劉 翔，徐米清，林 虹

（廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510260）

客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗(yàn)引入臨床雙語教學(xué)的方式及要點(diǎn)

劉 翔，徐米清，林 虹

（廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510260）

總結(jié)將客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗(yàn)（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）引入臨床雙語教學(xué)實(shí)踐后的實(shí)施要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，探討雙語教學(xué)方式的改進(jìn)。

雙語教學(xué)；客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗(yàn)；教學(xué)方法

雙語教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中有著非常重要的地位，如何才能提高雙語教學(xué)的效果？嘗試將客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗(yàn)（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）引入雙語教學(xué)，并摸索這一全新的教學(xué)理念和模式在雙語教學(xué)中的實(shí)施要點(diǎn)。OSCE的核心是針對臨床常見的某幾種疾病分別建立一套客觀的問診和體格檢查流程，而問診和體查的要點(diǎn)便構(gòu)成了客觀化的結(jié)構(gòu)式教學(xué)內(nèi)容［1］。將這些教學(xué)內(nèi)容以雙語的形式對學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，以提高學(xué)生在臨床診療中的雙語水平。在2009-2011年期間對本院40名雙語班學(xué)生的雙語教學(xué)進(jìn)行了實(shí)踐，獲得一些經(jīng)驗(yàn)，有著較為豐富的體會(huì)，現(xiàn)將其這一教學(xué)方法的實(shí)施要點(diǎn)總結(jié)如下。

一、OSCE引入雙語教學(xué)的方式

首先根據(jù)OSCE的要求，選出幾種常見的臨床疾病作為教學(xué)內(nèi)容，再對每種疾病都分別擬定出進(jìn)行病史采集和重點(diǎn)體格檢查的必要條目，將以上條目的問答編排為中英雙語對照的教材。將各?？频呐R床帶教醫(yī)師培訓(xùn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）。再分別進(jìn)行學(xué)生與教師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人一對一的訓(xùn)練，學(xué)生在采集病史、體格檢查后，標(biāo)準(zhǔn)化病人出示必要的檢查結(jié)果，由學(xué)生完成診斷和治療。過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人可以以患者的口吻問出事先設(shè)計(jì)好的疑問，由學(xué)生作出解答。最后教師對學(xué)生的臨床思維、診療操作、雙語水平作出評價(jià)與改進(jìn)的建議。

二、OSCE疾病標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容的編排

我們將OSCE首先用于內(nèi)科實(shí)習(xí)的帶教。限于條件，先期僅篩選出了大內(nèi)科各?？频某Ｒ姷湫图膊」?種，分別為慢性支氣管炎、冠心病、消化性潰瘍、腎病綜合征、2型糖尿病、缺鐵性貧血，由挑選出來的各專科臨床醫(yī)師根據(jù)OSCE的要求，對以上每一種疾病都選定出病史采集和重點(diǎn)體格檢查的必要條目，如消化性潰瘍的問診條目包括一般項(xiàng)目、主訴（上腹痛）、現(xiàn)病史（腹痛開始的時(shí)間、緩急、誘因、部位、性質(zhì)、程度、加重緩解因素及演變過程，伴隨癥狀，診療經(jīng)過，發(fā)病以來的一般情況等）、既往史、個(gè)人史、婚姻、月經(jīng)及生育史、家族史等，將以上條目的問答編排為中英雙語對照的教材，并將各條目設(shè)置不同的權(quán)重分值。如在消化性潰瘍的問診條目中，腹痛開始的時(shí)間、緩急、誘因、部位均為較為重要的內(nèi)容，其分值為2-3，而婚育史中的相關(guān)條目則相對次要，其分值為1，年輕女患者的月經(jīng)史對于腹痛的鑒別診斷較為重要，其分值亦為3，說明了臨床思維開放對于醫(yī)學(xué)生的重要性。這些標(biāo)準(zhǔn)化條目的編排實(shí)際上便成為了雙語教學(xué)的教案，并且指出了雙語教學(xué)的重點(diǎn)所在。

