安 艷 滿玉晶 李雙杰 李秀敏 王佳蓮

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2011級，哈爾濱150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦一科，哈爾濱150040）

子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

安 艷1滿玉晶2*李雙杰1李秀敏1王佳蓮1

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2011級，哈爾濱150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦一科，哈爾濱150040）

子宮內(nèi)膜異位癥；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織生長存在于子宮腔以外的部位，主要發(fā)生在育齡期婦女，是婦科的常見病變和多發(fā)病。雖然該病是良性病變，但是具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為10%～15%，國外認(rèn)為約10%左右，且有明顯增高趨勢。痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及不孕是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀，嚴(yán)重影響了女性健康和生活質(zhì)量，很久以來，一些治療手段在一定程度上使病情得以緩解，若得根治，仍需依賴于性腺（卵巢）切除根治手術(shù)，但因患者多年輕，致使性腺切除難以接受，又因保守半根治復(fù)發(fā)率高而被列為婦科的難治之證，現(xiàn)就有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1西醫(yī)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病與種族、年齡、月經(jīng)、生育史、避孕情況、宮腔操作史、遺傳及日常生活習(xí)慣等因素密切相關(guān)，自1860年von Rokitansky首先描述子宮內(nèi)膜異位癥以來，本病的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明，該病的發(fā)病機(jī)理主要有如下學(xué)說：①1921年Samqson提出經(jīng)血逆流種植學(xué)說及后來的血行轉(zhuǎn)移種植學(xué)說；②1925年Halban報(bào)道的淋巴性播散種植學(xué)說；③Meyer提出的體腔上皮化生學(xué)說；④20世紀(jì)80年代后期，從傳統(tǒng)的種植學(xué)說，直接擴(kuò)散學(xué)說等聚焦于微環(huán)境的變化，進(jìn)而提出誘導(dǎo)學(xué)說，提示腹腔內(nèi)具有分泌能力的細(xì)胞和某些激素可能是維持子宮內(nèi)膜異位增長并造成臨床子宮內(nèi)膜異位癥的重要物質(zhì)因素，在此基礎(chǔ)上郎景和教授等提出“在位內(nèi)膜決定論”；⑤醫(yī)源性播散；⑥遺傳因素；⑦內(nèi)分泌學(xué)說；⑧免疫學(xué)說：體液免疫、細(xì)胞免疫、細(xì)胞因子。

1.2中醫(yī)中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中無子宮內(nèi)膜異位癥病名記載，但根據(jù)內(nèi)異癥的主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痛經(jīng)”“癓瘕”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等病之中，據(jù)多年來中醫(yī)婦科學(xué)對內(nèi)異癥較為系統(tǒng)的研究，可以認(rèn)為“瘀血阻滯胞宮、沖任”是其基本病機(jī)，瘀血阻滯是主要病機(jī)所在，寒凝、熱郁、氣滯、濕聚、氣虛、腎虧等，均可導(dǎo)致瘀血阻滯，子宮內(nèi)膜異位癥病位在下焦，涉及臟腑多見腎肝脾，病變本質(zhì)則多本虛標(biāo)實(shí)［1］。

2 中醫(yī)治療

2.1外治法

2.1.1灌腸法由于異位內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體的不同部位，但絕大多數(shù)位于盆腔，中藥保留灌腸可使藥物通過腸壁吸收，經(jīng)滲透作用而達(dá)到盆腔，并使病灶局部保持較高的藥液濃度，促進(jìn)盆腔內(nèi)氣血運(yùn)行，使盆腔內(nèi)微環(huán)境直接得以改善，有利于減輕癥狀和消除病灶［2］。王克林［3］所擬定的中藥保留灌腸方有活血化瘀之效，其主要藥物由三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁、紫花地丁等組成，于每晚睡前灌腸，藥物保留時(shí)間至少達(dá)30min，保留時(shí)間越長效果越好，每日1次，經(jīng)期停用，取得了較好的療效。

2.1.2敷貼法敷用活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的中藥局部熱熨，可借助溫?zé)嶂Γ顾幬镌诓∷浇难帩舛仍龈?，并循?jīng)絡(luò)傳至臟腑及病變部位，起到舒筋通絡(luò)，溫中散寒，暢通氣機(jī)，促進(jìn)血腫包塊吸收的作用，從而提高治療效果。丁瑯娟［4］用藥散（血竭、乳香、沒藥、透骨草等各等份）熱敷臍下部，30～40min／次，2～3次／天，3個(gè)月為一個(gè)療程，治愈4例，顯效16例，有效24例。

