四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展宮頸癌和乳腺癌篩查能力的調(diào)查

楊 非，黃 源，應(yīng)桂英，李佳圓，甘華平，力曉蓉，齊亞娜

宮頸癌和乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高且有年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康[1]。由于已具備有效的早期發(fā)現(xiàn)技術(shù)和治療措施，WHO推薦宮頸癌和乳腺癌為可優(yōu)先開展篩查的惡性腫瘤[2]。原國家衛(wèi)生部在《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004—2010)》中將宮頸癌和乳腺癌篩查(婦女兩癌篩查)列為中國癌癥防控的重點之一，并在全國開展了免費篩查試點工作。2009年，宮頸癌篩查已經(jīng)擴(kuò)大到全國221個縣(市、區(qū))的1 000萬婦女，乳腺癌篩查也擴(kuò)大到220個縣(市、區(qū))的120萬婦女，四川省多個縣(市、區(qū))成為項目試點地區(qū)。

目前，國內(nèi)的婦女兩癌篩查及早診早治項目大多依托在縣級醫(yī)療單位(項目負(fù)責(zé)單位)，并安排了國家級和省級技術(shù)支持單位以彌補(bǔ)技術(shù)力量的不足，近幾年的實踐表明，這一安排比較符合中國的國情。但基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的力量薄弱，缺乏有效的經(jīng)費及衛(wèi)生資源等保障措施，是中國癌癥篩查工作未取得實質(zhì)性進(jìn)展的原因之一[3]。2010年國務(wù)院政府工作報告指出，將繼續(xù)推進(jìn)婦女兩癌篩查的免費試點工作，使其成為公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分，為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)篩查能力的建設(shè)就顯得尤為重要。本研究于2011年6月—2012年6月對四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況及開展婦女兩癌篩查的人力資源、儀器設(shè)備、技術(shù)能力進(jìn)行調(diào)查，以期為今后婦女兩癌篩查及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)能力建設(shè)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 信息收集

1.2.1 調(diào)查工具及內(nèi)容 通過查閱文獻(xiàn)、專題小組討論和德爾菲法(專家咨詢法)獲得評估四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)婦女兩癌篩查能力現(xiàn)狀的指標(biāo)，并采用統(tǒng)一問卷收集相應(yīng)信息。調(diào)查內(nèi)容包括基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況、人力資源情況、宮頸癌和乳腺癌篩查的相關(guān)設(shè)備配置情況及公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展情況。

1.2.2 調(diào)查方法 收集既往資料，并輔以現(xiàn)場觀察和電話訪問。信息的收集由經(jīng)過培訓(xùn)的公共衛(wèi)生學(xué)院的醫(yī)學(xué)研究生完成。

1.2.3 資料來源 既往資料：(1)原衛(wèi)生部組織的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(2008年)中四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查資料[4]。該研究采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，選取了四川省21個市(州)，涉及50個縣(市、區(qū))的共71家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(31家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和40家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，能夠較好地代表四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況；(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在各市(州)衛(wèi)生行政部門的登記信息及官方網(wǎng)站公布的資料。

1.3 分組 以2008年四川省人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)為參照分為高GDP組(GDP≥11 708元，40家)和低GDP組(GDP<11 708元，31家)；按照地貌劃分為平壩組(22家)、丘陵組(30家)及山區(qū)組(19家)。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況

2.1.1 業(yè)務(wù)用房及服務(wù)人員情況 平均業(yè)務(wù)用房面積(1 923±1 925)m2、設(shè)置床位(27±43)張、下設(shè)直屬分支機(jī)構(gòu)(5±9)個，平均覆蓋(11 260±10 161)戶的(36 332±29 123)人，其中15～49歲育齡婦女(6 109±5 469)人，占覆蓋人數(shù)的16.8%。高GDP組較低GDP組業(yè)務(wù)用房面積大，平壩組床位數(shù)較丘陵組、山區(qū)組多(P<0.05)；不同GDP和地貌組服務(wù)的15～49歲育齡期婦女?dāng)?shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.1.2 服務(wù)開展情況 年門急診診療人次數(shù)為(22 486±23 866)次，年平均病床使用率66.3%(實際占用床日數(shù)/實際開放床日數(shù)×100%)。高GDP組年門急診診療人次數(shù)較低GDP組多(P<0.05)，不同地貌組年門急診診療人次數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同GDP組和不同地貌組年平均病床使用率均未超過75.0%，高GDP組和平壩組的年平均病床使用率較高(P<0.05，見表1)。

