周艷萍 錢(qián) 宇

（黑龍江省鶴崗市中醫(yī)院,鶴崗154100）

毒性中藥臨床應(yīng)用失誤簡(jiǎn)析

周艷萍 錢(qián) 宇

（黑龍江省鶴崗市中醫(yī)院,鶴崗154100）

中藥不良反應(yīng);炮制;配伍;煎服方法;體質(zhì)

近年來(lái),隨著中藥的廣泛應(yīng)用,國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度的完善和公眾對(duì)藥品不良反應(yīng)的日漸重視,關(guān)于中藥毒副反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多,公眾對(duì)有毒中藥的應(yīng)用和其安全性的質(zhì)疑也隨之而來(lái),為避免和減少中藥毒性反應(yīng)的發(fā)生,合理應(yīng)用有毒中藥顯得尤為重要。毒性中藥的運(yùn)用,早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就提出來(lái)了,即依藥物毒性的大小,將藥物分為上品,中品,下品三類。謂其下品：多毒,不可久服。毒性中藥的運(yùn)用,在臨床上取得了一定的療效,但產(chǎn)生的毒副作用,不良反應(yīng)卻是屢見(jiàn)不鮮,筆者根據(jù)多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)并參考有關(guān)資料對(duì)毒性中藥臨床應(yīng)用失誤作簡(jiǎn)單分析,以期引起同道的重視。

1 劑量使用不準(zhǔn)確

有毒中藥安全范圍窄,常用量小,易中毒,所以劑量得當(dāng)是保證藥效和避免毒性的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)等因素,嚴(yán)格掌握有毒中藥的使用劑量。一般從小劑量開(kāi)始逐漸加大用量,不能超過(guò)《中國(guó)藥典》規(guī)定用量,同時(shí)從給藥時(shí)間上嚴(yán)格控制總劑量。需長(zhǎng)期用藥的,必須注意有無(wú)蓄積性,可多途徑給藥或逐漸減量,也可采取間歇給藥,病情緩解即停藥,防止蓄積中毒。如超劑量的內(nèi)服瓜蒂,藜蘆致中毒死亡,大劑量服商陸致死,過(guò)量服川烏、草烏致中毒反應(yīng),服斑蝥超量致死等。以上失誤都是由于劑量掌握不準(zhǔn)確,超量服用所造成的后果。

2 炮制不規(guī)范

有毒中藥經(jīng)過(guò)炮制能降低或消除毒性,增強(qiáng)療效,故規(guī)范的炮制是安全用藥的關(guān)鍵。其減毒的原理主要有：①通過(guò)加熱可使毒性物質(zhì)破壞,從而使毒性減低。如馬錢(qián)子含有毒成分木鱉堿和馬錢(qián)子堿,通過(guò)砂燙高溫處理后,上述成分即被破壞或揮發(fā),使有毒成分降至安全范圍。②通過(guò)炮制使毒性物質(zhì)分解后,轉(zhuǎn)化成為低毒或無(wú)毒的物質(zhì)。如附子、川烏、草烏的毒性成分為烏頭堿,遇水或加熱后,被水解轉(zhuǎn)化成為毒性較低的烏頭次堿及幾乎沒(méi)有毒性的烏頭胺,從而使毒性減低。③有些中藥的某部分有毒,通過(guò)去除毒性部位使該藥無(wú)毒或低毒。如蘄蛇的頭部毒腺含有強(qiáng)烈的毒素,去頭后降低毒性,保證了用藥的安全。因此,凡規(guī)定炮制的有毒中藥一律依法炮制,禁用生品內(nèi)服。

3 配伍不當(dāng)

中藥的化學(xué)成分非常復(fù)雜,藥理作用也十分廣泛。通過(guò)配伍,各種成分相互影響,可以降低或消除毒性,也可能增加毒副作用。如半夏多配伍生姜以制其毒,甘遂、大戟、芫花,常配甘溫的大棗,有毒的烏頭常配白蜜,既能提高療效,又能降低毒性。而應(yīng)用藜蘆時(shí)加入細(xì)辛或木香則增加藜蘆的毒性。據(jù)報(bào)道：馬兜鈴沒(méi)經(jīng)蜜炙而致嘔吐,芫花未經(jīng)醋制而致急腹癥等。均系不合理的配伍引起。