2.1.3針灸治療

2.1.3.1耳穴治療李媛楓［5］運(yùn)用耳壓配合中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)8例，取得良好效果。他認(rèn)為“耳者，腎之官”，女子以腎為本，耳與沖、任脈及腎臟關(guān)系密切，通過壓耳穴可達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)、沖任的功能，改善全身血液循環(huán)，達(dá)到活血化瘀的目的。孫占玲等［6］針刺耳穴子宮、皮質(zhì)下或神門、內(nèi)分泌可有效改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)癥狀，較傳統(tǒng)針刺具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

2.1.3.2穴位注射汪慧敏［7］用復(fù)方丹參注射液注射足三里、血海和三陰交、次髎2組穴位，隔天交替選穴，每穴位注射1.5ml，二組穴位共6ml，治療21例，痛經(jīng)有效率為87%，月經(jīng)不調(diào)有效率為91%。

2.1.3.3電針治療程云柱［8］取大腸腧、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、光明穴平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)針取得針感后留針，將電針儀輸出導(dǎo)線針夾在針柄上，調(diào)整波形及輸出，先用連續(xù)波治療10min，后用密波治療10min，電流強(qiáng)度以患者耐受為度。10次為一療程，每天或隔天治療1次。治療1個(gè)療程后治愈300例，顯效180例，無效20例，總有效率為96%。

2.2內(nèi)治法

2.2.1分期治療馬湖蕊等［9］用血竭安異方為主治療子宮內(nèi)膜異位癥合并月經(jīng)不調(diào)，針對經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期陰陽氣血消長的生理性節(jié)律進(jìn)行周期治療，有效率86.2%。陳頤［10］總結(jié)司徒儀治療子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)辨證與經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)期以化瘀止痛為主，非經(jīng)期以補(bǔ)虛為主兼活血化瘀。以補(bǔ)腎活血方為主治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，臨床取得不錯(cuò)療效，閆清雅［11］總結(jié)夏陽運(yùn)用周期療法治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，以活血化瘀為主，結(jié)合月經(jīng)周期不同時(shí)期論治，非經(jīng)期以益氣補(bǔ)腎、軟堅(jiān)散結(jié)緩治其本，采用攻補(bǔ)兼施、緩消癓塊。按月經(jīng)周期進(jìn)行階段治療，獲得滿意療效。

2.2.2辨證治療韓冰認(rèn)為臨床上可分為氣滯血瘀、痰濕血瘀、寒凝血瘀、濕熱血瘀、腎虛血瘀五型進(jìn)行辨治，治法以活血化瘀為主，分別采用理氣、化痰、溫經(jīng)、清熱、補(bǔ)腎等方法，參照患者體質(zhì)特點(diǎn)與證候之兼夾變化，靈活用藥，嚴(yán)密配伍，方可收效。

3 西醫(yī)治療

3.1手術(shù)治療內(nèi)異癥的基本治療方法為手術(shù)治療。手術(shù)治療包含腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方法，兩種手術(shù)方法相比較，腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到患者手術(shù)痛苦少，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等效果，因此，腹腔鏡手術(shù)方法稱為治療子宮內(nèi)膜異位癥的最常用的手術(shù)方法［12］。而對于較嚴(yán)重的患者則仍需要行根治性剖腹手術(shù)，手術(shù)類型包括：①保守性：此項(xiàng)手術(shù)類型主要用于需要生育的年輕患者，其目的是把病灶切凈，修復(fù)粘連組織，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，從而緩解癥狀，增加受孕幾率。保守手術(shù)復(fù)發(fā)率約15%～45%，其中需要再次手術(shù)率約為10%～25%。②半根治性：此項(xiàng)手術(shù)類型主要以保留卵巢功能為主，適用于無生育要求的45歲以下的患者，即切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，至少保留部分或一側(cè)卵巢功能。③根治性：切除全子宮＋雙附件及所有肉眼可見病灶，適合年齡＞45歲，無生育要求，癥狀重或保守治療無效者。