2.1.3 收支管理方式 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收支管理方式以差額預(yù)算撥款為主(見表1)。醫(yī)療保險：71家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，60家(84.5%)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點單位，50家(70.4%)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點單位，55家(77.5%)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點單位。高GDP組城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點單位的比例高于低GDP組，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點單位的比例低于低GDP組(P<0.05，見表1)。

2.2 人力資源情況 四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均在崗工作人員(37±38)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員(31±33)人、大專及以上學(xué)歷人員(17±24)人。高GDP組在崗工作人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、大專及以上學(xué)歷人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士、中/西醫(yī)藥師(士)、檢驗和影像技師(士)均多于低GDP組，以上人員平壩組多于丘陵組和山區(qū)組(P<0.05，見表2)。

表1 四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況Table 1 Basic situation of primary health institutions in Sichuan Province

注：GDP=人均國內(nèi)生產(chǎn)總值；*表示數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布；▲為χ2值；與丘陵組和山區(qū)組比較，△P<0.05;與組內(nèi)其他收支管理方式比較，○P<0.05

表2 四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源情況Table 2 Human resources of primary health institutions in Sichuan Province

注：表格中的數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布；與丘陵組和山區(qū)組比較，△P<0.05

2.3 宮頸癌和乳腺癌篩查的相關(guān)設(shè)備配置情況

2.3.1 宮頸癌篩查方面 71家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中共67家配置有婦科檢查床及器械，不同GDP組婦科檢查床及器械配置率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；山區(qū)組婦科檢查床及器械配置率低于平壩組和丘陵組(P<0.05)；共有3家配置了細(xì)胞學(xué)檢測器材，1家配置了陰道鏡，且這些機(jī)構(gòu)均在平壩地區(qū)(見表3)；各家機(jī)構(gòu)均未配置人乳頭瘤病毒(HPV)-DNA檢測設(shè)備。

2.3.2 乳腺癌篩查方面 71家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中共9家(12.7%)配置了乳腺高頻超聲，不同GDP組和地貌組乳腺高頻超聲配置率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；共有3家(7.5%)配置了近紅外線，且這些機(jī)構(gòu)均在平壩地區(qū)(見表3)；各機(jī)構(gòu)均未配置鉬靶X線檢測設(shè)備。

2.4 公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展情況 71家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中39家建立了居民健康檔案，高GDP組居民健康檔案建立率高于低GDP組，平壩組高于丘陵組和山區(qū)組(P<0.05)；分別有38、36家開展了高血壓篩查和高血壓患者規(guī)范化管理管理，高GDP組慢性非傳染性疾病防治項目開展率均高于低GDP組，平壩組(除惡性腫瘤患者規(guī)范化管理)均高于丘陵組和山區(qū)組(P<0.05)；共45家開展了更年期婦女保健指導(dǎo)和婦科健康查體，10家開展了宮頸癌篩查，5家開展了乳腺癌篩查，其在不同GDP組和不同地貌組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

3 討論

目前，國內(nèi)對宮頸癌和乳腺癌的篩查及早診早治主要通過中央財政轉(zhuǎn)移支付地方項目來實現(xiàn)，而項目的實施正是為今后將兩種疾病的早診、早治作為一項長期的公共衛(wèi)生政策提供依據(jù)。但從目前以縣級醫(yī)療單位為依托的篩查項目工作成果來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對廣大婦女的宣傳號召、動員協(xié)調(diào)等工作尚不到位，篩查技術(shù)水平和檢查設(shè)備配備參差不齊，導(dǎo)致篩查任務(wù)完成情況和篩查質(zhì)量良莠不齊[3]。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩癌篩查能力建設(shè)已成為推動項目進(jìn)程和提高項目篩查總體質(zhì)量的關(guān)鍵點。

