石堯機，趙 杰，陳宇斯，龐永明，姚立平，彭定軍，肖 靜

非洲地區(qū)是艾滋病高發(fā)區(qū)，近年來我國艾滋病流行趨勢也不容樂觀。多數(shù)艾滋病患者首先出現(xiàn)耳鼻咽喉眼-頭頸部癥狀和體征，且多首診于耳鼻咽喉眼-頭頸外科。耳鼻咽喉眼-頭頸外科臨床醫(yī)生對艾滋病相關(guān)認識不足則容易造成漏診。本研究結(jié)合筆者在尼日爾馬拉迪地區(qū)醫(yī)院工作時收治的64例HIV感染者的臨床資料，對其臨床表現(xiàn)及治療情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇尼日爾馬拉迪地區(qū)醫(yī)院2008年11月—2012年11月收治的HIV感染者共64例，均先經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)篩選，再經(jīng)蛋白印跡法(western blot快速法)確診為HIV陽性，其中男33例，女31例；年齡3個月～78歲，平均29.5歲；48例為黑色人種，16例為阿拉伯人種。病例主要來源于尼日爾及其鄰國尼日利亞、利比亞、馬里、貝寧、阿爾及利亞、乍得、布基納法索等，職業(yè)主要為家庭婦女、無業(yè)人員、商販、政府官員、軍人、警察、醫(yī)護人員等。根據(jù)《WHO/CD艾滋病臨床診斷標準》中的分期標準分為：Ⅰ期(HIV感染期)35例，Ⅱ期(AIDS相關(guān)綜合征期)21例，Ⅲ期(AIDS期)8例。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)耳部表現(xiàn)8例：中耳炎4例，耳周感染 2例，耳郭帶狀皰疹1例，耳郭帶狀皰疹面癱1例；(2)鼻部表現(xiàn)8例：鼻竇炎并鼻息肉4例，鼻腔Kaposi肉瘤伴有鼻甲前端和鼻咽部紫紅色結(jié)節(jié)2例，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎1例，鼻中隔黏膜潰瘍伴肋部大片帶狀皰疹1例；(3)口腔咽部表現(xiàn)21例：扁桃體炎及扁桃體膿腫6例，念珠菌感染5例，口腔、咽部黏膜糜爛潰瘍4例(咽峽、舌根多發(fā)性黏膜潰瘍，以咽痛為主要表現(xiàn))，茸毛狀黏膜白斑病2例(見圖1)，軟硬腭、舌根和咽弓Kaposi肉瘤 2例，扁桃體癌2例；(4)喉部表現(xiàn)8例：念珠菌感染5例，Kaposi肉瘤3例(口腔軟硬鄂和喉前庭可見直徑2～14 mm紫紅色結(jié)節(jié)，有或無壓痛)。表現(xiàn)為喉阻塞4例，聲嘶2例，喉喘鳴2例；(5)眼部表現(xiàn)3例：眼瞼Kaposi肉瘤1例，結(jié)膜炎1例，全眼球炎角膜潰瘍并咽潰瘍1 例(見圖2)；(6)頭頸部表現(xiàn)16例：頸淋巴結(jié)腫大8例(頸淋巴結(jié)核5例，非霍奇金淋巴瘤2例，其他腫瘤1例)，頸部膿瘍4例，腮腺腫大3例，頸部潰瘍1例(見圖3)。(7)其他表現(xiàn)：反復(fù)感染23例，其中13例合并結(jié)核。

1.3 實驗室檢查及治療方法 所有HIV感染者定期檢查血常規(guī)及循環(huán)T淋巴細胞、CD4陽性細胞、CD8陽性細胞，并在接受艾滋病專科抗艾滋病病毒治療同時接受耳鼻咽喉眼-頭頸外科治療。

1.4 療效判斷標準 有效：治療后癥狀及體征明顯改善；無效：治療后癥狀及體征無明顯改善；死亡：癥狀及體征加重后死亡。

2 結(jié)果

治療后，16例HIV感染者WBC<4.0×109g/L，39例HIV感染者血紅蛋白<90 g/L，50例HIV感染者CD4陽性細胞計數(shù)<400×109g/L，14例HIV感染者CD8陽性細胞計數(shù)<400×109g/L，所有HIV感染者循環(huán)淋巴細胞計數(shù)<20×109g/L，CD4/CD8<1。所有HIV感染者中行保守治療46 例，手術(shù)治療18例，Ⅰ期HIV感染者有效33 例，無效2例，停藥后復(fù)發(fā)27例；Ⅱ期HIV感染者有效13例，無效8例；Ⅲ期HIV感染者，無效3例，放棄治療3例，死亡2例(見表1)。

