蔡俊翔楊淇婷 張 強(qiáng)

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510405）

臨床醫(yī)學(xué)是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)。而臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的環(huán)節(jié)中的核心，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)療技能及臨床思維邏輯的關(guān)鍵。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，如何指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生掌握對(duì)疾病的觀(guān)察能力、綜合分析能力和臨床操作能力是每位帶教老師必須重視的問(wèn)題，亦是很多年輕帶教老師的難題。本人在臨床工作中不斷吸取經(jīng)驗(yàn)，改良教學(xué)方法，取得一定教學(xué)效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 設(shè)定教學(xué)目標(biāo)定期檢查進(jìn)度

目標(biāo)管理是以英國(guó)管理學(xué)家泰羅的科學(xué)管理學(xué)說(shuō)和美國(guó)心理學(xué)家梅奧的行為科學(xué)理論為基礎(chǔ)而形成的一套管理方法[1]。而目標(biāo)管理教學(xué)是以美國(guó)著名教學(xué)家布盧姆的現(xiàn)代教育理論為基礎(chǔ)，以層層分解的教學(xué)目標(biāo)為主線(xiàn)的一種教學(xué)模式。我們幫助學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)規(guī)劃，首先是掌握呼吸科常見(jiàn)疾病的病因、臨床癥狀、診斷方法及治療手段，通過(guò)病歷的書(shū)寫(xiě)強(qiáng)化學(xué)生對(duì)上述內(nèi)容的記憶，培養(yǎng)基本的診斷思維。其次，我們將逐步提高學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行對(duì)各種呼吸科指南 （如GINA、GOLD）進(jìn)行解讀，了解疾病的前沿信息。在打好理論基礎(chǔ)之后，學(xué)生將開(kāi)始進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，如血?dú)饨M合、常見(jiàn)心電圖的解讀、心肺復(fù)蘇術(shù)等，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺等操作。

對(duì)于呼吸科專(zhuān)科研究生，因其專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)以更高標(biāo)準(zhǔn)要求，使其具備獨(dú)立值班的能力。要以住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)要求專(zhuān)科學(xué)生，也為他們盡可能創(chuàng)造臨床操作的機(jī)會(huì)，不能僅僅把其當(dāng)成是寫(xiě)病歷、干零碎雜活的幫手，謹(jǐn)防實(shí)習(xí)醫(yī)師被邊緣化，提高其主人翁意識(shí)。在完成上述基礎(chǔ)階段后，呼吸科研究生以具備一線(xiàn)醫(yī)生的基本要求，應(yīng)鼓勵(lì)其主動(dòng)承擔(dān)臨床任務(wù)，先從收治病人、病例質(zhì)控等基礎(chǔ)環(huán)節(jié)做起，通過(guò)大量的病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程，培養(yǎng)良好的思維與疾病鑒別能力，是成為一名優(yōu)秀醫(yī)師的基本功。其次是突出專(zhuān)科技能的培訓(xùn)，專(zhuān)科研究生應(yīng)掌握各項(xiàng)專(zhuān)科基本操作（如胸腔穿刺、肺功能等）的適應(yīng)癥及禁忌癥，熟悉各項(xiàng)操作的要點(diǎn)，并能指導(dǎo)非專(zhuān)科學(xué)生完成基本操作。在此基礎(chǔ)上，可在上級(jí)醫(yī)師或具備相關(guān)操作資質(zhì)的醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握纖維支氣管鏡檢查的操作，熟記肺部的生理結(jié)構(gòu)以及疾病的鏡下表現(xiàn)，使纖維支氣管檢查技術(shù)在青年醫(yī)師中普及。將獨(dú)立完成肺功能檢查、支氣管-肺泡灌洗、呼吸機(jī)的使用與報(bào)警解讀、氣道的管理等項(xiàng)目列為專(zhuān)科研究生的必修課程，以操作考試作為定期考核方式，進(jìn)而規(guī)范學(xué)生的操作，及時(shí)指出不足之處。

通過(guò)教學(xué)規(guī)劃，專(zhuān)科與非專(zhuān)科的學(xué)生都能清楚了解自己輪科期間應(yīng)掌握的知識(shí)以及技能，循序漸進(jìn)，逐步掌握各項(xiàng)技能。而帶教老師定期進(jìn)行考察則能了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的難題并及時(shí)解決。

2 合理運(yùn)用PBL教學(xué)方法

PBL教學(xué)法，即以學(xué)生為學(xué)習(xí)中心，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的教學(xué)理念。根據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容和要求，選擇實(shí)用性較強(qiáng)的典型病例，選擇臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，符合認(rèn)識(shí)的規(guī)律和學(xué)生思維發(fā)展的規(guī)律，便于學(xué)生討論、學(xué)習(xí)[2]。PBL教學(xué)法可以將學(xué)生由縱向思維變?yōu)闄M向思維，甚至縱向思維和橫向思維結(jié)合的雙向思維。它可以啟發(fā)學(xué)生思考，充分發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，學(xué)生的學(xué)習(xí)按學(xué)習(xí)需要來(lái)驅(qū)動(dòng)；有利于發(fā)展學(xué)生解決問(wèn)題的能力和自學(xué)技能；加強(qiáng)了各學(xué)科間的聯(lián)系，有利于學(xué)生將不同學(xué)科的信息綜合在一起。

