宋月晗 李 峰 楊毅玲 劉 燕 關 靜 薛曉林 趙 歆 吳秀燕 趙 燕 王天芳

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷系,北京100029）

關于“中醫(yī)診斷學”教材中癰、疽之定義及陰陽屬性的看法※

宋月晗 李 峰 楊毅玲 劉 燕 關 靜 薛曉林 趙 歆 吳秀燕 趙 燕 王天芳*

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷系,北京100029）

癰疽是中醫(yī)診斷教材中局部望診的重點內容,由于目前各版本教材中界定不盡一致,使課堂教學歧義頗多,鑒于此,本文從歷代瘍科主要著作著手,對癰疽的陰陽病性、鑒別要點、相關現(xiàn)代疾病以及疽的疼痛特點進行分析,冀以對該部分的教學有所裨益。關鍵詞：癰;疽;陰證;陽證;疼痛;臨床表現(xiàn);中醫(yī)診斷學

癰疽屬于中醫(yī)診斷教學中局部望診中的重點內容,也是教學過程中的難點所在,主要原因在于目前幾本統(tǒng)編教材對癰、疽的陰陽屬性、臨床表現(xiàn)及疽的疼痛特點三個方面的描述不盡一致,造成教學過程中歧義頗多。鑒于此,本文針對教材中的不統(tǒng)一之處,結合古代文獻、中醫(yī)外科學、國家標準中醫(yī)病證分類等進行分析,以使癰疽教學中概念明晰,使學生達到學得會、辨得出。

1 《中醫(yī)診斷學》教材中關于癰、疽的描述

將目前教學中常用的三版統(tǒng)編教材中對癰疽的描述進行對比,可以發(fā)現(xiàn)癰、疽描述的歧義主要在于癰疽陰陽屬性、臨床表現(xiàn)及疽的疼痛特點三個方面。

衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材第二版中：癰為紅腫高大,根盤緊束,焮熱疼痛,易于成膿,屬陽證,多為濕熱火毒蘊結,氣血瘀滯;疽為漫腫無頭,皮色不變或晦暗,疼痛徹骨,病位較深,屬陰證。多為氣血虧虛,陰寒凝滯。全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材中：癰紅腫高大,根盤緊束,焮熱疼痛,具有未膿易消,已膿易潰,瘡口易斂的特點,屬陽證,多因濕熱火毒蘊結,氣血壅滯,熱蒸肉腐成膿所致。疽發(fā)于皮膚肌肉之間,初起局部有粟粒樣膿頭,焮熱紅腫脹痛,易向深部及周圍擴散,膿頭相繼增多,為有頭疽,屬陽證,多因外感熱邪火毒、內有臟腑蘊毒,凝聚肌表,氣血壅滯而成。而漫腫無頭,皮色不變,無熱少痛,具有難消、難潰、難斂,潰后易傷筋骨等特點,稱無頭疽,屬陰證,多因氣血虧虛,寒痰凝滯所致。21世紀課程教材中：癰患部紅腫高大,根盤緊束,灼熱疼痛,易于成膿,屬陽證,多為濕熱火毒蘊結,氣血瘀滯而發(fā),其特點是未膿易消,已膿易潰,膿液稠粘,瘡口易斂;疽患部漫腫無頭,皮色不變或晦暗,局部麻木,不熱少痛,難于釀膿,屬陰證,多為氣血虧虛,陰寒凝滯而發(fā),其特點是未膿難消,已膿難潰,膿汁稀薄,瘡口難斂。因此,本文著重針對上述三個方面進行分析。

2 結合文獻闡釋癰疽概念中的歧義內容

針對上述幾版教材中的三個方面的分歧,本文以《內經》、古代瘍科專著、《中醫(yī)外科學》、《中醫(yī)臨床診療術語疾病部分國家標準》等為線索對癰疽的源流進行梳理。

