李 垚，傅彩霞，董曉建

（第四軍醫(yī)大學醫(yī)學教育與衛(wèi)生管理研究中心，陜西 西安 710032，594099554@qq.com）

醫(yī)院衛(wèi)生人力成本控制的模型應用比較與倫理分析*

李 垚，傅彩霞，董曉建**

（第四軍醫(yī)大學醫(yī)學教育與衛(wèi)生管理研究中心，陜西 西安 710032，594099554@qq.com）

目的 探索醫(yī)院衛(wèi)生人力成本的主要影響因素，對比主成分回歸與嶺回歸兩種模型在應用結果上的差異，并對成本控制的倫理問題進行分析。方法以某三級甲等綜合醫(yī)院的衛(wèi)生人力成本作為研究驗證對象，建立影響因素模型，并分別運用主成分回歸和嶺回歸對影響因素模型進行參數(shù)估計。結果運用主成分回歸與嶺回歸分別建立了衛(wèi)生人力成本的影響因素模型。結論主成分回歸與嶺回歸都可以消除變量之間的多重共線性，但是由于兩種方法的原理不同，所以對模型的解釋有一定區(qū)別，從衛(wèi)生人力成本控制的角度來講，運用嶺回歸建立的模型則更為適用；衛(wèi)生技術人員數(shù)與平均住院費用等是衛(wèi)生人力成本的主要影響因素，提示可以從這兩個方面對衛(wèi)生人力成本進行調控；醫(yī)院實現(xiàn)衛(wèi)生人力成本的控制還需要考慮醫(yī)學倫理問題等因素。

衛(wèi)生人力成本；影響因素；模型分析；成本控制途徑；倫理分析

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，衛(wèi)生人力成本在醫(yī)院總成本中所占比例呈現(xiàn)不斷增長趨勢，因此對于人力成本控制的研究，不斷引起人們的關注。本文采用了主成分回歸與嶺回歸分別建立人力成本的影響因素模型，并從衛(wèi)生人力成本控制的角度對兩種回歸方法所建立的模型進行比較及倫理問題分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三級甲等綜合醫(yī)院36個月（2008年10月～2011年9月）的人力成本與醫(yī)院管理相關數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 指標選擇。

在本模型中，將醫(yī)院總收入、住院天數(shù)、住院人次數(shù)、手術人次數(shù)、出院人數(shù)、門診次數(shù)、平均住院費用，衛(wèi)生技術人員數(shù)作為解釋變量，醫(yī)院衛(wèi)生人力成本作為被解釋變量，構建多元線性回歸模型。各變量賦值方法見表1。

表1 變量賦值

1.2.2 統(tǒng)計學方法。

本文分別采用主成分回歸與嶺回歸兩種方法，分析各個影響因素對衛(wèi)生人力成本的影響程度。數(shù)據(jù)分析由統(tǒng)計學軟件SPSS18.0完成。

2 模型的建立與結果

2.1 模型的建立

以醫(yī)院衛(wèi)生人力成本Y作為被解釋變量，醫(yī)院總收入（X1）、住院天數(shù)（X2）、住院人數(shù)（X3）、手術人次數(shù)（X4）、出院人數(shù) （X5）、門診次數(shù)（X6）、平均住院費用（X7）、衛(wèi)生技術人員數(shù)（X8）作為解釋變量，μ為隨機擾動項，建立多元線性模型如下：

Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6+β7X7+β8X8+μ

從表2可以看出，變量之間的相關系數(shù)較高，鑒于此，我們運用主成分回歸和嶺回歸法分別對模型進行了估計。

表2 人力成本與其它自變量的相關系數(shù)表

2.2 主成分回歸結果

對醫(yī)院總收入（X1）、住院天數(shù)（X2）、住院人次數(shù)（X3）、手術人次數(shù)（X4）、出院人次數(shù)（X5）、門診人次數(shù)（X6）、平均住院費用（X7）、衛(wèi)生技術人員數(shù)（X8）這8個變量進行主成分分析，得到各個主成分的累計比例，結果見表3。

