骶管注射配合核心肌群穩(wěn)定性訓練治療老年腰椎間盤突出癥的療效觀察

溫優(yōu)良，李 智，鄧衛(wèi)兵，梁興森

表1 3組老年LDH患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups of LDH patients

注：*為χ2值

老年腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)患者多數(shù)因合并糖尿病、心臟病及高血壓等疾病或被植入了心臟起搏器、金屬內(nèi)固定等原因，從而失去手術治療的機會；也有部分患者是出于對手術治療的恐懼而拒絕手術；還有部分是骨外科醫(yī)師考慮到老年LDH患者的手術風險性或病情復雜性而不愿意進行手術。因此，在臨床上老年LDH患者多傾向于尋求非手術治療或微創(chuàng)治療。由于該類患者病史較長或臨床癥狀復雜多變，臨床通常采用康復理療保守治療如針灸、推拿及各種理療等，對臨床癥狀的緩解有一定作用，但療程較長且病情易于反復，導致患者難以堅持治療而長期遭受病痛的折磨，嚴重影響其生活質(zhì)量和日常生活。2009年3月開始，本科室在進行骶管注射療法規(guī)范化方面的系列研究時，嘗試用骶管注射治療部分老年LDH患者，但臨床療效并不穩(wěn)定。2012年1月，本科室在進行骶管注射治療的同時配合核心肌群穩(wěn)定性訓練(CSE)治療老年LDH患者，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準和排除標準

1.1.1 入選標準 依據(jù)胡有谷[1]主編的《腰椎間盤突出癥》制定入選標準：(1)有腰部及坐骨神經(jīng)走行部位放射痛及壓痛；(2)有腰椎側彎等腰部外形改變；(3)有下肢放射性疼痛或腰腿痛等，腹壓增加時癥狀加重；(4)相應神經(jīng)支配區(qū)的肌力改變和感覺障礙，有直腿抬高試驗(+)等體征；(5)有CT、MRI等影像學或腰椎X線片的相應改變；(6)年齡≥60歲，性別不限；(7)患者對治療方案知情，同意配合治療。

1.1.2 排除標準 (1)同時應用影響研究結果判斷藥物的患者或伴有其他重要臟器器質(zhì)性病變及其他急慢性感染的患者；(2)合并脊椎結核、滑脫或腫瘤的患者；(3)既往有精神疾病病史的患者；(4)再次手術或嚴重骨質(zhì)疏松的患者；(5)血糖控制不良的糖尿病患者或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者；(6)符合入選標準但未按規(guī)定治療、無法判斷療效的患者。

1.2 一般資料 選取2012年1月—2013年6月廣州市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科門診及病區(qū)診治的老年LDH患者90例。按隨機數(shù)字表法將患者分為3組：骶管注射組(A組)、骶管注射配合運動治療組(B組)及骶管注射配合核心肌群穩(wěn)定性訓練組(C組)，每組30例。3組患者的性別構成、年齡、病程及腰椎間盤突出部位間有可比性(P>0.05，見表1)。

1.3 方法

1.3.1 骶管注射方法 按照本科室先前的研究結果進行藥物配伍[2-3]，即用2%利多卡因注射液2 ml、碳酸氫鈉注射液5 ml及醋酸曲安奈德注射液20 mg等，加入0.9%氯化鈉溶液稀釋成混合液體20 ml。操作方法：患者取俯臥位暴露骶尾部，碘伏常規(guī)消毒鋪巾，確定骶骨角位置，術者用右手拇指腹可觸及一裂縫或彈性凹陷即為骶管裂孔。將左手示指與拇指壓在兩骶骨角上，用7號注射針頭于兩指之間垂直刺入皮膚后緩慢推進。當出現(xiàn)落空感時無需再進針，即將針尾向足方向傾倒成40°左右角度，抽吸無腦脊液或血性液且推藥阻力不大或無阻力，就可緩慢推注藥液。拔針后用無菌紗布覆蓋，并讓患者患側臥位休息30 min左右，無不適方可下床離開。A組、B組及C組患者每周注射1次，共計3次。