3.2藥物治療藥物治療的目的是要達(dá)到卵巢抑制，子宮內(nèi)膜異位癥為性激素依賴性疾病，它的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)分泌功能狀態(tài)有關(guān)。臨床上常用的藥物治療為性激素抑制治療，使患者假孕或是假絕經(jīng)，雄激素療法、藥物性卵巢切除療法等，使異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死。主要有避孕藥、孕激素類藥物、達(dá)那唑、孕三烯酮、內(nèi)美通、米非司酮、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：曲普瑞林（達(dá)菲林）或亮丙瑞林（抑那通）。目前GnRH-a被認(rèn)為對內(nèi)異癥的治療最有效，一般從月經(jīng)第1d起注射GnRH-a 1支，每4周1次，連用6次以治療嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，它們的主要副反應(yīng)是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失。近年來提出“反加”（add-back）治療以解決這一副反應(yīng)，即性激素替代治療與GnRH-a聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到不降低療效的同時(shí)減少副反應(yīng)。一般治療超過3個(gè)月者需反向添加治療，可加用低劑量雌激素、孕激素。

3.3手術(shù)與藥物聯(lián)合治療藥物治療內(nèi)異癥在臨床上取得了一定的效果，但停藥后易復(fù)發(fā)。手術(shù)加藥物治療可有效地降低復(fù)發(fā)，故臨床上推薦“三期療法”對于活動性病變，其復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間均有明顯改善。手術(shù)治療前給予3～6個(gè)月的藥物治療使異位病灶縮小、軟化，有利于縮小手術(shù)范圍和手術(shù)操作。對手術(shù)不徹底或手術(shù)后疼痛不緩解者，術(shù)后給予6個(gè)月的藥物治療推遲復(fù)發(fā)［13］。Vercellini等［14］提出術(shù)后單用孕激素或聯(lián)合雌孕激素為術(shù)后治療的一線藥物。對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，建議術(shù)后加用GnRH-a為宜［15］.腹腔鏡聯(lián)合復(fù)方醋酸棉酚片治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，有效率為72.09%，緩解率13.95%，有效率明顯高于單純腹腔鏡治療組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2d內(nèi)聯(lián)合治療組卵巢囊腫復(fù)發(fā)率為13.95%，明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［16］。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔黏膜以外的其他部位，現(xiàn)中醫(yī)對其研究越來越多，主要從中醫(yī)改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能等方面來進(jìn)行治療。復(fù)旦大學(xué)一項(xiàng)研究表明，軟堅(jiān)散結(jié)的中藥能夠降低黏附因子ICAM、CD44的表達(dá)，還可抑制子宮內(nèi)膜異位癥模型小鼠異位內(nèi)膜癥狀的產(chǎn)生［17］。西醫(yī)主要為對癥治療和激素抑制治療。西藥起效快，中醫(yī)副作用小，兩者配合用藥治療可取得良好效果。蔡競候等［18］治療組口服婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，對照組僅口服孕三烯酮。治療組總有效率為90.0%，且治療組治療后痛經(jīng)積分較治療前比較具有顯著意義（P＜0.05）。

5 展望

子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性病變，但卻具有惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的種植生長的能力，因此成為難治之癥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)疾病之一。內(nèi)異癥的治療原則是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。如何選擇理想的治療方案是治療本病的關(guān)鍵問題。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變部位、癥狀嚴(yán)重程度、有無生育要求以及全身癥狀等情況，按個(gè)體差異與需求，進(jìn)行辨證施治，選擇最適合的治療方案。中醫(yī)治療能明顯緩解內(nèi)異癥的盆腔痛，減輕和改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且無明顯毒副作用，近年來受到患者的認(rèn)可。西醫(yī)的藥物治療，其作用機(jī)制是抑制垂體促性腺激素及卵巢激素的分泌，直接作用于子宮內(nèi)膜達(dá)到閉經(jīng)，并使異位病灶萎縮，從而使癥狀得到緩解，但激素的不良反應(yīng)常常使患者主動停止用藥；手術(shù)治療患者除承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和高額費(fèi)用外，還需要做好內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的心理準(zhǔn)備，應(yīng)將行之有效的中醫(yī)藥療法有機(jī)地與西醫(yī)療法相結(jié)合，治療中各自發(fā)揮其所長，取長補(bǔ)短，互補(bǔ)以增效，造?；颊?，使子宮內(nèi)膜癥的診治提高到一個(gè)新水平。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2014.07.110

：1672-2779（2014）-07-0163-03

蘇 玲 本文校對：劉 麗

2013-12-06）

*通訊作者