表3 解釋的總方差

由上表可見，當選取前5個主成分時，累計解釋的方差比例達到了97.654％，因此選用前5個主成分進行分析比較符合實際情況。表4是所選取主成分的因子載荷陣。

表4 因子載荷陣

結合特征值λi與因子載荷陣（qij），通過公式aij=，可以計算出特征向量，即主成分得分系數(shù)矩陣。計算結果見表5。

表5 主成分系數(shù)矩陣

對于原始變量測定值進行標準化，再根據(jù)公式Fi=∑aijZ（Xj），就可以計算出這5個主成分的得分。下面以F1、F2、F3、F4、F5為解釋變量，以衛(wèi)生人力成本的標準化變量Z（Y）為內生變量，進行逐步回歸分析，模型擬合結果見表6：

表6 系數(shù)

結果顯示，5個主成分中F1、F3、F5進入了模型，擬合的主成分回歸方程為：Z（Y）=0.364F1+0.320F3 +0.329F5，模型調整可決系數(shù)R2=0.828，說明模型擬合效果較好，而且回歸系數(shù)都通過了顯著性檢驗。將F1、F3、F5的表達式帶入上述模型，可以得到標準化回歸模型，再將其轉換為一般線性回歸模型，結果為：

Y=-792137.46+0.016X1-3.077X2-47.225X3+828.045X4+71.208X5+0.915X6+136.217X7+ 1385.119X8

2.3 嶺回歸結果

嶺回歸估計法不同K值計算的回歸系數(shù)的嶺跡圖見圖1。

圖1 嶺跡圖

從嶺跡圖中可以看出，最小二乘法的穩(wěn)定性較差，當k值稍微增大時，回歸系數(shù)都有較大的變化，從各個變量分別來看，X3、X6的符號為負，說明兩變量對于被解釋變量有著負影響，這顯然與現(xiàn)實不符。當k值增大到0.6至0.8時，各回歸系數(shù)的嶺回歸估計值基本穩(wěn)定，由最小二乘法所估計的不合理的回歸系數(shù)變得合理，符合現(xiàn)實意義。當k=0.8時，R2=0.80820，因而可以選取k=0.8時的嶺回歸參數(shù)。給定K值后，重新作嶺回歸，結果見表7～表9。

表7 K=0.8時的嶺回歸結果

表8 方差分析表

表9 變量系數(shù)

通過變量系數(shù)表得到標準化嶺回歸方程：

Z（Y）=0.0835Z（X1）+0.0857Z（X2）+0.0873Z（X3）+0.0493Z（X4）+0.1102Z（X5）+0.0408Z（X6）+0.2113Z（X7）+0.22Z（X8）

再將其轉換為一般線性回歸模型，結果為：

Y=-252020+0.006X1+8.7807X2+128.602X3+317.1727X4+150.8268X5+4.4875X6+71.0796X7+918.7261X8

3 模型的對比與分析

3.1 兩種模型的結果與差異

3.1.1 結果的比較。

從主成分回歸結果來看，主成分F1的標準化回歸系數(shù)為0.870，說明主成分F1是衛(wèi)生人力成本的最大影響因素；其次是主成分F3，其標準化回歸系數(shù)為0.245；最后是主成分F5，標準化回歸系數(shù)為0.158（見表6）。從表4因子載荷陣可以看出，主成分F1在各個影響因素上的載荷都比較大，說明主成分F1綜合反映了全部指標的信息，可以解釋為綜合指標信息；主成分F3在醫(yī)院總收入、手術人次數(shù)與衛(wèi)生技術人員數(shù)上的載荷較大，主成分F5在手術人次數(shù)、平均住院費用上的載荷較大。不過這些成分的指向性不強，所以F3和F5的專業(yè)意義還不夠明顯；雖然此方程有效地解決了共線性的問題，但是還無法明確衛(wèi)生人力成本的主要影響因素。