2.1 癰、疽的陰陽病性 各版教材對癰、疽陰陽病性的劃分多依據(jù)為二者的臨床表現(xiàn),癰的病性均定位為陽證,對疽的病性有直接定位為陰性者,也有將疽分為有頭疽和無頭疽兩類,認為有頭疽屬陽證,無頭疽為陰證。對于癰、疽陰陽病性的劃分依據(jù),筆者對主要文獻進行考證：首次明確提出癰、疽陰陽病性的是明代的陳實功,在《外科正宗》中說“故成癰者壅也,為陽,屬六腑毒騰于外,其發(fā)暴而所患浮淺,因病原稟于陽分中。蓋陽氣輕清浮而高起,故易腫、易膿、易腐、易斂,誠為不傷筋骨易治之癥也。疽者沮也,為陰,屬五臟毒攻于內,其發(fā)緩而所患深沉,因病原稟于陰分中”,即癰為陽,因病源于陽分,疽為陰,因病源于陰分[1］。癰源六腑,疽源五臟的理論源于《內經》,在《靈樞·玉版》認為癰“骨髓不為焦枯,五臟不為所傷”,疽“下陷肌膚,筋髓枯,內連五臟,血氣竭”[2］。后清代的王維德《外科證治全生集》明確提出“陰疽”的概念,其劃分依據(jù)也從“病源于六腑為陽,源于五臟為陰”一說[3］。據(jù)此認為,癰因病位淺為陽證,疽病位深為陰證。

2.2 癰、疽的臨床表現(xiàn) 各版教材中對癰臨床表現(xiàn)的描寫基本一致,均為“紅腫高大,根盤緊束,焮熱疼痛。具有未膿易消,已膿易潰,瘡口易斂的特點”,但對疽的描寫則不一致,有的僅指無頭疽,有的包括無頭疽和有頭疽兩種。據(jù)此對各代癰疽所納疾病進行歸納,主要有三類情況：

2.2.1 “癰疽”作為瘡瘍病的總稱兩者。將癰疽作為一切瘡瘍病的總稱,并為將癰疽真正鑒別開,代表性的有《內經》、《劉涓子鬼遺方》等[2,4］?！秲冉洝分须m有癰疽的鑒別,但在具體論述中并未分開,將癰疽作為一切瘡瘍病的統(tǒng)稱,如“癰發(fā)于嗌中,名曰猛疽”,“名曰天疽,其癰大以赤黑”等論述?！秳缸庸磉z方》也未將癰疽完全分開,且更習用疽名[4］。此類論著中癰疽可指后世的癰疽、瘡瘍、乳蛾、疔瘡走黃、瘰疬、脫疽及腫瘤等病證。

2.2.2 狹義定義癰疽 指出臨床表現(xiàn)與鑒別點,疽則特指有頭者。將癰疽狹義的定義為兩種疾病,明確描述二者的臨床表現(xiàn)與鑒別點,即對癰的描述與現(xiàn)代教材一致,即特點為“紅腫高大,根盤緊束,焮熱疼痛”,而將疽的特點描述為初起有頭,癢痛紅腫,伴有發(fā)熱惡寒等全身癥狀,即現(xiàn)代教材中所定義的“有頭疽”。其中代表性的是宋代的《衛(wèi)濟寶書》[5］,該書專論癰疽,提出“癰疽五發(fā)”,其疽特指有頭者,“癰初起,突如蒸餅,又如魚形,一頭大或多頭小,……堅實赤腫,時發(fā)熱疼痛”,“疽初起如麻豆子大,癢痛,抓破如小瘡,后漸結瘢痕作。以次皮破竅穴漸如蜂房,多有膿毒不出,結痛,憎寒多熱,滿悶無力,頭目昏眩,百節(jié)拘急,睡臥不得,或有吐逆,日加煩痛,瘡如火燒……”。

