王曉霞 聶葉廷 陳小林

成功救治85歲多器官功能衰竭患者1例

王曉霞 聶葉廷 陳小林

［1］譚清武.老年人肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征的發(fā)病率調(diào)查.中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(1): 248.

［2］李建生, 王至琬, 等.基于文獻(xiàn)的老年人肺炎臨床特征分布研究.中國老年學(xué)雜志, 2009, 29(3):318-320.

R592

A

1674-9308(2014)01-0072-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.044

529000 廣東省江門市人民醫(yī)院心血管科

多器管功能衰竭(MOF)是一種病因繁多、病死率極高的臨床綜合征。有報(bào)道累計(jì)3個(gè)器官以上者死亡率達(dá)75%～100%。最近我們成功搶救了一名85歲多器官功能衰竭的患者, 報(bào)告如下。

患者, 女, 85歲。因腰骶部疼痛1周入院。既往有冠心病 冠脈支架植入術(shù)、糖尿病史, 平時(shí)用阿司匹林、他汀類、胰島素等。入院查體：Bp125/78 mmHg, P72次/分, T36.6℃, R20次/分, 一般情況可,呼吸平穩(wěn), 雙肺底少量細(xì)濕啰音, HR72次/分, 律齊, 未聞及雜音。腹軟, 肝脾未觸及, 腰骶部輕微壓痛, 關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。全身無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 17.48*109/L, 紅細(xì)胞3.46*1012/L, 血紅蛋白93 g/L, 中性粒細(xì)胞82.8%, 血小板137*109/L；肝功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶888 IU/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶161 IU/L, 肌酸激酶1206 U/L, 肌酸激酶同工酶111 U/L, 乳酸脫氫酶4542 U/L, 肌鈣蛋白0.16 ng/ml, 血肌酐152.6 umol/ L；凝血PT、APTT、TT、INR、Fbg基本正常；大小便常規(guī)正常；血?dú)夥治龌菊?；心電圖未見明顯ST改變；肺部CT示雙肺感染。入院診斷考慮：①冠心??；②2型糖尿??；③肺部感染；④肝功能受損；⑤腎功能不全。入院當(dāng)天停用他汀類藥, 晚上患者突發(fā)急性左心衰, 呼吸困難, 不能平臥, 滿肺水泡音, 急轉(zhuǎn)CCU監(jiān)護(hù)、搶救后, 心衰控制, 查B型尿鈉肽19092 ng/L；從入院第二天起, 患者訴腹部不適, 每天解黃色稀便3～4次, 尿量進(jìn)行性減少, 24 h約200～300 ml, 肌酐進(jìn)行性增高, 最高達(dá)467.3 umol/L；痰培養(yǎng)為耐甲氧西林的葡萄球菌感染。入院后第6天, 患者排少量鮮紅色血便, 停用阿司匹林,之后逐漸增多, 每天排鮮紅色或暗紅色血便7～8次,最多11次, 每次約60～80 ml, 無嘔血, 血色素進(jìn)行性下降, 血紅蛋白44 g/L, 血壓下降80/50 mmHg, 心電監(jiān)護(hù)陣發(fā)性房速, 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行床邊胃鏡、腸鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)胃底、胃體粘膜大片潰爛, 液湖量有新鮮和陳舊血跡, 直腸多處潰爛灶, 大量血凝塊附著；復(fù)查肝功能正常, 凝血因子PT、APTT、TT、INR明顯延長超出檢驗(yàn)范圍, 抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅷ均明顯延長；血生化提示血鈉159.6 mmol/L, 滲透壓367 mosm/L, 我們組織了相關(guān)?？茣?huì)診、討論, 經(jīng)抗心衰、抗感染、護(hù)肝、護(hù)腎、利尿、質(zhì)子泵制酸止血、保護(hù)胃腸粘膜、維持水電解質(zhì)平衡, 共輸濃縮紅細(xì)胞14單位, 新鮮血漿4900 ml；通過20天一系列搶救措施, 患者病情逐漸好轉(zhuǎn), 尿量增多且恢復(fù)正常,血肌酐65 umol/L；大便轉(zhuǎn)黃, 大便潛血陰性, 血生化、凝血因子恢復(fù)正常；血色素90 g/L, 生命體征穩(wěn)定。

討論：當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、各種休克、外科大手術(shù)等打擊時(shí), 發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過程, 導(dǎo)致多器管功能衰竭。高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲(chǔ)備功能不全是它的易患因素。也就是說老年人易出現(xiàn)多器管功能衰竭, 總的發(fā)病率約6.38%, 譚清武［1］報(bào)道了老年人肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征的發(fā)病率調(diào)查,其發(fā)病率達(dá)38.1%；由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 累及多個(gè)臟器, 死亡率極高。本例患者85歲高齡, 既往有冠心病、糖尿病慢性疾病, 入院后血象明顯升高, 患者主訴腰骶痛而無呼吸道癥狀, 肺部CT提示肺感染, 痰培養(yǎng)為耐藥菌株感染, 我們認(rèn)為與老年人反應(yīng)低下,發(fā)生肺部感染而呼吸道癥狀不典型有關(guān)［2］。肝功能一過性異常也可能與感染、他汀藥有關(guān), 入院后很快發(fā)生心衰、腎衰、消化道大出血、凝血機(jī)制障礙、代謝紊亂等, 考慮因肺部嚴(yán)重感染等誘發(fā)多器官功能衰竭。我們經(jīng)過積極搶救治療, 使病情得到控制, 痊愈出院。通過此例患者的救治, 成功的體會(huì)：①在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上, 去掉誘因；②早期發(fā)現(xiàn)和識別多器官功能不全, 及時(shí)阻止病情蔓延, 避免因治療一個(gè)器官疾病而影響其他器官功能, 即兼顧全身；③盡早加強(qiáng)代謝支持, 提供器官功能恢復(fù)的物質(zhì)；④多專科會(huì)診, 聯(lián)合制定治療方案；⑤對患者進(jìn)行全方位的管理, 包括飲食、護(hù)理等。