PBL教學(xué)的重點(diǎn)是開(kāi)拓學(xué)生的臨床思路，培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析能力，啟發(fā)學(xué)生積極思考，充分發(fā)揮了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有利于發(fā)展學(xué)生解決問(wèn)題的能力，有利于學(xué)生將不同學(xué)科的信息綜合在一起，同時(shí)還能向性格內(nèi)向的學(xué)生提供表現(xiàn)自我的平臺(tái)，鍛煉了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，以利于其日后的社會(huì)關(guān)系發(fā)展。

在實(shí)際的臨床教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)不同層次的學(xué)生在PBL教學(xué)中的表現(xiàn)略有差異。本科階段的醫(yī)學(xué)生因臨床時(shí)間較短，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握亦不及研究生深入，當(dāng)被提問(wèn)時(shí)常常出現(xiàn) “一問(wèn)三不知”的情況，使PBL教學(xué)的效果大打折扣。因此，對(duì)本科階段醫(yī)學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)之前，我們應(yīng)充分指導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行知識(shí)的回顧，通過(guò)文獻(xiàn)、指南的閱讀深化學(xué)生對(duì)該病例涉及知識(shí)的認(rèn)識(shí)，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)才能使學(xué)生形成獨(dú)立的思維能力，在PBL教學(xué)的過(guò)程中才能更加開(kāi)拓學(xué)生的診療思路，才能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性。沒(méi)有充分準(zhǔn)備下的PBL教學(xué)，只能淪為書(shū)本知識(shí)的回顧，將使學(xué)生覺(jué)得枯燥無(wú)味。

教學(xué)過(guò)程中問(wèn)題的提出和設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱的要求，結(jié)合每一病種所要求掌握的知識(shí)點(diǎn)，設(shè)計(jì)臨床實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)的問(wèn)題，由淺入深、層層解析，將同學(xué)一步步引導(dǎo)進(jìn)入實(shí)際病例。以問(wèn)題為核心引導(dǎo)同學(xué)討論，將學(xué)生以3~4人為一小組，以小組為單位發(fā)表討論后的意見(jiàn)，其他學(xué)生可以提出問(wèn)題并參與討論中，從中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，與老師探討或查詢(xún)教科書(shū)、文獻(xiàn)。

3 充分利用影像學(xué)資源

呼吸科實(shí)習(xí)的另外一個(gè)難點(diǎn)在于胸部影像學(xué)的學(xué)習(xí)，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識(shí)的結(jié)合，而且需要對(duì)實(shí)物的觀(guān)摩。既往的學(xué)生對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷過(guò)分依賴(lài)影像科診斷意見(jiàn)，對(duì)胸片、胸部CT等影像學(xué)資料的解讀能力明顯不足。利用PACS影像系統(tǒng)極大的方便了教學(xué)，利用這種系統(tǒng)老師在任何一個(gè)終端都可以及時(shí)瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，同時(shí)能夠按照疾病種類(lèi)隨時(shí)調(diào)閱并向?qū)W生講解，方便學(xué)生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學(xué)描述，增加感性認(rèn)識(shí)。此外，選擇典型病例制作教學(xué)媒體，更有利于學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。

實(shí)際病案結(jié)合影像學(xué)資料的教學(xué)方法可以多方位、多層次、交叉重復(fù)地促進(jìn)實(shí)習(xí)生在短時(shí)間內(nèi)掌握疾病的特征和治療原則。自2013年下半年起，我科改革了以往的交班模式，引入多媒體交班，應(yīng)用于交班的多媒體課件要簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確、高度概括疾病特征，不能繁瑣而延長(zhǎng)交班時(shí)間，讓實(shí)習(xí)生參與多媒體課件的制作過(guò)程當(dāng)中，相當(dāng)于在查房前就向其出示病案，指引學(xué)生發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性獨(dú)立地進(jìn)行疾病診斷思路的思考，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，使其進(jìn)入積極思維的狀態(tài)，對(duì)臨床典型、疑難、罕見(jiàn)病例形成深刻印象，使臨床教學(xué)起到事半功倍的效果。

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，如何提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果是每個(gè)帶教老師需要認(rèn)真思考、總結(jié)的學(xué)問(wèn)。帶教老師是臨床教學(xué)的組織者，必須選擇最有效的教學(xué)方法、教學(xué)手段以提高臨床帶教的水平。帶教老師應(yīng)在教學(xué)過(guò)程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)問(wèn)題并想方設(shè)法解決問(wèn)題，合理采用多種教學(xué)方法，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主性，將學(xué)生從 “要我學(xué)習(xí)”，轉(zhuǎn)變?yōu)?“我要學(xué)習(xí)”，提高學(xué)生的臨床分析處理問(wèn)題的能力，才能為畢業(yè)后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]王樹(shù)岐，許文博．簡(jiǎn)明衛(wèi)生管理學(xué)辭典[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1988：202．

[2]Chegwidden WR．A problem-based learning pathway formedical students：improving the process through action research[J]．Ann Aead Med Sinqapore，2006，35（9）：642-646．