張 華，巢健茜，朱立國，宋 龍，李喜艷，劉 沛

乙型病毒性肝炎(乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的以肝臟損害為主的傳染病，由于患病率高、病程長,乙肝不僅嚴重危害患者的健康，而且給社會和家庭帶來沉重的負擔[1-3]。因此，有必要對乙肝相關疾病經濟負擔狀況及其影響因素進行研究。本研究針對江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級醫(yī)療機構住院治療的乙肝相關疾病患者，通過分析直接、間接經濟負擔,探討住院患者經濟負擔的水平和影響因素,從而為制定防治策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 資料來源于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)，采用時間階段連續(xù)病例抽樣方法，選擇2012年8—12月在縣級醫(yī)療機構住院的乙肝相關疾病患者196例作為調查對象，包括急性乙肝、慢性乙肝、代償期和失代償期乙肝肝硬化以及原發(fā)性肝癌住院患者，排除中毒性、藥物性、免疫性肝病患者。

1.2 調查內容 按照疾病經濟負擔理論和方法的要求，結合乙肝相關疾病的實際，設計調查問卷，內容包括人口統(tǒng)計學特征、家庭收入、醫(yī)療保障、衛(wèi)生服務利用及費用等。經濟負擔包括直接經濟負擔和間接經濟負擔，直接經濟負擔為直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療費用的總和，直接醫(yī)療費用包括本次住院費用、住院期間自購藥物費用，直接非醫(yī)療費用為因治療產生的食宿、交通等費用。間接經濟負擔為因住院損失的勞動時間、因受陪護而導致他人的勞動時間損失，間接經濟負擔包括患者費用和陪護費用，計算公式為誤工天數×2012年江蘇人均國民生產總值÷365。

1.3 質量控制 調查設計初步完成后，請專家對問卷進行論證和修訂并組織預調查，對問卷項目及調查流程進行檢驗。正式調查由統(tǒng)一培訓的調查員完成。本次問卷調查遵循知情同意原則。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，乙肝相關疾病患者住院經濟負擔的影響因素采用多元線性逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 196例患者中男142例(72.4%)，女54例(27.6%)；年齡21～75歲，平均(45.1±11.8)歲；急性乙肝3例(1.6%)，慢性乙肝141例(71.9%)，肝硬化代償期18例(9.2%)，肝硬化失代償期22例(11.2%)，肝癌12例(6.1%)；醫(yī)療保障類型包括公費醫(yī)療2例(1.0%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險90例(45.9%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險22例(11.3%)，新型農村合作醫(yī)療71例(36.2%)，大病統(tǒng)籌1例(0.5%)，自費10例(5.1%)。

2.2 乙肝相關疾病患者住院經濟負擔 乙肝相關疾病患者本次住院平均住院天數為34 d，其中急性乙肝患者為49 d，慢性乙肝患者為36 d，肝硬化代償期患者為32 d，肝硬化失代償期患者為26 d，肝癌患者為25 d。家庭年均收入60 966元，本次住院經濟負擔平均28 971元，直接經濟負擔19 916元(68.7%)，間接經濟負擔9 055元(31.3%)，直接經濟負擔∶間接經濟負擔為2.2∶1。直接經濟負擔中直接醫(yī)療費用19 087元(95.8%)，直接非醫(yī)療費用829元(4.2%)，直接醫(yī)療費用∶直接非醫(yī)療費用為23.0∶1；間接經濟負擔中患者費用6 348元(70.1%)，陪護費用2 707元(29.9%)，患者費用∶陪護費用為2.3∶1。次均經濟負擔急性乙肝、慢性乙肝、肝癌的較高。日均經濟負擔平均852元，肝癌最高，其次為肝硬化失代償期。各類乙肝相關疾病患者的經濟負擔情況見表1。

表1 乙肝相關疾病患者經濟負擔情況(元)