值得一提的是，盡管這些內(nèi)容是建立在具體某種疾病之上，但其雙語對話卻有普適性，其提問的句式、技巧、順序可以舉一反三，應(yīng)用于其他同類疾病之中，如消化性潰瘍問診條目中的腹痛內(nèi)容，就可以同樣的應(yīng)用于腹痛查因如急性膽囊炎、急性胰腺炎等疾病中。學(xué)生在熟練掌握消化性潰瘍問診技巧的基礎(chǔ)上，僅僅需要更新一些重點(diǎn)詞匯和短語（如膽囊炎的絞痛，胰腺炎的束帶樣痛和前傾位可緩解疼痛等），便可以觸類旁通的擴(kuò)大雙語應(yīng)用范圍。

三、標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）的培訓(xùn)

限于條件，在先期的教學(xué)實(shí)踐中僅將各?？频呐R床帶教醫(yī)師培訓(xùn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人。其缺點(diǎn)是某些疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊『褪Т鷥斊诟斡不o法模擬體征，但優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見的，專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)費(fèi)用非常高，臨床帶教醫(yī)師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人無疑極大的降低了教學(xué)成本。并且臨床帶教醫(yī)師在扮演典型疾病的要求上比普通患者更為逼真及準(zhǔn)確（如腹部壓痛反跳痛的模擬，如冠心病心絞痛的問診）。在對標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)中，總結(jié)出如下要點(diǎn)：（1）客觀化。嚴(yán)格按照OSCE的通行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，力爭做到客觀、統(tǒng)一、典型。（2）周密性。與疾病相關(guān)或相關(guān)性不大的一些問題也要周密的考慮到。有些學(xué)生并不是完全按照“腳本”的內(nèi)容去詢問，各種問題都有可能提，訓(xùn)練者要站在學(xué)生的角度盡量將有可能提到的問題都想到［2］。（3）一致性。面對不同的學(xué)生，同一個(gè)SP的狀態(tài)應(yīng)始終保持一致，這樣教學(xué)效果才是最真實(shí)客觀的［3］。

四、OSCE訓(xùn)練前對學(xué)生的要求

鑒于以O(shè)SCE的方式進(jìn)行輔助教學(xué)的目的就是有針對性的加強(qiáng)雙語教學(xué)的效果，則對學(xué)生而言，需要掌握各科常見疾病的雙語問診技巧和與患者溝通的技巧。為此，學(xué)生事先需要進(jìn)行詞匯、句式等基礎(chǔ)的準(zhǔn)備，而考慮到學(xué)生在醫(yī)學(xué)英語課程中所接觸到的大多是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)的詞匯和文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)，臨床問診、體查、病情解釋相對較少，我們特地編制了以上6種常見疾病的重點(diǎn)詞匯表和常用句式。其好處在于專業(yè)詞匯量很少（100個(gè)以內(nèi)），而在OSCE訓(xùn)練過程中用不到的詞匯不會(huì)收羅，因此學(xué)生的準(zhǔn)備工作非常輕松，能夠?qū)⒅攸c(diǎn)放在語言的組織和臨床能力的培養(yǎng)上。同時(shí)，我們總結(jié)了一些問診的基本句式和溝通解釋的常用語句，同樣非常精當(dāng)，學(xué)生可以參考借鑒，但不要求教條化的背誦和照搬?？傊?，在OSCE訓(xùn)練過程中，需要學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，根據(jù)重點(diǎn)詞匯組織語言，以更溫和、準(zhǔn)確、耐心、細(xì)致的方式與患者溝通，達(dá)到提高雙語交流水平的目的。OSCE所起的作用就是喚起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與主觀能動(dòng)性，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考問題，解決問題，形成良好的雙語學(xué)習(xí)習(xí)慣。這也正是OSCE的精髓所在。

