李 樂
癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床診治分析
李 樂
目的探討癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)的病因、診斷和治療。方法選取我院2008年1月~2013年1月收治的38例SE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)治療后,36例患者基本臨床控制發(fā)作(94.7%):2h內(nèi)控制25例,12h內(nèi)控制8例,24h內(nèi)控制3例,其中2例患者發(fā)作控制后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降,回訪半年無改善;1例患者無效轉(zhuǎn)院,1例合并肺部感染患者死于呼吸衰竭。結(jié)論及時有效的控制SE發(fā)作,注意保持呼吸道通暢,并注重并發(fā)癥的治療,可減少SE患者的致殘率和病死率。
癲癇持續(xù)狀態(tài);臨床診治;分析
癲癇持續(xù)狀態(tài)(Status Epilepticus,SE)是超過大多數(shù)癲癇發(fā)作類型的患者發(fā)作持續(xù)時間后,仍未停止的臨床征象,或反復(fù)的癲癇發(fā)作,在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?;€[1]。SE是神經(jīng)內(nèi)科的急重癥,若不及時控制,則易出現(xiàn)神經(jīng)元毒性損傷、呼吸循環(huán)衰竭,或因并發(fā)肺炎、心律失常等導(dǎo)致腦部供血供氧不足而引起不可逆的損害,從而大大降低患者病后的生活質(zhì)量,嚴(yán)重者會導(dǎo)致生命危險。因此盡可能早的控制SE發(fā)作,注意保持呼吸道通暢,并注重并發(fā)癥的治療,可減少患者的致殘率和病死率[2]。現(xiàn)將我院收治的38例SE患者分析如下。
1.1 一般資料選取我院2008年1月~2013年1月收治的38例SE患者,女15例,男23例,年齡15~69歲,平均40.5歲;其中15~30歲有13例,30~50歲有15例,50歲以上10例。腦梗死12例,腦出血8例,腦外傷5例,結(jié)核性腦炎1例,病毒性腦炎5例,腦腫瘤1例,其余6例無明顯病因;既往癲癇病史 21例,其中自行停用抗癲癇藥物者13例,呼吸道、肺部或尿路感染者5例,受到精神刺激者1例,孕婦1例,發(fā)病前嗜酒者1例。
1.2 臨床表現(xiàn)全面性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)25例,陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)7例,肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)3例,單純部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)3例。所有患者均行腦電圖檢查,其中中度以上異常腦電圖35例,彌漫性棘-慢波明顯增多15例,尖-慢波明顯增多 10例,所有患者均可見部分導(dǎo)聯(lián)尖波和棘波增多。
1.3 治療全部患者入院后立即給予低流量吸氧,心電監(jiān)測,應(yīng)用壓舌板加毛巾放置口中,防止發(fā)作時咬傷舌頭,并注意吸痰,防止窒息,藥物治療上首選地西泮,成人劑量10~20mg,單次劑量不超過20mg,效果不佳時給予生理鹽水500ml+地西泮針50mg靜脈點滴維持,每日劑量不超過100mg,同時注意觀察呼吸變化,若出現(xiàn)呼吸暫停,給予尼可剎米和洛貝林靜脈點滴興奮呼吸,另外,給予苯巴比妥鈉肌肉注射q8h或q6h維持防止再次發(fā)作,對于部分難治性癲癇,給予利多卡因 2~4mg/kg加入10%葡萄糖內(nèi)靜脈點滴,或給予氯硝安定3mg靜脈注射,注意觀察心率。并加用甘露醇和速尿等降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。最后急查電解質(zhì)、血氣分析,如有電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒者給予對癥處理。
全部38例患者經(jīng)治療后,36例患者基本臨床控制發(fā)作(94.7%):2h內(nèi)控制25例,12h內(nèi)控制8例,24h內(nèi)控制3例,其中有2例患者發(fā)作控制后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降,回訪半年無改善;1例患者無效轉(zhuǎn)院,1例合并肺部感染患者死于呼吸衰竭。
癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)作為癲癇的一個特殊類型,按病因可分為繼發(fā)性和特發(fā)性。繼發(fā)性癲癇可由皮質(zhì)發(fā)育障礙、腦瘤、頭部外傷、腦血管疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等引起,在本組患者中,以腦血管疾病作為病因占20例(52.6%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6例(15.8%),提示位居SE的第一位和第二位的重要病因,與臨床文獻(xiàn)大多數(shù)報道的基本相符,而在治療SE的過程中必須注重原發(fā)病的治療,達(dá)到較長時間有效控制目的[3]。既往癲癇病史的患者中,有 13例(61.9%)自行停藥,引發(fā)了更為嚴(yán)重的SE,必須做好宣教,強調(diào)持續(xù)服藥的重要性。特發(fā)性癲癇的病因目前傾向于是基因突變和部分先天因素所導(dǎo)致,有一定的遺傳因素,在本組患者中占6例(15.8%)。
癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)作持續(xù)時間,但因為大多數(shù)癲癇患者發(fā)作持續(xù)時間無法確定,一般來說連續(xù)癲癇發(fā)作超過5min就是癲癇持續(xù)狀態(tài)。結(jié)合腦電圖結(jié)果,如果在發(fā)作間期出現(xiàn)癇樣放電,如廣泛的棘-慢波和尖-慢波明顯增多,則對SE有輔助的診斷意義,但需要排除其它非癲癇性發(fā)作性疾病。在本次研究中,有35例的患者均為中重度異常腦電圖,占92.1%,突顯了腦電圖對于癲癇診斷的重要意義。
治療SE的目的在于保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持,終止SE發(fā)作,以減少對腦部神經(jīng)元的損傷,盡可能的根除病因,同時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[4]。由于SE有急性起病且易于引起窒息的特點,所以需要即刻加強保障呼吸道的暢通,注意觀察血氧飽和度,并及時行氣管插管術(shù),必要時應(yīng)用人工氣囊或呼吸機輔助呼吸,及時建立靜脈通道,若病情控制不理想應(yīng)及時轉(zhuǎn)ICU治療。目前公認(rèn)的終止SE發(fā)作的首選藥物是地西泮,首選靜脈推注,必要時應(yīng)考慮維持靜滴,每天用量不超過100mg為宜。因其可引起呼吸抑制,需注意觀察呼吸情況和血氧飽和度。同時可聯(lián)合應(yīng)用苯巴比妥鈉,效果更佳。地西泮的作用機理主要是增強了突觸前抑制,抑制皮質(zhì)-丘腦和邊緣系統(tǒng)的致癇灶引起癲癇活動的擴(kuò)散,而苯巴比妥的作用機理主要是抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)單突觸和多突觸的傳遞。兩者聯(lián)用有增強抑制作用的效果。上述兩種藥物控制效果不理想,加用了氯硝安定或利多卡因,除 1例患者因家屬當(dāng)日要求轉(zhuǎn)院,未能觀察足夠長的時間外,其他患者均最后成功控制了SE發(fā)作。但利多卡因可引起心律失常,需要注意監(jiān)測心電圖,若出現(xiàn) P-R間期延長或QRS波增寬,或出現(xiàn)其它心律失常的患者應(yīng)立即停用,如原有嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯的患者則應(yīng)禁用。腦水腫為癲癇持續(xù)狀態(tài)常見并發(fā)癥,甘露醇和速尿聯(lián)用效果佳,但如果患者合并心衰或腎功能衰竭,則應(yīng)慎用甘露醇,因其加重了心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)。如出現(xiàn)高熱、代謝性酸中毒、高滲狀態(tài)者應(yīng)及時處理和糾正,并需注意給以營養(yǎng)支持治療。感染也是本組SE患者常見的誘因和并發(fā)癥,38例患者中有5例呼吸道、肺部或尿路感染者,必須加強抗感染,尤其對于年老或合并其它基礎(chǔ)疾病的患者,如本組SE病例中的1例69歲患者,合并肺部感染,雖經(jīng)積極的搶救治療,最后仍然因呼吸衰竭而死亡,為本組唯一死亡病例,提示在積極控制SE發(fā)作的同時,必須加強并發(fā)癥的治療。另外,有2例患者在當(dāng)?shù)刂委煶^12h無效方轉(zhuǎn)我院治療,最后SE發(fā)作控制,但仍留有反應(yīng)遲鈍、記憶力下降,回訪無改善,證明及時有效控制SE發(fā)作對預(yù)后有重要影響。
[1] Shorvon S.Status Epilepticus:its clinical features and treatment in children and adults[N].New York:Cambridge University press,2006.
[2] 張獻(xiàn),鄭金甌.應(yīng)用磁共振及彌散張量成像技術(shù)對強直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者腦損害的臨床研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2013,30(4):359-361.
[3] 林燕妮,朱健清,陸益就.癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2013,21(6):149-150.
[4] 吳江,賈建平,崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010: 301-308.
R742.1
A
1673-5846(2014)01-0269-02
廣西浦北縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西欽州 535300