從嶺回歸結果來看，通過對模型中變量的標準化回歸系數(shù)進行排序，我們可以看出對于衛(wèi)生人力成本影響程度最大的前兩位因素分別是：衛(wèi)生技術人員數(shù)、平均住院費用，然后是出院人數(shù)、住院人數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院總收入、手術人次數(shù)和門診次數(shù)。

3.1.2 差異的分析。

通過對上述結果的分析，可以看出運用主成分回歸得出的模型與運用嶺回歸法得出的模型在結果上是不一樣的，這不僅表現(xiàn)在模型的形式不一樣，同時也表現(xiàn)在對于模型的解釋也是不一樣的。主成分回歸偏重從各個主成分對模型進行解釋，而嶺回歸則偏重從原始指標對模型進行解釋，造成這些差異的主要原因是由于兩者的原理不同。

3.2 兩種模型的對比與選擇

通過運用主成分回歸和嶺回歸法建立衛(wèi)生人力成本的影響因素模型，我們可以看出兩種方法都有其各自的優(yōu)勢，主成分回歸作為多元統(tǒng)計分析的一種常用方法，在處理多變量問題時，其降維的優(yōu)勢是明顯的，主成分回歸對于一般的多重共線性問題還是適用的，尤其是對共線性較強的多個變量。［1-2］而嶺回歸則是通過對最小二乘法的改進，允許回歸系數(shù)的有偏估計量存在，從而補救多重共線性的一種方法。采用它可以通過允許小的誤差而換取高于無偏估計量的精度，因此它接近真實值的可能性更大，同時運用嶺回歸可以為分析各變量之間的作用和關系帶來獨特而有效的幫助。［3］

從衛(wèi)生人力成本分析的角度來看，本研究認為嶺回歸模型在一定程度上要優(yōu)于主成分回歸模型，因為嶺回歸模型能夠幫助我們快速明確地找出衛(wèi)生人力成本的關鍵影響因素，同時準確性也很高，而如果運用主成分回歸模型，我們只能判斷出對衛(wèi)生人力成本影響最大的主成分，但卻無法確定衛(wèi)生人力成本的主要影響因素究竟是哪些原始指標。所以筆者認為，從控制衛(wèi)生人力成本的效果來看，選擇嶺回歸方法所建立的模型價值更大。

4 成本控制的途徑與倫理問題探索

4.1 成本控制的途徑探索

通過對嶺回歸模型中變量的標準化回歸系數(shù)進行排序，可以發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術人員數(shù)、平均住院費用是影響衛(wèi)生人力成本的前兩位主要因素。所以醫(yī)院對于衛(wèi)生人力成本的控制應該主要從衛(wèi)生技術人員數(shù)與平均住院費用這兩個主要影響因素入手，首先將衛(wèi)生技術人員的數(shù)量控制在一個合理的范圍之內，并且實施有效措施降低平均住院費用，這樣既可以保障醫(yī)院的運行，減輕患者的經(jīng)濟負擔，又可以達到控制醫(yī)院衛(wèi)生人力成本的目的。

4.2 成本控制的倫理分析

4.2.1 倫理困境。

本研究結果雖然是對兩種模型的量化比較與分析，結論也是科學可信的，但是該結論僅從經(jīng)濟學或管理學角度來探索衛(wèi)生人力成本的影響因素，對于難以量化的因素，如倫理等問題，尚未將其納入模型。如果單純的以效率等指標作為量化分析的唯一依據(jù)，就可能產(chǎn)生成本控制與醫(yī)療道德規(guī)范之間的沖突，可能引起有違醫(yī)學倫理原則的情況發(fā)生。［4-5］同時，醫(yī)院在成本控制過程中，往往會出現(xiàn)過分強調醫(yī)院經(jīng)濟利益的實現(xiàn)以及成本控制等經(jīng)濟效益的目標，從而導致醫(yī)院陷入倫理困境，這主要包括兩方面：一方面是指醫(yī)院在人力成本控制目標及成本控制制度的制定上，會忽視成本控制的倫理問題。另一方面就是醫(yī)院在人力成本控制方法與途徑的選擇上，倫理導向不明顯，功利觀念強，服務意識不足。