1.3.2 運動治療方法 B組患者在A組治療基礎上進行運動治療，指導B組患者在仰臥位做“五點支撐法”“三點支撐法”橋式運動、直腿抬高練習或下肢抗阻運動訓練，俯臥位“燕飛式”伸展運動等傳統(tǒng)下肢或腰背肌功能運動訓練。同時配合簡易的姿勢療法，保持腰背部維持正常生理彎曲，如臥姿時，腰部墊薄枕而患肢墊厚枕。30 min/次，2次/d，連續(xù)3周，為保證患者運動安全多采用間歇運動治療法，動作宜慢。所有的運動治療應不引起患者明顯疲勞或癥狀加重，并通過靶心率法和自我疲勞程度法(Borg量表評分)監(jiān)測運動治療強度。

1.3.3 CSE方法[4]C組患者在A組治療基礎上進行CSN，指導C組患者借助健身球、平衡墊等簡易器械創(chuàng)造動態(tài)不穩(wěn)定的支撐面，采用振動力量和懸吊訓練兩種訓練方法，進行不穩(wěn)定性的訓練來提高其核心肌群穩(wěn)定性。具體的訓練方式也可以結合其平常健身鍛煉方法進行，分4個時期訓練：1期強調(diào)休息位肌耐力訓練，尤其是以腰腹部深層小肌訓練為主；2期強調(diào)功能位肌耐力訓練，以在坐位、站立位等不穩(wěn)定狀態(tài)下訓練為主；3期為半靜止期，訓練核心肌群協(xié)調(diào)性與力量；4期為動態(tài)期，訓練核心肌群協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性。訓練中，治療師可以提供生物反饋手法矯正患者的訓練偏差。訓練頻次、強度及注意事項、監(jiān)測方法與B組相同。

1.4 療效評價方法

1.4.1 腰痛評分 對所有患者采用日本骨科學會改良腰痛評分法(M-JOA評分)，療效統(tǒng)計表均采用由小到大分別記為0～3分的4級計分方法。該評分包括日常生活動作評分(總計12分，包括行走距離或時間、提重物及彎腰、每天臥床時間和工作能力)、臨床癥狀評分(總計6分，包括腰痛、下肢痛和/或麻木)及臨床檢查評分(總計12分，包括直腿抬高及加強試驗、放射痛部位、屈踇肌力、椎旁壓痛程度)3個大項目，最高30分。改善率=(治療前M-JOA評分-治療后M-JOA評分)/治療前M-JOA評分×100%。

1.4.2 疼痛視覺模擬評分(VAS) 采用中華醫(yī)學會監(jiān)制的VAS卡進行評定。操作時，患者面對標尺無刻度的一面，根據(jù)自身對疼痛的切實感受，將游標移至代表其疼痛程度的位置；醫(yī)生則面對有刻度的一面，記錄疼痛程度。

2 結果

2.1 M-JOA評分及改善率比較 治療前，3組患者的M-JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3周后，3組患者的M-JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；其中B組、C組M-JOA評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3組患者改善率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中B組、C組改善率與A組比較，C組與B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of M-JOA score and improvement rate among three groups

組別例數(shù)M-JOA評分(分)治療前 治療后改善率(%)A組3026 8±1 812 9±2 1 58 4±7 6 B組3026 3±2 3 6 7±1 9? 70 1±8 0? C組3025 6±2 5 6 5±2 1? 76 4±9 3?△F值0 5432 4624 54P值0 770 000 00

注：M-JOA評分=改良腰痛評分法；與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.2 VAS比較 治療前3組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3周后，3組患者VAS比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中B組、C組VAS與A組比較，C組與B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