本研究顯示，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障制度已基本建立，但不同GDP地區(qū)和不同地貌地區(qū)衛(wèi)生資源配置差異較大，主要體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量、學(xué)歷及職稱等方面，GDP較高地區(qū)和平壩地區(qū)的機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源相對豐富，GDP較低地區(qū)、丘陵和山區(qū)地區(qū)的機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源缺乏。既往經(jīng)驗表明，對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作者的技術(shù)培訓(xùn)及一線人員對技術(shù)掌握的程度已成為項目成敗和是否能繼續(xù)推廣的關(guān)鍵[5]。目前國內(nèi)采取的宮頸癌初篩方法(肉眼檢查)和乳腺癌初篩方法(臨床捫診)[6-9]相對簡易，其依賴于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗，對其專業(yè)背景和工作年限有一定要求，在衛(wèi)生人力資源缺乏的機(jī)構(gòu)較難通過短時期的培訓(xùn)達(dá)到篩查要求。

表3 四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)宮頸癌和乳腺癌篩查相關(guān)設(shè)備配置情況〔n(%)〕Table 3 Screening facilities for cervical cancer and breast cancer of primary health institutions in Sichuan Province

注：*采用Fisher確切概率法；△未行統(tǒng)計學(xué)處理;與平壩組和丘陵組比較，▲P<0.05

表4 四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展情況〔n(%)〕Table 4 Conduction of implementing public health program in primary health institutions in Sichuan Province

注：與丘陵組和山區(qū)組比較，*P<0.05

從篩查設(shè)備來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的婦科檢查床和器械配置率均較高，但其他篩查相關(guān)設(shè)備由于不是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的常規(guī)必需設(shè)備，所以配置率均較低。目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能夠承擔(dān)起婦女兩癌篩查項目中的初步篩查任務(wù)。

另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)能力不足，即使在GDP水平較高地區(qū)和平壩地區(qū)也只有一半的機(jī)構(gòu)開展了慢性病的篩查及患者的規(guī)范化管理，而開展過惡性腫瘤篩查及患者管理的機(jī)構(gòu)就更少。目前四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏開展婦女兩癌篩查的經(jīng)驗，承擔(dān)長期篩查任務(wù)有一定困難。然而，各地區(qū)機(jī)構(gòu)的更年期婦女保健指導(dǎo)和婦科健康查體服務(wù)的開展情況均較好，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)宣傳和動員轄區(qū)女性的經(jīng)驗豐富，為婦女兩癌篩查的開展提供了保障。

把婦女兩癌篩查的動員和初篩任務(wù)放在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可保證項目的可持續(xù)性[10-11]。但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的篩查能力較弱，必須安排相應(yīng)技術(shù)單位支持。建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)篩查能力的重點應(yīng)放在合理提高衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量上，由技術(shù)支持單位開展規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供婦女兩癌篩查服務(wù)的能力。另外，由于各地區(qū)機(jī)構(gòu)均覆蓋了一定數(shù)量的15～49歲育齡婦女，因此應(yīng)合理配置資源，在GDP較低地區(qū)及丘陵、山區(qū)地區(qū)應(yīng)逐步提高衛(wèi)生人員的學(xué)歷，加大繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的支持力度，實施分散化培訓(xùn)，并完善人員激勵機(jī)制。希望通過若干年的努力，絕大多數(shù)的縣級醫(yī)療單位能夠獨立開展婦女兩癌篩查的初篩工作，逐步形成“初篩在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，轉(zhuǎn)診在區(qū)縣，診治在市地”的格局[3]，并使宮頸癌和乳腺癌的篩查及早診早治廣泛覆蓋城鄉(xiāng)，成為公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分，對遏制其發(fā)病率及死亡率上升起到重要作用。

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