4.2.2 倫理規(guī)范。

為了避免醫(yī)院陷入成本控制的倫理困境，醫(yī)院在管理衛(wèi)生人力成本時，不僅要考慮經(jīng)濟效益等因素，還應該統(tǒng)籌考慮醫(yī)學倫理等因素，在經(jīng)濟和倫理的雙重視角下實現(xiàn)成本控制最優(yōu)化。

首先，醫(yī)院應該確立“以患者為中心”“社會效益第一”的成本控制指導思想。醫(yī)院在控制人力成本的過程中，必然會受到經(jīng)濟規(guī)律的制約，而醫(yī)院作為公益性機構，通過成本控制實現(xiàn)微觀經(jīng)濟效益最大化并不是其基本目標，其基本目標應該是社會效益的最大化。

其次，醫(yī)院應該在倫理規(guī)范下確定醫(yī)院的人力成本控制目標。在當前的社會經(jīng)濟生活中，醫(yī)院的成本管理控制已不再單純是經(jīng)濟和技術的指標優(yōu)化，而更應體現(xiàn)出倫理內涵。

最后，醫(yī)院應綜合倫理與管理要求，制定符合倫理要求以及經(jīng)濟和管理規(guī)律的成本控制標準，實施科學有效的成本控制，最終使醫(yī)院的衛(wèi)生人力成本控制既符合經(jīng)濟規(guī)律，又能很好地遵循醫(yī)學倫理的要求，從而更好地實現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和職責。

［1］羅文海，萬巧云，高永.主成分回歸分析與多元線性回歸的對比研究［J］.數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2003，16（2）：140-142.

［2］蔡善榮，阮紅芳，李魯，等.以主成分回歸分析方法探討人均衛(wèi)生費用影響因素的研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，（7）：399-400.

［3］栗麗，趙偉，王志福.在解決多重共線性問題上嶺回歸法比LS法的優(yōu)越性［J］.渤海大學學報，2006，27（2）：124-126.

［4］李增笑，張慧英，李靜懷.倫理視角下的醫(yī)療服務成本控制［J］.中國醫(yī)學倫理學，2008，21（6）：86-87.

［5］張慧英，李增笑.基于醫(yī)療倫理觀的醫(yī)療質量成本計算與決策分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2007，20（3）：23-25.

Comparison of Model Application and Ethical Analysis on the Control of Hospital Health Human Resource Cost

LIYao，F(xiàn)U Caixia，DONG Xiaojian
（Medical Education and Health Management Center，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，China，E-mail：594099554@qq.com）

Objective：To explore the influential factors of hospital health human resource cost and compare the differences of the principal components regression and ridge regression，and analysis themedical ethical problems of cost control.Methods：The research object is health human resource cost of a top level comprehensive hospital；Establishing the influential factorsmodel and estimating the parameters of themodel by using principal components regression and ridge regression.Results：Establishing the influential factors model of health human resource cost by using Principal components regression and ridge regression.Conclusions：Principal components regression and ridge regression can eliminate themulticollinearity among variables，but there are certain differences on the interpretation of themodel；Ridge regression model ismore suitable to control health human resource cost. The number ofmedical technical personnel and the average hospitalization expenses is themain factor affecting the health human resource cost，indicating that hospital can regulate the health human resource cost from these two factors；the hospital should also consider themedical ethical problems in cost control.

Health Human Resource Cost；Influential Factors；Model Analysis；Cost Control Approach；Ethical Analysis

R197.32

A

1001-8565（2014）05-0712-04

2014-01-17〕

2014-04-11

〔編 輯 吉鵬程〕

國家社會科學基金項目（項目批準號：097100323659281）

**通訊作者，E-mail：yxjyjys@fmmu.edu.cn