老年LDH發(fā)生時，退行性改變所致的機械壓迫或炎性因子的異常刺激均可以破壞腰椎內(nèi)源性穩(wěn)定，使對應的脊神經(jīng)根產(chǎn)生異常刺激或牽拉，導致脊神經(jīng)后支支配的韌帶、筋膜及肌肉痙攣或緊張，脊柱失去軟組織所維持的平衡作用而引發(fā)腰痛、下肢麻木及活動受限等諸多癥狀。因此，CSE與骶管注射療法各自通過核心肌群功能改善或藥物作用方式，殊途同歸地緩解痙攣或緊張狀態(tài)的椎管外肌肉、筋膜等軟組織，從而恢復脊柱軟組織所維持的力學平衡和穩(wěn)定機制，共同達到消除疼痛和改善腰部活動功能的目的，且兩者的聯(lián)合起到的是協(xié)同作用。從宣蟄人[5]軟組織外科學理論考慮，骶管注射療法主要處理的是腰椎椎管內(nèi)病變，而CSE則主要對腰椎椎管外病變起作用。有研究發(fā)現(xiàn)，運用骶管注射療法消除椎管內(nèi)病變后，如未及時配合相關治療來解決椎管外發(fā)病因素，對于以椎管外軟組織損害為主的老年LDH有時會加劇腰背痛[6-7]。在本研究的A組中就發(fā)現(xiàn)了部分患者骶管注射后腰痛一度減輕后又出現(xiàn)加劇。其機制是由于運動神經(jīng)元軸突側支放電興奮脊髓灰質(zhì)腹角第Ⅶ層內(nèi)的抑制性中間神經(jīng)元(Renshaw細胞)并使運動神經(jīng)元興奮性降低，導致返回性抑制過程消失或減弱，從而增強了椎管外組織攣縮或痙攣致腰背疼痛加劇。本研究結果顯示，骶管注射聯(lián)合CSE治療后患者的M-JOA評分及VAS均低于單純骶管注射治療者，改善率則高于單純骶管注射治療者，說明二者聯(lián)合治療存在互補性作用，具有止痛及功能恢復快的優(yōu)點。故臨床實施骶管注射或相關手術以消除椎管內(nèi)發(fā)病因素后，最好指導患者進行相關運動康復治療或推拿、理療等保守治療，盡可能同步解除椎管外發(fā)病因素，合理安排治療方法與時間交替實施為佳。

Table3 Comparison of VAS among three groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后A組307 4±1 93 1±1 1 B組307 7±1 82 1±0 5? C組307 4±2 10 9±1 0?△F值0 1931 22P值0 960 00

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

與青年LDH患者比較，通常老年LDH患者的器官系統(tǒng)功能相對較差，多合并諸如高血壓、心臟病及糖尿病等其他系統(tǒng)疾病。所以，臨床上對其施行骶管注射、針灸、推拿及理療等保守治療后，多建議患者臥床休息，更不會要求執(zhí)行相關運動治療。大家之所以如此做，一方面是出于保證患者安全的考慮，一方面可能是本身沒有掌握適宜的運動治療方法。通過本研究發(fā)現(xiàn)，老年LDH患者執(zhí)行CSE并無不良事件發(fā)生。進行適宜運動治療的老年LDH患者的安全系數(shù)也較高。平常在康復臨床中較多使用的直腿抬高運動、肢體抗阻訓練等運動治療手段，著重的是肢體肌力及活動度方面的訓練，運動治療過程中訓練者本身需要承受較大氧負荷，對體力消耗較大，所以此類運動治療對老年人安全性不高。實際上，人體動態(tài)時的四肢運動更加需要以核心肌群所維持的脊柱穩(wěn)定性為基礎。只有核心肌群在適當?shù)臅r間被激發(fā)，軀體運動才能兼具靈活性和穩(wěn)定性，而CSE所創(chuàng)造的獨特動態(tài)訓練環(huán)境使患者進行訓練時，必須依靠核心力量保持身體的穩(wěn)定與平衡，也就增加了神經(jīng)肌肉的訓練負荷，從而顯著提高神經(jīng)肌肉間的控制，緩解深層腹肌疼痛，改善腰背活動功能，同時增強人體的平衡功能及軀干穩(wěn)定[8]。該類型運動多平緩，較少呈現(xiàn)爆發(fā)性的肢體運動，在靜態(tài)中做諸如收腹提肛等核心肌群訓練動作，對體力消耗不大，相對較安全，因此適宜老年LDH患者選用。老年LDH患者進行運動治療時，應避免過度后伸運動以降低椎體后部的應力。當然，所有運動治療不應引起患者明顯疼痛為宜，運動量應當循序漸進，加強運動強度監(jiān)控，酌情進行心電運動試驗。

