劉 堯，王曉東

肱骨外髁骨折是常見的兒童肘部骨折之一，占兒童肘部骨折的5%～20%，屬于Salter-Harris Ⅳ型骨骺骨折[1]。臨床上常根據(jù)骨折Jakob分型選擇不同的治療方案，對于JakobⅢ型骨折建議切開復(fù)位，對于JakobⅠ型骨折可予以石膏固定保守治療[2]。但臨床常碰見骨塊移位在2 mm左右的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，切開復(fù)位與閉合復(fù)位內(nèi)固定都為常用的方法，同時石膏固定保守治療有時也可能獲得骨折愈合。本研究旨在比較JakobⅡ型肱骨外髁骨折不同治療方法的預(yù)后，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月—2012年10月在本院治療的有完整病史及放射學(xué)檢查結(jié)果的輕度移位JakobⅡ型單純肱骨外髁骨折患兒32例，其中男20例，女12例；右側(cè)骨折19例，左側(cè)骨折13例；年齡2～14歲，平均6歲?；純壕诒驹盒袠?biāo)準(zhǔn)位的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、屈肘20°斜位片等，予以讀片軟件(NEUSOFT PACS/RIS 3.0)精確測量其骨塊移位程度，平均移位(2.3±0.3)mm，排除多發(fā)骨折及病理性骨折。

1.2 方法 32例患兒中，16例(A組)采取切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療；10例(B組)采取閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療；6例(C組)采取石膏固定保守治療。

切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)：采用Kocher外側(cè)J形入路，直視下復(fù)位骨折端，予2枚克氏針平行或交叉內(nèi)固定。術(shù)后石膏固定，1個月后復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏、取內(nèi)固定。

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)：在C臂機(jī)透視下，患肢旋后，肘關(guān)節(jié)輕度外展，術(shù)者予以拇指頂壓骨折端，利用2枚克氏針經(jīng)皮自肱骨外髁處鉆入達(dá)近端骨皮質(zhì)。術(shù)后處理同切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。

石膏固定保守治療：予以石膏屈肘60°～90°，前臂旋后位固定，3周內(nèi)每周復(fù)查X線，關(guān)注骨折移位情況。

患兒均隨訪10～14個月，平均12個月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后1年應(yīng)用Hardacre等[3]評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(見表1)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。多組間等級資料比較采用秩和檢驗，組間兩兩比較采用Nemenyi法；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 32例患兒均獲得隨訪。A組患兒石膏固定時間為28～35 d，平均(32±3)d，拆除石膏后行功能鍛煉，再于約2個月后手術(shù)取出克氏針；B組患兒石膏固定時間為30～35 d，平均(33±2)d，拆除石膏的同時拔出克氏針，再予以軟石膏(美國3M公司)固定約10 d；C組患兒石膏固定時間為28～58 d，平均(42±3)d，3周內(nèi)復(fù)查中2例出現(xiàn)骨折再移位而改行手術(shù)切開復(fù)位治療。所有患兒在治療1年后根據(jù)Hardacre標(biāo)準(zhǔn)評定療效，發(fā)現(xiàn)各組療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中C組患兒療效較A組差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)，有1例出現(xiàn)嚴(yán)重的肘內(nèi)翻(見圖1)。

2.2 并發(fā)癥比較 3組患兒均未見魚尾樣畸形、骨折不愈合和肱骨小頭無菌性壞死。3組患兒肱骨外髁過度生長(即骨贅產(chǎn)生)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中C組肱骨外髁過度生長發(fā)生率均高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.016 7，見表2)。

此外，B組中1例患兒在術(shù)后3周出現(xiàn)針道處皮下感染，表現(xiàn)為石膏內(nèi)瘙癢、異味，予以早期拔出克氏針后石膏托固定，加上傷口換藥和口服抗生素治療，1周后傷口紅腫消退。C組中1例患兒石膏固定4周后骨痂產(chǎn)生較少，予以繼續(xù)更換軟石膏固定4周后才見明顯骨痂，但骨折線仍清晰，予以拆除石膏后行肘部縱向應(yīng)力叩擊鍛煉，12個月后復(fù)查見骨折線消失，肱骨外髁過度生長明顯，伴10°左右提攜角消失，且患肘遺留約20°左右屈曲受限(見圖2)。