2.2.3 廣義定義癰疽 將二者作為瘡瘍病分類,明確鑒別要點,疽包括有頭與無頭兩類。將癰疽作為瘡瘍病的分類,即癰疽均作為廣義的概念?！锻饪普凇贰锻饪谱C治全生集》等著作中分癰門、疽門做為瘡瘍分類,其中陽者屬癰門,陰者為疽門,《外科正宗》認為易膿,易潰,易斂者為陽,易傷筋骨者為陰,《外科證治全生集》則以紅白來分,紅者為陽,白者為陰。在包含的疾病上,癰門包括了流注、乳癰、附骨疽、楊梅瘡等,既有發(fā)于外者,又有發(fā)于內者,疽門里包括了脫疽、癭瘤、乳蛾、喉痹、疔瘡內陷等,這些病中既有表現(xiàn)為有頭者,又有表現(xiàn)為無頭者[1,3］。在其它一些瘍科專著中也有認為疽既包括有頭,也有包括無頭者,如《集驗背疽方》中專論背疽,將背疽分為內外兩種,外發(fā)為有頭者,內發(fā)為無頭者,“初發(fā)疽時,一粒如麻豆大”,“如初發(fā)疽時,不拘小大,……不腫不高,……低陷而壞爛,破后肉紫黑色”[6］。以上是對癰疽認識的主要觀點,也有部分外科著作中對癰疽的認識不明確的,如《外科精義》,在“論五發(fā)疽”中定義疽為有頭者,在“論癰疽”篇中又認為有頭、無頭均可為疽。由此可見,各代對癰疽的定義、鑒別點均有較大差異,林林總總,難以一致。

對此,《中醫(yī)臨床診療術語疾病部分國家標準》《中醫(yī)外科學教材》在編寫中將瘡瘍類疾病進行了定義與劃分,主要分為癤、疔、癰、發(fā)、有頭疽、無頭疽、流注、發(fā)頤、丹毒、走黃與內陷、瘰疬、流痰等。其中認為癰既有外癰,又有內癰,主要指外癰,表現(xiàn)為局部光軟無頭,紅腫疼痛（少數(shù)初起皮色不變）,腫脹范圍多在6～9cm,發(fā)病迅速,易腫,易膿,易潰,易斂,多伴有惡寒、發(fā)熱、口渴等全身癥狀,一般不會損筋傷骨,也不會造成陷證。以疽命名的為有頭疽與無頭疽兩種：有頭疽是發(fā)生在皮膚肌肉間的急性化膿性疾病,其特點是局部初起皮膚上即有粟粒樣膿頭,焮熱紅腫疼痛,易向深部及周圍發(fā)生擴散,直徑超過9cm,甚至大于30cm,膿頭亦相繼增多,潰爛之后狀如蜂窩,相當于西醫(yī)的癰;無頭疽是多種發(fā)生在骨骼與關節(jié)間的化膿性疾病的統(tǒng)稱,其特點是漫腫色白,疼痛徹骨,難消,難潰,難斂,并能形成瘺管,即中醫(yī)外科學中將瘰疬、流注等單獨列病,內容清晰易懂,泛指因熱毒蘊蒸,氣血壅滯所致。鑒于中醫(yī)外科學中對癰疽定義明確、易于理解,以及中醫(yī)診斷學與外科學在認識上的一致性,有必要統(tǒng)一于中醫(yī)外科學的認識,即現(xiàn)代我們認為的外科的癰主要指外癰,相當于西醫(yī)的體表淺表膿腫、急性化膿性淋巴結炎;疽主要指有頭疽與無頭疽,有頭疽相當于現(xiàn)代西醫(yī)的癰,無頭疽主要指骨與關節(jié)的化膿性疾病,臨床上常見的附骨疽及環(huán)跳疽是無頭疽的代表性疾病[8］。

2.3 疽的疼痛特點 中醫(yī)診斷教材中對于疽的疼痛特點的描寫為三類,以衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材第二版、21世紀課程教材、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材為例,分別為“疼痛徹骨”、“陰疽麻木少痛”、“有頭疽脹痛,無頭疽少痛”,此三種根本性的差異給教學工作帶來了很多困惑。

