創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折合并顱底硬腦膜破損顱底膜性重建

陸海 鄭晶 周威 張列祥 李健 劉景德

南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 南京 223800

創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折合并顱底硬腦膜破損顱底膜性重建

陸海 鄭晶 周威 張列祥 李健 劉景德

南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 南京 223800

目的探討創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折合并顱底硬腦膜破損的臨床特點(diǎn)，并對(duì)治療方法進(jìn)行分析。方法回顧性分析2005年5月～2014年3月的27例創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折合并顱底硬腦膜破損的臨床資料、治療方法及隨訪結(jié)果。結(jié)果25例術(shù)后近期未發(fā)現(xiàn)腦脊液瘺，2例術(shù)后早期有腦脊液鼻漏，經(jīng)腰大池置管等保守治療，腦脊液漏停止。24例神志清醒，1例因多臟器功能衰竭，于術(shù)后2月死亡，2例術(shù)后呈植物生存狀態(tài)。結(jié)論對(duì)前顱底粉碎性骨折合并顱底硬腦膜破損手術(shù)治療的關(guān)鍵是一定要行顱底膜性重建，對(duì)腦脊液漏及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚?，并做好腦部清創(chuàng)，清除可能引起顱內(nèi)感染的因素，同時(shí)要兼顧功能與整容的目的。

前顱底粉碎性骨折；顱底硬腦膜破損；手術(shù)；膜性重建

我院自2005年5月～2014年3月共收治創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折合并顱底硬腦膜破損27例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

27例患者中男22例，女性5例。平均年齡37.6歲（18～70歲）。入院時(shí)按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，13～15分8例，9～12分13例，3～8分6例。

1.2 手術(shù)方法[1-2]

根據(jù)額部傷口情況選擇合適的手術(shù)入路。在粉碎骨折外緣鉆一孔（早期多用電鉆鉆孔，后期多用磨鉆磨孔，以減少骨折片晃動(dòng)造成的再損傷），仔細(xì)清除每一塊碎骨片，碎骨片使用慶大霉素鹽水沖洗，碘伏浸泡，以備用一期修補(bǔ)使用，將硬膜外血腫予以清除，懸吊硬腦膜，注意探查半球表面硬腦膜的完整性，切開(kāi)硬腦膜探查腦組織，清除壞死、失活的腦組織和腦內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓降低。硬膜外常規(guī)置管引流，72小時(shí)內(nèi)拔除[3]。術(shù)后保持呼吸道通暢、預(yù)防顱內(nèi)感染、防治腦水腫、維持電解質(zhì)平衡、支持等治療[4]。

2 結(jié)果

2.1 損傷類型

手術(shù)探查證實(shí)，單側(cè)眶板及篩板粉碎性骨折合并額骨或額顳部粉碎性骨折12例，雙側(cè)眶板及篩板粉碎性骨折11例，單純眶板粉碎性骨折4例。硬腦膜損傷范圍≤0.5 cm23例，＞0.5 cm224例。

2.2 修補(bǔ)材料

游離顳肌筋膜瓣、肌肉瓣9例，自體腦膜9例，人工神經(jīng)補(bǔ)片6例，未用修補(bǔ)材料3例。

2.3 術(shù)后近期情況

均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染；25例術(shù)后近期未發(fā)現(xiàn)腦脊液瘺，2例術(shù)后早期有腦脊液鼻漏，經(jīng)腰穿腰大池置管等處理，腦脊液漏停止；24例神志清醒，1例因多臟器功能衰竭，于術(shù)后2月死亡，2例術(shù)后呈植物生存狀態(tài)。

3 討論

創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折，多數(shù)是由于暴力直接作用于前額部所致，是造成前顱底骨質(zhì)缺損及硬腦膜撕裂的主要原因之一[5]。

創(chuàng)傷性前顱底粉碎性骨折患者，急性期過(guò)后，引起患者死亡的主要原因是腦脊液漏及顱內(nèi)感染，以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。顱底重建的目的在于：（1）在顱腔與鼻腔、口咽部之間建立永久性的屏障，預(yù)防腦脊液漏，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生。（2）防止顱內(nèi)容物的疝出。（3）恢復(fù)顱底的正常解剖結(jié)構(gòu)，使行CT、MRI檢查時(shí)不受影響[4-5]。故我們一般在外傷手術(shù)時(shí)，一定要注意前顱底硬腦膜是否有破損、撕裂等，有的患者不一定有額面部受力，也會(huì)出現(xiàn)前顱底的硬腦膜破損、撕裂，如果有遺漏，往往會(huì)造成腦脊液漏、顱內(nèi)感染，給患者帶來(lái)病情的加重，甚至是死亡，而且也增加治療費(fèi)用。

顱底硬腦膜缺損的修補(bǔ)是顱底修復(fù)手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)[6-7]。方法：在手術(shù)中探明前顱底硬腦膜缺損部位及大小范圍后再確定修補(bǔ)方案及修補(bǔ)物的制備[8]。本組采用游離顳肌筋膜瓣、肌肉瓣18例，自體腦膜6例，自體硬腦膜缺如再取人工神經(jīng)補(bǔ)片修補(bǔ)。采用5-0無(wú)損傷縫線行分段連續(xù)縫合，部分近蝶鞍者因部位深，操作空間小，同時(shí)由于硬腦膜游離困難，這些部位可用醫(yī)用膠將修補(bǔ)用的骨膜、筋膜、肌肉瓣或者自體腦膜粘合于局部[9-10]，個(gè)人認(rèn)為游離肌肉瓣或許更貼合。

綜上，對(duì)前顱底粉碎性骨折合并顱底硬腦膜破損手術(shù)治療的關(guān)鍵是一定要行顱底膜性重建，對(duì)腦脊液漏及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚?，并做好腦部清創(chuàng)，清除可能引起顱內(nèi)感染的因素，同時(shí)要兼顧功能與整容的目的。

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[2]張愛(ài)軍, 胡愛(ài)華, 岳洪勝, 等. 經(jīng)前顱底擴(kuò)大硬腦膜外入路在腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2006, 12(2)：110-112.

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[10]王舉磊, 秦懷洲, 張治國(guó), 等. 前顱窩底粉碎性骨折一期顱底重建的臨床體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(7)：385-387.

The Dura Bone Defect Repair of the Former Skull Base Comminuted Fracture and the Dura Mater of the Skull Base Damage

LU Hai ZHENG Jing ZHOU Wei ZHANG Liexiang LI Jian LIU Jingde, Suqian city people's hospital of nanjing gulou hospital, Nanjing Jiangsu 223800, China

ObjectiveTo analyse the clinical features of the dura bone defect repair of the former skull base comminuted fracture and the dura mater of the skull base damage.Methods27 patients who had been treated in our hospital from May 2005 to March 2014 for the former skull base comminuted fracture and the dura mater of the skull base damage were selected as research objects. Clinical data, therapeutic method and follow-up results were retrospective analysed.Results2 patients occurred cerebrospinal fluid rhinorrhea, and were relieved after conservative medical therapy. 24 patients were conscious, 1 patient died after surgery, and 2 became human vegetable.ConclusionThe dura bone defect repair on patients with former skull base comminuted fracture and the dura mater of the skull base damage is important. It is worth of being popularized clinically.

Former skull base comminuted fracture, Dura mater of the skull base damage, Surgery, The dura bone defect repair

R651.1

B

1674-9308（2014）08-0035-02

10.3969/J.ISSN. 1674-9308.2014.08.019