表2 3組患兒療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與C組比較，*P<0.05，△P<0.016 7；-由于各組數(shù)據(jù)少，未進(jìn)行統(tǒng)計檢驗

3 討論

肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后存在骨刺形成、肘外翻、肘內(nèi)翻、魚尾狀畸形、延遲愈合的風(fēng)險[4]。臨床上常根據(jù)骨折移位的程度來選擇不同的治療方法。受數(shù)字化放射攝影成像術(shù)(DR)平片二維視覺效果的影響，單純肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片難以判斷骨片真正的移位程度。Song等[5]發(fā)現(xiàn)約70%的肱骨外髁骨折的正側(cè)位片的移位程度與斜位片的移位程度不一致。因此在制定治療方案之前，應(yīng)同時行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位及內(nèi)斜位片檢查，以判斷肱骨外髁移位程度。筆者所在醫(yī)院對病例均按上述方法精確測量其骨折移位程度，并取各體位測量數(shù)據(jù)中最大者為最終移位程度，在一定程度上減少了測量誤差。

圖1 1例患兒石膏固定保守治療后肱骨外髁過度生長伴明顯肘內(nèi)翻

Figure1 One case of overgrowth of lateral condyle and cubitus varus after conservative treatment with application of plaster

注：a、b為受傷當(dāng)日；c、d為傷后1個月新生骨痂可見，但骨折線清晰；e、f為傷后1年最終獲得骨折愈合，但仍可見輕度外髁過度生長

圖2 1例患兒石膏固定保守治療后可見骨折愈合緩慢，最終出現(xiàn)較明顯的外髁處骨贅

Figure2 One case of slow fracture healing and lateral condyle osteophyte after conservative treatment with application of plaster

在肱骨外髁骨折治療方面，臨床上能達(dá)成共識的是無移位或移位<2 mm的肱骨外髁骨折可予以單純石膏外固定，移位明顯的JakobⅢ型骨折應(yīng)采取手術(shù)治療，肘后外側(cè)入路切開復(fù)位克氏針或螺釘固定均為經(jīng)典手術(shù)方案[6]。對于移位在2 mm左右的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，其治療方法存在一定的爭議。Bast等[7]報道了無移位或輕度移位的肱骨外髁骨折采取保守治療即可以獲得滿意預(yù)后。Marcheix等[8]認(rèn)為對移位在1 mm以內(nèi)的肱骨外髁骨折采取石膏固定保守治療可獲得良好預(yù)后，但若骨折移位接近2 mm，手術(shù)治療十分必要。Kamegaya等[9]報道，對12例幾乎沒有移位的肱骨外髁骨折行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)5例骨折通過骨骺進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，是不穩(wěn)定骨折，不可單獨行石膏固定治療，而應(yīng)行經(jīng)皮克氏針固定治療。Jenyo等[10]通過對16例肱骨外髁骨折治療的研究，提出輕度移位的兒童肱骨外髁骨折也應(yīng)該行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療以取得滿意療效。

本研究回顧性分析了移位在2 mm左右的JakobⅡ型肱骨外髁骨折采用手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、原位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與石膏固定保守治療的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，平均隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)石膏固定保守治療的效果較手術(shù)治療的效果差，但3種療法治療后均無魚尾樣畸形、骨折不愈合、肱骨小頭無菌性壞死。

A組(切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定)術(shù)后復(fù)查X線片骨折對位對線最滿意，復(fù)位后骨折間隙基本消失，平均<1 mm，關(guān)節(jié)面最平整。我們術(shù)后將克氏針尾折彎后埋于皮下，這樣可早期拆除石膏行功能鍛煉。盡管早期由于皮下克氏針針尾的刺激對肘關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)可能有一定影響，但在取出克氏針后再行功能鍛煉1個月，就能基本恢復(fù)活動。本組治療1年后有1例患兒仍遺留輕度肘關(guān)節(jié)活動受限，總結(jié)原因，可能與術(shù)后未遵醫(yī)囑及時鍛煉有關(guān)。De等[11]研究表明，采取切開復(fù)位兒童肱骨外髁骨折，但將鋼針針尾折彎后留在皮外并不會增加感染的發(fā)生率，早期拔出皮外的鋼針再予以石膏固定也不會出現(xiàn)骨折復(fù)位的丟失。故切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定針尾外漏可以成為治療有移位的肱骨外髁骨折的一種更經(jīng)濟(jì)的治療方法，且有利于早期功能鍛煉。

