服中藥超過(guò)十年而未復(fù)發(fā)者就有數(shù)十位，也正為此立法的療效提供了有力佐證。另外尚云主任醫(yī)師在治療胃下垂等臟器下垂類(lèi)疾病時(shí)重用黃芪以升陷，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理知識(shí)，配合使用枳殼或枳實(shí)收縮胃腸平滑肌，療效大增。

4 慢性盆腔炎

慢性盆腔炎屬中醫(yī)“帶下”之范疇，帶下一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)?骨空論》云：“任脈為病，女子帶下瘕聚”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)?牡蠣》亦有記述：“女子帶下赤白”。歷代“帶下病”的病名有：“沃”、“漏下赤白”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）、“瀝”、“赤瀝”、“子白瀝”、“赤白瀝”、“下赤白”、“赤淫”、“赤白淫”（《針灸甲乙經(jīng)》），“下白物”（《金匱要略》）等。直到隋代?巢元方在《諸病源候論?婦人雜病脈證諸候?帶下候》中才明確提出“帶下病”的病名，并指出帶下病的病因“由勞傷氣血，損動(dòng)沖脈任脈，致令其血與穢液相兼帶而下也”。宋?陳自明在《婦人大全良方》也對(duì)本病病因進(jìn)行闡述，其認(rèn)為本?。骸捌鹩陲L(fēng)氣、寒熱之所傷，或產(chǎn)后早起、不避風(fēng)邪，風(fēng)邪之氣入于胞門(mén)；或中經(jīng)脈，流傳臟腑而發(fā)下血，名為帶下”。

尚云主任醫(yī)師認(rèn)為慢性盆腔炎發(fā)病或因急性期誤治、失治損傷正氣而成，或因人流術(shù)后、產(chǎn)后、經(jīng)期正氣偏乏，瘀熱乘虛互結(jié)，阻于胞宮、胞脈為病，故應(yīng)以益氣扶正為法，佐以化瘀清熱。尚云主任醫(yī)師指出自《內(nèi)經(jīng)》有“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”之言，后世凡治婦疾總不敢頻用益氣，恐犯實(shí)實(shí)之戒。其認(rèn)為婦人固有經(jīng)帶胎產(chǎn)之殊而數(shù)傷其血，然“血為氣室，而相裹結(jié)不散矣”（《讀醫(yī)隨筆》），血既數(shù)脫，則氣安能悉保所藏而獨(dú)盛？婦人確善七情為病，但亦非皆是氣有余為病。何況時(shí)過(guò)境遷，古今生活環(huán)境已變。今之?huà)D人，外有事業(yè)之勞，內(nèi)有治家之累，以此弱于男子之體，任強(qiáng)于男子之事，再添產(chǎn)孕、房室之耗，怎能全乎真氣!可見(jiàn)，今婦人之生，血常不足，氣非有余，概言婦人血虛氣盛者，與臨床現(xiàn)狀不盡相符。故治婦人之疾，切當(dāng)時(shí)時(shí)顧及正氣之虛。治療慢性盆腔炎尤當(dāng)抓住正虛之本。黃芪除益氣扶正外，且“生者微涼，可治癰疽”（《本草正》），故可借其發(fā)揮外科補(bǔ)托法的作用。認(rèn)為對(duì)慢性盆腔炎的治療，在清化瘀熱為主的辨證治標(biāo)基礎(chǔ)上加用益氣扶正托毒之黃芪，確能增強(qiáng)療效，其所創(chuàng)益氣化瘀治帶湯[6][生黃芪 15～30g、失笑散 15g（包）、紅藤30g、桃仁、紅花、丹皮、枳實(shí)、制大黃各10g、生薏苡仁30g]和益氣化瘀調(diào)沖湯[7-8][生黃芪30g、全當(dāng)歸12g、赤芍12g、丹皮12g、益母草15g、桃仁l0g、川芎l0g、紅藤30g、敗醬草30g、生蒲黃30g（包煎）]均以黃芪為君，在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中，療效顯著。

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R249

A

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浦東新區(qū)名中醫(yī)工作室繼承人項(xiàng)目資助（項(xiàng)目編號(hào)：PWZj2010-05）

湯樹(shù)慶（1972-），男，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)心腦血管疾病及脾胃病方向。2010年浦東新區(qū)尚云名中醫(yī)工作室繼承人。