汪 奇，郭 軍，董 蔚，孫志軍，智 光，楊俊杰，楊 霞，杜洛山，陳韻岱

中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853

近年來，隨著影像技術的迅速發(fā)展，心血管影像學檢查在心內(nèi)科的臨床實踐中扮演了越來越重要的角色。心內(nèi)科大夫不僅要苦練問診、查體等臨床基本功，熟練掌握各種影像學檢查手段也成為臨床必修科目。歐美的心血管病?？漆t(yī)師均要定期到影像科室輪轉(zhuǎn)，參與到心臟CT、MRI、核素及超聲等檢查及診斷的全過程中。

解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科配備了國內(nèi)心內(nèi)科首家新雙源螺旋CT，年心臟掃描量逾7 000例，超聲心動圖室年完成心臟檢查20 000人次，心臟介入中心年手術量超5 000例，在國內(nèi)較早開展腔內(nèi)影像學成像技術(包括IVUS、OCT及FFR)。中國人民解放軍總醫(yī)院放射科能常規(guī)完成MR心肌灌注成像，核醫(yī)學科完成SPECT藥物負荷心肌灌注成像及PET心肌存活性評估。強大的心血管影像學臨床及科研實力，保證了心血管影像學教學的需要。解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科長期堅持系統(tǒng)的心血管影像學培訓，在理論課講授基礎上，突出病例教學法與問題教學法等引導式教學模式，安排學員到相關影像學部門實踐輪轉(zhuǎn)，取得了明顯教學效果。

1 系統(tǒng)的理論課教學

制定規(guī)范的、系統(tǒng)的心血管影像學教學計劃，邀請在心臟影像學方面有專長的心內(nèi)科及影像科專家進行系統(tǒng)的授課，重點包括心臟CT、MRI、核素、超聲、介入影像學及腔內(nèi)影像學(IVUS、OCT，等)內(nèi)容。第一，讓學員了解各種影像學檢查的原理及成像方法;第二，明確各種影像學檢查方法的適應證，從而在臨床上能夠做到有的放矢;第三，掌握各種影像學檢查的準確性，包括敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值等特點，了解其結(jié)果對臨床的指導意義;第四，掌握各種影像學檢查對常見心血管疾病的診斷標準、典型表現(xiàn)，等。通過系統(tǒng)的、包含各位專家豐富臨床經(jīng)驗的理論教學，讓學員對心血管影像學檢查有了全面的了解。

2 建立先進的PACS系統(tǒng)、多媒體設施及數(shù)字化的心臟介入中心

心血管影像學的教學，理論只是基礎，而真正的閱片診斷才是臨床目標，這首先要求數(shù)字化的影像學資料的獲取及方便快捷的演示［1-2］。解放軍總醫(yī)院配備了全院聯(lián)網(wǎng)的PACS系統(tǒng)，所有的心血管影像學資料，包括胸片、心臟 CT、MR、SPECT、冠脈造影，等，均可以通過網(wǎng)絡終端方便的查閱對比;此外，還配備了移動iPAD網(wǎng)絡終端，可以在患者床頭調(diào)取影像學資料進行閱讀，便于查房時應用。心血管影像學教學需要隨時進行圖像的演示及討論，多媒體設施必不可少，在心內(nèi)科每個病區(qū)、超聲室、CT室、介入中心等均配備多媒體投影系統(tǒng)，隨時隨地可以開展影像討論會，而數(shù)字化的心臟介入中心裝備先進，可同時進行多臺心臟介入手術的實時轉(zhuǎn)播及互動，學員坐在會議室就能看到介入手術的全過程并可以與術者進行交流。

3 到影像學檢查的具體崗位上親身實踐

心內(nèi)科下設心臟介入中心、心臟超聲室、心臟CT室，并與院內(nèi)的放射科及核醫(yī)學科建立了緊密的教學聯(lián)系。借鑒歐美心血管?？漆t(yī)師的培訓方案，要求學員到科室的影像部門及影像科進行規(guī)范化的輪轉(zhuǎn)，時間是半年至一年，參與到從影像的采集到后處理分析再到診斷報告的全過程中。在影像檢查的崗位上掌握檢查的方法、流程，了解可能影響到檢查結(jié)果的各種因素，對檢查的適應證、禁忌證以及并發(fā)癥有切身的體會，從而對影像檢查在臨床上的指導意義建立更深刻的理解。

首先，針對超聲心動圖檢查，要求學員常規(guī)到超聲心動圖室進行輪轉(zhuǎn)，可以獨立操作，熟練掌握常見心臟切面的采集，熟悉常見心臟疾病的診斷標準。科室配備多臺掌上超聲，要求二線醫(yī)師及介入中心醫(yī)師能隨時對患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能做出評價，提高臨床診療水平，特別是在急診情況下對心衰的鑒別、心包填塞的確診、心肌梗死機械并發(fā)癥的鑒別等方面取得了顯著的效果。其次，鑒于心臟CT近年來在臨床應用中的不斷推廣，心臟介入中心配備了新一代的雙源CT，要求學員輪流到心臟CT室輪轉(zhuǎn)，在具有影像操作及診斷資格醫(yī)師的指導下，參與到從圖像采集、圖像后處理分析到得出診斷、指導臨床全過程中，從而對冠脈狹窄的診斷標準、心臟結(jié)構(gòu)功能的評價、降低放射劑量、造影劑用量及偽影的鑒別均有了深入的了解。