2.3 乙肝相關疾病經濟負擔影響因素分析 經濟負擔數據呈偏態(tài)分布，將其進行標準化處理，以住院經濟負擔對數為因變量,性別、年齡、婚姻狀況、經濟狀況、醫(yī)療保障形式、疾病類型、抗病毒治療、患有其他疾病、住院天數、藥品比例為自變量(見表2),醫(yī)療保障形式、疾病類型以啞變量形式,引入變量的檢驗水準是α=0.05，剔除變量的檢驗水準是α=0.10。模型結果調整決定系數R2=0.65，說明回歸方程解釋較好，共線性分析方差膨脹因子(VIF)<5,提示無共線性。多元線性逐步回歸分析結果顯示，住院天數、藥品比例、年齡、疾病類型與乙肝相關疾病患者住院經濟負擔有回歸關系(見表3)。

表2 乙肝相關疾病住院患者經濟負擔的影響因素賦值

Table2 Assignment of the influencing factors for the economic burden of hepatitis B related diseases

變量賦值性別男=1,女=0年齡實際值婚姻狀況已婚=1,未婚=0經濟狀況差=1,一般=2,好=3醫(yī)療保障形式公費醫(yī)療=1,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險=2,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險=3,新型農村合作醫(yī)療=4,大病統(tǒng)籌=5,自費=6疾病類型慢性乙肝=0,肝硬化代償期=1,肝硬化失代償期=2,肝癌=3,急性乙肝=4抗病毒治療是=1,否=0患有其他疾病是=1,否=0住院天數實際值藥品比例實際值

Table3 乙肝相關疾病患者住院經濟負擔影響因素的多元線性逐步回歸分析

Table3 Multiple linear stepwise regression analysis on the influencing factors for the economic burden of hepatitis B related diseases

因素變量β 標準誤β' t值 P值常數X03.7520.133- 28.2330.000住院天數X10.0100.0010.77716.7520.000藥品比例X20.1460.0310.2184.6660.000年齡X30.0030.0010.1392.9150.004疾病類型(慢性乙肝為對照) 肝硬化代償期X4-0.1000.044-0.103-2.2560.025 肝硬化失代償期X50.0290.0410.0330.7060.481 肝癌X6-0.0380.052-0.033-0.7350.463 急性乙肝X70.0400.0980.0180.4100.683

3 討論

乙肝呈世界范圍流行，我國屬HBV感染高流行區(qū)。本調查結果顯示乙肝相關疾病住院患者男性較多，平均年齡45.1歲，與李曉強等[4]的研究一致。這可能與男性社會生活習慣有關，不良行為會增加患乙肝的概率。本調查患者平均住院天數34 d，不同疾病類型患者住院天數慢性乙肝較高，肝癌最低，可能與肝癌患者住院主要進行保守治療有關。調查結果顯示乙肝相關疾病患者的均次住院經濟負擔達28 971元，而調查對象家庭年均收入60 966元，均次住院經濟負擔接近家庭年收入的一半。乙肝相關疾病患者本次住院直接與間接經濟負擔之比為2.2∶1，直接醫(yī)療費用與非醫(yī)療費用之比為23.0∶1。不同疾病類型患者各類費用構成有所差別，肝癌患者平均住院天數最低但費用較高。日均經濟負擔肝癌患者最高，其次為肝硬化失代償期患者。研究提示乙肝相關疾病患者住院次均經濟負擔及日均經濟負擔較高，直接經濟負擔占主要部分，降低直接醫(yī)療費用是減少疾病經濟負擔的關鍵。肝癌患者的次均、日均經濟負擔較重，減緩疾病進展是降低社會負擔的途徑之一。