《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》謂：“若有毒宜制,當(dāng)用相畏、相殺者。”說(shuō)明藥物經(jīng)過(guò)適當(dāng)配伍,可以減少或減緩其某種毒性,使“有毒”變“無(wú)毒”,“大毒”變“小毒”。如甘草與附子同用,可減低附子的毒烈之性。檳榔與常山同用,可緩解常山的致吐作用。此外,應(yīng)指出的是,中藥與化學(xué)藥若聯(lián)合使用不當(dāng)也易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。如朱砂不能與碘化物、溴化物同用,因?yàn)橹焐昂蚧?在腸道內(nèi)遇碘化物、溴化物即產(chǎn)生有刺激性的碘化汞,引起醫(yī)源性腸炎。

4 辨證不準(zhǔn)確

辨證使用毒性中藥是防止引起中毒的關(guān)鍵。不同的病證,選用不同藥物治療,有的放矢,方能達(dá)到預(yù)期效果。臨床用藥時(shí),首先在于辨證是否準(zhǔn)確,用藥是否對(duì)癥,而不完全在于藥物是否有毒,故有“有故無(wú)殞”之說(shuō)。使用有毒中藥必當(dāng)辨明證候,明確適應(yīng)證,謹(jǐn)察病機(jī)虛實(shí),避免熱者更熱,寒者更寒。如吳茱萸適用于里寒證,若用于熱證或陰虛火旺之證則能助火傷陰。又如肝腎功能不全的患者應(yīng)慎用川楝子、朱砂、馬兜鈴、廣防己等有可能對(duì)肝腎功能損害的中藥。

5 煎服方法不正確

正確的煎服方法是保證有毒中藥安全使用的重要環(huán)節(jié)。很多藥物經(jīng)過(guò)先煎、久煎,其毒性成分揮發(fā)或分解,而有效成分依然保留。如附子在較長(zhǎng)時(shí)間的浸泡和煎煮過(guò)程中,劇毒性的烏頭堿容易被水解成毒性較小乃至微毒的苯甲酰烏頭胺和烏頭胺。附子久煎后能降低毒性,而對(duì)其藥理作用并無(wú)影響,所以一般入湯劑應(yīng)先煎30～60分鐘。又如細(xì)辛經(jīng)煎煮30分鐘后有毒成分黃樟醚含量大大降低,而煎汁中仍保存一定量的有效成分甲基丁香酚。另外,朱砂不宜入湯劑,不能用鋁匙送服;因?yàn)楦邷叵驴墒怪焐爸辛蚧纸?毒性增加。一般可小量多次服用毒性中藥,不宜在空腹或疲勞時(shí)服用,以減輕對(duì)胃腸道刺激,鴉膽子可用龍眼肉包裹吞服;服烏頭堿類中藥應(yīng)避免喝酒;服兩面針忌酸等。

6 對(duì)體質(zhì)因素考慮不全面

由于人體有稟賦強(qiáng)弱,高矮胖瘦,年齡性別等區(qū)別,不同個(gè)體對(duì)同一劑量的相同藥物可有不同反應(yīng)。如張景岳所說(shuō)：“人有能耐毒者,有能不勝毒者?！币话愣?高大、強(qiáng)壯的人及青壯年耐“毒”性較強(qiáng),矮小、瘦弱的人及老年人、兒童耐“毒”性較差。此外,機(jī)體處于健康與病態(tài)下,對(duì)藥物耐受量也不一樣。如當(dāng)機(jī)體處于疲勞、饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良等狀態(tài)時(shí),抵抗力下降;或是傳染病患者,全身抵抗力差,往往對(duì)有毒中藥較敏感,稍有不慎即易引起中毒。還有部分人為過(guò)敏體質(zhì),或患有過(guò)敏性疾病,如哮喘、蕁麻疹等,也易產(chǎn)生中藥過(guò)敏反應(yīng),用時(shí)當(dāng)慎重。

總之,中藥的毒性是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱門(mén)話題,也是中醫(yī)藥走向世界的主要壁壘。因此,只有熟悉中藥的毒性,辨證用藥,嚴(yán)謹(jǐn)配伍,規(guī)范炮制,掌握用藥劑量,合理煎藥,明確服法,對(duì)體質(zhì)因素考慮的要全面。才能做到明其利而用之,知其弊而制之,揚(yáng)長(zhǎng)避短,充分發(fā)揮有毒中藥獨(dú)特的療效,以達(dá)到安全用藥的目的。

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.065

1672-2779（2014）-01-0104-02

??張文娟 本文校對(duì)：劉麗華

2013-11-16）