4 突出病例教學法與基于問題教學法的交叉應用

4.1 CBL教學

CBL教學是所有醫(yī)學教育的基礎。通過對病例的分析，啟發(fā)學員的診斷思維，培養(yǎng)學員獨立思考及分析能力。通過病例討論，提出問題，解決問題，將抽象理論知識與臨床問題聯(lián)系起來，培養(yǎng)學員實際臨床能力，改變高分低能的現(xiàn)象［3-5］。

心內(nèi)科龐大的病人群包含了各類典型病例、罕見病例及疑難病例，強大的整體實力可以提供完善的影像學檢查手段，先進的PACS系統(tǒng)保證了各種影像結(jié)果的獲取。首先，每周至少組織一次全科教學查房，挑選有教學意義的病例，要求學員自己厘清診療思路，收集各類影像資料，準備幻燈匯報，提出臨床問題，提交全科討論。每個討論病例均進行多媒體展示，現(xiàn)場共同閱讀患者的超聲心動圖、心臟CT、冠脈造影的結(jié)果，甚至包括心臟MR、腔內(nèi)影像學資料(IVUS、OCT，等)、心肌核素等圖像。由專業(yè)醫(yī)師結(jié)合影像，針對病例進行分析講解，學員在病例的學習討論中掌握了更多的心臟影像學知識。在臨床問題的討論中，主動去思考問題，對診治過程中各種影像手段的應用有了更深刻的了解，并通過專家點評過程，對病例的理解及診療思路上得到提升，教學效果顯著。其次，每周舉行一次心臟介入中心閱片會，由心臟介入專家主持，學員自行挑選介入中心一周以來的典型病例，綜合心臟CT、冠脈造影、腔內(nèi)影像學(IVUS、OCT、FFR)，甚至包括心臟MR及SPECT的資料進行復習，對診斷及介入治療策略進行討論，制定下一步治療計劃。學員在整個病例的診療過程中，深入了解各種心血管影像學技術在臨床中的應用價值。

4.2 PBL教學

基于問題的學習模式(PBL)最早是由美國神經(jīng)病學教授Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學醫(yī)學院首先試行的一種新教學模式。但由于它符合以學員為中心的自我引導學習的建構(gòu)主義學習理論，很快就擴展到包括教育學院、商學院、工程學院等各個教學領域，已成為國際上較為流行的教學方法。PBL的基本特征是以問題為基礎，以學員為主體，以小組討論為形式，以教師為導向，并圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治進行研究。通過解決這些模擬現(xiàn)實課程中的問題，使學員在解決問題的過程中提高解決問題的能力和實現(xiàn)知識的意義建構(gòu)過程［6-8］。

依據(jù)輪轉(zhuǎn)崗位的不同，將學員分為臨床組、超聲組、心臟CT組及介入組，等。每組由1名專業(yè)的帶教教師具體負責教學，并選1人擔任組長，帶教教師依據(jù)處理的特殊病例或心臟影像學中的重點問題，每周布置1個專題。例如:心臟CT偽影的鑒別、冠狀動脈造影的結(jié)果判讀、超聲心動圖應用于心臟在同步化治療中的新進展、MR心肌灌注成像的臨床意義，等。學員自己查閱教材、文獻，先自己學習，定期召開小組討論會，由1人負責匯報，其他人員補充，最后帶教教師進行點評、總結(jié)。通過這樣的主動學習過程，學員可以帶著問題來學習，主動進行思考，也有了展示自己的舞臺，增強了自信心，調(diào)動了學習的積極性。學習到的知識能即時應用到臨床實踐中去，與CBL教學方法有機的結(jié)合到一起，效果顯著。

5 體會與思考

心血管影像學教學在心內(nèi)科的培訓體系中還是一項新興的科目，在國內(nèi)沒有成熟的經(jīng)驗可以參照，但心血管影像學對臨床的重要性已不言而喻。該中心發(fā)揮自身影像學方面的專長，初步探討了心血管影像學培訓的模式及實施方法，取得了顯著的成效。隨著影像學教學的不斷深入與學員的不斷增加，教學模式及實施方法將得到不斷的完善與提高。

［1］姜新雅，仇斌，廖偉華.多媒體在醫(yī)學影像教學中的應用探討［J］.醫(yī)學臨床研究，2007，24(5):859-861

［2］王濱，董鵬，張仕狀，等.醫(yī)學院校PACS教學方法在影像教學中的應用［J］.醫(yī)學教育探索，2008，7(6):665-666

［3］Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship［J］.J Am Coll Radiol，2013，10(2):135-141

［4］Welter P，Deserno TM，F(xiàn)ischer B，et al.Towards case-based medical learning in radiological decision making using content-based image retrieval［J］.BMC Med Inform Decis Mak，2011，(27):11-68

［5］楊紅梅，陳潔，王黎.病例教學法與醫(yī)學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2009，29(3):87-88

［6］夏洪遠，金麗娟，董玉梅，等.PBL教學法在介入心臟病學教學中的應用研究［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，(9):92-93

［7］陳娜嬌，俞方，夏強.PBL教學特點及其在我國的應用與展望［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009，(11):93-95

［8］Onyon C.Problem-based learning:a review of the educational and psychological theory［J］.Clin Teach，2012，9(1):22-26