詳細考證各代主要瘍科著作,對疽的疼痛特點的認識主要有：一為或痛或不痛,即疽的疼痛特點不一致,如《內經》《劉涓子鬼遺方》中并未真正區(qū)分癰疽,以此討論疽疼痛特點無明確意義,《外科正宗》《外科證治全生集中》將癰疽廣義的作為瘡瘍病的分類,包含的病種很多,明確提出疽可痛也可不痛,如《外科證治全生集》說：“陰疽之形,皆闊大一,根盤堅硬,皮色不變,或痛或不痛,為外科最險之癥?！倍樘弁?特指疽之有頭者,如《集驗背疽方》中專論背疽,將背疽分為內外兩種,外疽多疼痛,內疽不疼不痛,“初發(fā)疽時,一粒如麻豆大,……多生疼痛,……此為外發(fā)。”因此疽廣義的陰性瘡瘍而言,可痛或不痛,作為疽之有頭者則疼痛明確。如按現(xiàn)代中醫(yī)外科書、中醫(yī)臨床診療術語疾病部分國家標準上的定義,疽分有頭無頭,有頭疽相當于西醫(yī)的癰,疼痛明確,無頭疽主要指骨與關節(jié)的化膿性疾病,臨床上常見的附骨疽及環(huán)跳疽,疼痛徹骨,“骨疽者,……由風邪之氣搏于骨節(jié),故其痛深徹骨髓,遇寒則痛甚。”

3 討論

考證各代醫(yī)家對癰疽的認識,癰因發(fā)病部位淺,病性為陽,疽因發(fā)病部位深,病性為陰,對癰疽的認識主要為三類,一為瘡瘍病的總稱：二指有明確臨床表現(xiàn)的狹義癰疽,疽特指有痛者,疼痛明確;三作為瘡瘍病的分類,疽既包括疼痛的有頭疽,也包括疼痛特點不明確的無頭疽。這三類對于指導現(xiàn)代臨床治療疾病均比較復雜,難以運用,鑒于此,本文認為中醫(yī)診斷學應當與中醫(yī)臨床診療術語疾病部分國家標準、現(xiàn)行中醫(yī)外科學的認識統(tǒng)一,即將瘰疬、流注等單獨列病,癰主要指外癰,相當于西醫(yī)的體表淺表膿腫、急性化膿性淋巴結炎,疼痛明顯;疽主要指有頭疽與無頭疽,有頭疽相當于現(xiàn)代西醫(yī)的癰,疼痛明顯,無頭疽主要指骨與關節(jié)的化膿性疾病,臨床上常見的附骨疽及環(huán)跳疽是無頭疽的代表性疾病,疼痛徹骨。

[1］陳實功.外科正宗[M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：63.

[2］靈樞經[M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1993：72.

[3］王洪緒.外科證治全生集[M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社,1999：6,18.

[4］龔慶宣.劉涓子撰.劉涓子鬼遺方[M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1986：23.

[5］宋·東軒居士.中華醫(yī)學名著寶庫編輯委員會.中華醫(yī)學名著寶庫·衛(wèi)濟寶書[M］.北京：九洲圖書出版社,1999：61.

[6］李迅.集驗背疽方[M］.福州：福建科學技術出版社,1986：8.

[7］齊德之.外科精義[M］.胡曉峰整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：24.

[8］劉忠德.中醫(yī)外科學[M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2009：42.

The Definitions of Carbuncle and Gangrene and Views on Yin and Yang in“Diagnostics of Chinese Medicine”

Song Yuehan Li Feng Yang Yiling Liu Yan Guan Jing Xue Xiaolin Zhao Xin Wu Xiuyan Zhao Yan Wang Tianfang?
(Diagnostic Department,Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing,100029,China)

Carbuncle and gangrene is the key in local inspection of″diagnostics of Chinese Medicine″textbook,the definition of which is not consistent in different textbooks.According to the major ancient ulcer books,the yin and yang properties,differential points,the related modern diseases of carbuncle and gangrene,and the pain characteristics of gangrene were analyzed,which is benefit to the teaching.

Carbuncle,Gangrene,Yin syndrome,Yang syndrome,Pain;Clinical manifestation;Diagnostics of Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.001

1672-2779（2014）-01-0001-03

楊 杰 本文校對：陳子杰

2013-11-21）

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學“優(yōu)秀教學團隊”建設項目［No：JXTD1202］

*通訊作者