國內外研究提示，住院天數、年齡、藥品比例、疾病進展、醫(yī)療保障形式、醫(yī)療機構級別、婚姻狀況等因素均可能影響乙肝疾病經濟負擔[5-9]。本調查通過多元線性逐步回歸分析發(fā)現住院天數、藥品比例、年齡、疾病類型是住院經濟負擔的主要危險因素，其中住院天數是其最重要的影響因素，與陳健等[6]的研究結果一致，因為住院天數越長，床位費、診療費等各種費用越高。從而合理縮短住院天數，有利于降低患者的經濟負擔，提高社會效益。本調查患者住院天數較長，平均在1個月以上，除了疾病的特點，可能與醫(yī)療保障政策中住院費用可以報銷而門診費用補償不足有關，是否存在門診擠占住院的現象有待繼續(xù)觀察。還發(fā)現藥品比例是乙肝相關疾病住院患者經濟負擔的影響因素，這可能與乙肝治療多以較貴的抗病毒治療藥物、保肝藥物為主有關，所以合理控制藥費比例能有效降低直接醫(yī)療費用，減輕經濟負擔，同時將更多的藥物納入醫(yī)療保障體系中，有利于降低乙肝住院患者的經濟負擔。本調查還發(fā)現年齡是乙肝相關疾病經濟負擔的影響因素之一，與史武杰[7]、李俊華等[8]研究結果一致，可能與患者年齡越大患有并發(fā)癥可能性越大有關。本調查結果疾病類型是住院經濟負擔的影響因素之一，與陳健等[6]研究結果類似，但本研究不同疾病類型病例中急性乙肝樣本數較少可能對分析有所影響。本研究未發(fā)現性別、婚姻狀況、醫(yī)療保障方式對經濟負擔的影響，與國內外研究一致[7，9]。

綜上所述，江蘇省乙肝相關疾病患者住院經濟負擔較重，以直接經濟負擔為主，因此合理地縮短住院天數，控制藥品費用，減緩疾病進展有利于降低疾病經濟負擔。本研究不足在于樣本均來自于示范區(qū)的縣級醫(yī)療機構，缺乏縣級以上醫(yī)療機構的樣本信息，可能會低估乙肝相關疾病住院患者的經濟負擔，部分病例樣本數較少,可能對結果有所影響。今后有可能應將不同級別醫(yī)療機構住院患者納入研究并擴大樣本量從而更全面地評估其經濟負擔及影響因素。

本課題人員貢獻：張華主要負責數據的收集整理分析、論文的撰寫及后續(xù)的修改；劉沛教授主要負責研究的構思及初稿的修改；巢健茜副教授主要負責研究設計及現場的協(xié)調，初稿的修改；朱立國主要負責現場的組織及初稿修改；宋龍主要負責現場的實施，數據的收集；李喜艷主要負責數據的整理及統(tǒng)計分析。

1 Dan YY,Aung MO,Lim SG.The economics of treating chronic hepatitis B in Asia[J].Hepatol Int,2008,2(3):284-295.

2 Lu J,Xu A,Wang J，et al.Direct economic burden of hepatitis B virus related diseases:evidence from Shandong,China[J].BMC Health Services Research，2013,13:37.doi:10.1186/1472-6963-13-37.

3 Yang BM,Kim DJ,Byun KS，et al.The societal burden of HBV-related disease:South Korea[J].Dig Dis Sci，2010，55(3):784-793.

4 李曉強,許紅霞,樊學敏，等.乙肝相關疾病住院病人經濟負擔及影響因素分析[J].現代預防醫(yī)學，2012,39(8)：1871-1877.

5 梁森，張順祥，馬起山，等.深圳市乙型肝炎相關疾病經濟負擔及其影響因素分析[J].中華流行病學雜志,2010,31(12):1340-1345.

6 陳健，馬起山，鄒宇華，等.廣東省乙肝住院患者的經濟負擔及其影響因素分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(7)：7-9.

7 史武杰.長治地區(qū)乙肝相關疾病經濟負擔研究[D].山西醫(yī)科大學碩士學位論文，2011.

8 李俊華,劉近春,張順祥，等.山西省太原地區(qū)乙型病毒性肝炎經濟負擔影響因素分析[J].醫(yī)院管理,2011,49(9)：103-105.

9 Ong SC，Lim SG，Li SC，et al.How big is the financial burden of hepatitis B to society? A cost-of-illness study of hepatitis B infection in Singapore[J].J Viral Hepat，2009，16(1)：53-63.