五、OSCE的訓(xùn)練過程

對于未接觸過臨床的見習(xí)學(xué)生和有過臨床體驗(yàn)的實(shí)習(xí)學(xué)生，其OSCE的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)不同。將OSCE首先用于內(nèi)科實(shí)習(xí)的帶教，其好處是實(shí)習(xí)學(xué)生有一定的臨床基礎(chǔ)，詢問病史和體格檢查均已較為熟練，面對患者的疑問也能作出一定的解釋和溝通。同時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生人數(shù)較少，安排相對靈活，更適合OSCE這種受試者與標(biāo)準(zhǔn)化病人一對一的訓(xùn)練方式。經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐，總結(jié)出以下規(guī)范化訓(xùn)練過程：一個(gè)疾病完整的OSCE訓(xùn)練過程大約需要2-3個(gè)課時(shí)。第一步以教師講授的方式，向5-8名學(xué)生集中講授該種疾病的診療常規(guī)以及采用雙語進(jìn)行病史采集和體格檢查的基本方法，強(qiáng)化必要的專業(yè)詞匯（下發(fā)詞匯表給學(xué)生），強(qiáng)化口語交流的自然和表達(dá)的準(zhǔn)確（總結(jié)基本句式和例句）。第二步分別進(jìn)行學(xué)生與教師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人一對一的訓(xùn)練，學(xué)生在采集病史、體格檢查后，標(biāo)準(zhǔn)化病人出示必要的檢查結(jié)果，由學(xué)生完成診斷和治療的總結(jié)。過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人可以患者的口吻問出事先設(shè)計(jì)好的疑問，由學(xué)生作出解答。第三步總結(jié)及討論，教師對學(xué)生的臨床思維、診療操作、雙語水平作出評價(jià)與改進(jìn)的建議。

六、OSCE的訓(xùn)練要點(diǎn)

OSCE訓(xùn)練中應(yīng)注意的要點(diǎn)如下：首先，教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人時(shí)其表現(xiàn)應(yīng)始終一致。教師除在學(xué)生進(jìn)行采集病史、體格檢查時(shí)需逼真的配合學(xué)生外，在出示檢查結(jié)果和以患者的口吻提問時(shí)，均應(yīng)站在標(biāo)準(zhǔn)化病人的立場，這樣一方面可以減少學(xué)生的緊張情緒，促成學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，另一方面不會(huì)干擾或者導(dǎo)向?qū)W生的思維，從而促使學(xué)生完全獨(dú)立地進(jìn)行判斷。其次，過程盡量輕松平常。教師要有意識的暗示學(xué)生，這不是一次考試，而是一次與患者的平常交流，要盡量制造一種輕松的氛圍，讓學(xué)生多說，敢說，喜歡說。再次，教師對學(xué)生的評價(jià)應(yīng)盡量客觀，嚴(yán)格按照OSCE的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以獲得標(biāo)準(zhǔn)化的、可供相互比較量化的結(jié)果。而且OSCE還把與病人的交流能力獨(dú)立的作為一項(xiàng)評估條件，能否獲得病人信任感，能否順利詢問出詳細(xì)的病史，能否避免暗示性或者帶有傾向性的提問，都是OSCE所要考察的內(nèi)容［4］，所以，為了達(dá)成OSCE訓(xùn)練的針對性和客觀性，需要在評價(jià)過程中一絲不茍的執(zhí)行其細(xì)則。最后，教師對學(xué)生的建議應(yīng)盡量具體，如哪些問題應(yīng)該如何詢問，哪些說法會(huì)引起患者的誤解，哪些判斷是錯(cuò)誤的或者是遺漏的。因?yàn)橄嚓P(guān)情形可以反復(fù)演練，除標(biāo)準(zhǔn)化病人與學(xué)生之間一對一的交流外，學(xué)生之間也能互相演練，增加開口說的機(jī)會(huì)。

綜上所述，我們已有的實(shí)踐活動(dòng)表明，客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗(yàn)作為一種嶄新的教學(xué)理念和方式，將其引入臨床雙語教學(xué)后，能對雙語教學(xué)有一定的促進(jìn)作用，其具體實(shí)施要點(diǎn)需要我們在今后的工作中進(jìn)一步摸索。

［1］岳 靜，章漢旺，陳 雯，等．客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在婦產(chǎn)科的應(yīng)用［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（10）：66-67．

［2］張秀芬，陳樹君，于彩霞，等．小組OSCE在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)查［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（9）：1251-1253．

［3］張 宇，周 晉，張東華，等．OSCE在留學(xué)生內(nèi)科出科考試中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（7）：975-977．

［4］李小囡，呂 江．OSCE在口腔頜面外科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用初探［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（7）：96，122．

M ethods and Key Points of Objective Structured Clinical Exam ination in Clinical Bilingual Education

Liu Xiang，Xu Miqing，Lin Hong
（The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260，Guangdong，China）

The paper concludes the key points and experience of adopting Objective Structured Clinical Examination（OSCE）in clinical bilingual education，and explores how to improve bilingual teachingmethods．

bilingual education；objective structured clinical tests；teachingmethods

G642．0

A

1002-1701（2014）07-0053-02

2013-07

劉 翔，男，博士，講師，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．027