B組(閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定)手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了骨折端骨膜的剝離，對骨血運的影響小，符合骨折治療的“BO”原則。術(shù)后能早期拔出克氏針，有利于功能鍛煉。但與切開復(fù)位相比，無法清除骨折斷端可能嵌插的骨膜及軟組織，在恢復(fù)骨質(zhì)解剖關(guān)系及關(guān)節(jié)平整性方面有一定不足。但本研究10例患兒經(jīng)閉合復(fù)位均獲得骨折愈合，肘關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好，未見肘內(nèi)翻、骨折延遲愈合、畸形愈合以及魚尾樣畸形等并發(fā)癥的發(fā)生?？赡芘c骨折移位程度較低，發(fā)生軟組織嵌插從而影響骨折復(fù)位及愈合的可能性較低有關(guān)。Song等[5]也認(rèn)為，閉合復(fù)位后肱骨外髁骨折移位在2 mm以內(nèi)，可通過經(jīng)皮穿針即獲得良好預(yù)后。

C組(單純石膏固定)6例患兒中，有2例患兒在隨訪過程中出現(xiàn)骨塊移位>4 mm而采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，這可能與肘部腫脹消退、石膏固定不牢靠、石膏塑形不佳及受前臂伸肌與旋后肌牽拉等原因有關(guān)。Launay等[12]認(rèn)為，只有在保證定期復(fù)查以及對治療配合良好的情況下，才能對肱骨外髁骨折采取石膏固定保守治療。本研究在保守治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行定期攝片，在骨折出現(xiàn)移位的情況下及時手術(shù)。

本組32例患兒中，50.0%(16/32)出現(xiàn)肱骨外髁過度生長，與以前文獻(xiàn)所敘述的70%左右的小兒外髁骨折治療后出現(xiàn)肱骨外髁過度生長數(shù)據(jù)不一致[12-13]。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能與以下原因有關(guān)：(1)本文樣本量較小，可能存在一定偶然因素；(2)可能與本研究中探討的骨折移位程度均較小有關(guān)，Pribaz等[14]認(rèn)為：小兒肱骨外髁骨折的骨片初始的移位程度與肱骨外髁過度生長有直接關(guān)系，而本組患兒的骨片移位在2 mm左右，故發(fā)生肱骨外髁過度生長的概率及程度可能相對較小。C組患兒肱骨外髁過度生長發(fā)生率均高于A組和B組，并且C組還有1例患兒出現(xiàn)肱骨外髁過度生長合并較明顯的肘內(nèi)翻畸形。因此，可以認(rèn)為，良好的復(fù)位與牢固的內(nèi)固定有利于減少肱骨外髁過度生長以及發(fā)生肘內(nèi)翻的可能。

總之，肱骨外髁骨折由于骨折線的不確定性以及二維平片檢查有一定的局限性，建議有條件的時候治療前可行三維CT或MRI檢查，可較準(zhǔn)確地反映骨塊移位程度，從而采取合適的治療。而筆者采取肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片加20°屈肘斜位片檢查，能較準(zhǔn)確地測量骨折移位大小。Imada等[15]對于18例肱骨外髁骨折采取常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片與肘關(guān)節(jié)傾斜約20°后正位片檢查發(fā)現(xiàn)，肱骨外髁骨折線相對于肱骨長軸有約20°的傾斜，20°斜位片能更精確地判斷肱骨外髁骨折移位程度。在閱片難以判斷病情的時，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹的程度同樣可以作為判斷骨折嚴(yán)重性的重要臨床指證[8]。

對于移位約為2 mm的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，切開及閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定均能取得滿意預(yù)后。單純石膏固定產(chǎn)生再移位的風(fēng)險大，且骨折愈合時間長，不利于早期康復(fù)，有肱骨外髁過度生長明顯、骨延遲愈合的風(fēng)險。

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