老年LDH患者具有病史長、受累組織多、椎體多組織退行性改變等特點，由此導致脊柱穩(wěn)定性差所造成的力學不良刺激是其最根本的病理機制；加之腰神經(jīng)根局部炎性因子、免疫復合物等諸多刺激所引起的無菌性炎癥則是產(chǎn)生癥狀的直接原因。因此，要對老年LDH患者進行有效的治療，至少要從阻斷力學不良刺激及有效消除無菌性炎癥這兩方面著手。本研究實施的骶管注射治療后配合CSE恰好可以針對這兩個方面來協(xié)同發(fā)揮治療作用。骶管注射療法通過藥物直接作用于病變神經(jīng)根，來發(fā)揮麻醉藥物的神經(jīng)阻滯、稀釋及堿化炎性滲出物、液壓分離及改善微循環(huán)等諸方面的綜合作用，從而有效地消除椎管內(nèi)及神經(jīng)根局部的無菌性炎癥，來阻斷疼痛傳導通路及其惡性循環(huán)，并且降低神經(jīng)根的敏感性，緩解疼痛刺激，同時促使神經(jīng)功能的恢復[9]。脊柱的穩(wěn)定性除椎間盤及小關節(jié)等提供內(nèi)源性基礎外，更重要的是依靠脊柱周圍的軟組織尤其是深層肌肉組織即核心肌群給予外源性支持。在患者的內(nèi)外源穩(wěn)定因素均受影響的情況下，主動的核心肌群系統(tǒng)在維持脊柱穩(wěn)定中起到非常重要的作用。老年LDH患者腰椎間盤除承受來自軀干上部的垂直壓力外，更多的是承受由于核心肌群功能紊亂所導致的剪應力和扭轉應力。在上述應力反復疊加的作用下，老年人即使無明顯誘因或日常生活中不經(jīng)意彎腰也有可能導致LDH，且易發(fā)生高位節(jié)段的神經(jīng)根壓迫[10]。CSE對老年LDH患者發(fā)揮的主要作用有：(1)使脊椎周圍軟組織產(chǎn)生拉伸或壓縮應變，促使椎間盤纖維環(huán)內(nèi)的髓核隨負載應力做反方向移動，從而通過減輕神經(jīng)根的張力和刺激來緩解腰腿痛。(2)腹肌為腰背肌的拮抗肌，CSE尤其注重加強腹肌訓練，從而有助于防止腰椎前凸，保持脊柱良好的穩(wěn)定性。(3)CSE中腰背部深層小肌群有效、合理的運動可以為椎間盤物質(zhì)交換提供壓力泵的作用，在減少炎性物質(zhì)滲出的同時促進營養(yǎng)物質(zhì)進入椎間盤內(nèi)，從而加速損傷的修復[11]。(4)CSE可以有效地鍛煉腹橫肌、腹直肌等腹部肌群及多裂肌、棘突間肌等腰背深層小肌肉，來恢復腰椎-骨盆-髖關節(jié)聯(lián)合體的功能，從而消除不良力學刺激并阻斷其最根本的病機。

本研究的研究對象是老年LDH患者這個相對特殊的群體，所以在施行治療方案時安全性尤為重要。CSE雖然多以姿勢矯正、腹式呼吸運動及腰背部平緩伸展屈曲運動為主，但對多數(shù)老年LDH患者而言還是應該加強對其運動強度監(jiān)控，以確?；颊叩陌踩?。今后的工作是有針對性地研究老年LDH患者進行CSE時的適宜運動方式、運動時間及運動量等，為其提供合理、個性化的運動方案。另外，在骶管注射治療過程中，部分患者會出現(xiàn)下肢麻痛加重或放射感、腰骶部憋脹痛等癥狀，此為正常反應，均在可控范圍內(nèi)。本研究的不足是觀測時間僅為3周，沒有做相關的長期隨訪研究，也就無從知曉其遠期療效如何并且無從觀察糖皮質(zhì)激素骶管注射后對老年LDH患者本身諸如糖尿病等基礎疾病的影響，這些均有待于今后進行大樣本的臨床隨機對照及后期隨訪研究。

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