3 討論

HIV有3種主要傳播途徑，即性接觸傳播、經(jīng)血及血制品傳播和母嬰傳播[1]。尼日爾及其周邊國家等西非國家多屬穆斯林，女多男少，實行一夫多妻，且買春賣淫現(xiàn)象普遍，性關(guān)系混亂，衛(wèi)生條件極差，是艾滋病高發(fā)區(qū)。西非地區(qū)HIV感染者多見于妓女，但醫(yī)護人員也不少見，具有普遍性。

表1 64例HIV感染者治療方法及治療結(jié)果Table 1 Therapy and treatment outcome of the 64 cases with HIV infection

注：*3例放棄治療

圖1注：A、B為念珠菌感染，C為潰瘍

圖3注：A為頸部淋巴結(jié)腫大，B為非霍奇金淋巴瘤，C為頸部感染，D為頸部腫瘤并潰瘍

圖3 HIV感染頭頸部表現(xiàn)

Figure3 Head and neck performance of HIV infection

HIV感染的基本特征是輔助性T細胞亞群CD4陽性細胞數(shù)目減少及功能下降，可導(dǎo)致機體免疫功能嚴重缺陷，容易繼發(fā)多種機會性感染[2]，而機會性感染與患者免疫抑制水平及病原菌毒力有關(guān)。外周血CD4細胞數(shù)目是反映機體免疫功能的良好指標，隨著CD4陽性細胞數(shù)目減少，機會性感染發(fā)生率明顯增高，感染部位明顯增多，特別是CD4陽性細胞計數(shù)<50×109g/L時[3]，因此，監(jiān)測CD4陽性細胞計數(shù)在機會性感染的評估、預(yù)防、診治中意義重大。本組所有HIV感染者循環(huán)淋巴細胞計數(shù)<20×109g/L，CD4/CD8<1，說明其免疫功能低下，容易造成機會性感染，而耳鼻咽喉眼-頭頸部具有開放性，共生細菌較多，在機體免疫功能低下時機會性感染發(fā)生率升高。由于白細胞及血小板減少，HIV感染者易復(fù)發(fā)感染或罹患傳染病。本組中有23例HIV感染者反復(fù)感染，其中13例合并結(jié)核， 提示結(jié)核在機會性感染中較常見。本組有8例HIV感染者頸淋巴結(jié)腫大，其中5例為頸淋巴結(jié)結(jié)核，這是由于其免疫功能低下，肺結(jié)核播散至肺外而造成的。除耳鼻咽喉眼-頭頸部表現(xiàn)外，HIV感染者還常伴有全身表現(xiàn)，如長期發(fā)熱、體質(zhì)量明顯下降、慢性腹瀉、持續(xù)性咳嗽，本組HIV感染者中部分有嚴重感染、多器官功能損害或癌變。

本組HIV感染者的口腔咽部表現(xiàn)中，扁桃體炎及扁桃體膿腫6例，念珠菌感染5例，口腔、咽部黏膜糜爛潰瘍4例，茸毛狀黏膜白斑病2例，軟硬腭、舌根和咽弓Kaposi肉瘤 2例，扁桃體癌2例，與陳建鋼等[4]報道艾滋病患者早期多出現(xiàn)難治愈的病程長的口腔白色念珠菌病結(jié)果一致，本組即有1例停藥后馬上復(fù)發(fā)的念珠菌感染者，很難治愈，后檢測出HIV陽性；2例原因不明潰瘍、2例扁桃體膿腫術(shù)后、1例頸部膿瘍患者用藥傷口愈合不佳，經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)HIV陽性。因此，對于上述情況應(yīng)想到HIV感染可能，盡早進行HIV檢測以確診。但HIV檢測成本較高，檢測率較低，因此，正確認識HIV機會性感染特點及臨床表現(xiàn)，注重實驗室檢查結(jié)果具有重要意義；此外，還應(yīng)注意在非潛伏期內(nèi)復(fù)查。

原因不明的迅速增大的頸部淋巴結(jié)是HIV感染者另一早期體征，多為單側(cè)、多個、質(zhì)硬、固定，無明顯壓痛。本組HIV感染者中8例首診表現(xiàn)為頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，見多個腫大淋巴結(jié)分布于胸鎖乳突肌，大小為0.3～4.0 cm，質(zhì)地較韌，壓痛不明顯。此外，部分HIV感染者以腮腺腫大為首發(fā)癥狀，本組HIV感染者中有4例腮腺腫大，其中2例反復(fù)治療后無效，查HIV陰性，6周后復(fù)查HIV陽性。

總之，對于口咽喉部難治性念珠菌感染或病毒感染者、Kaposi肉瘤患者、原因不明的潰瘍及傷口延期愈合患者、不明原因淋巴結(jié)腫大者、腮腺腫大者等，要特別警惕艾滋病可能，應(yīng)積極篩查HIV。

與國內(nèi)抗生素耐藥現(xiàn)象不同，西非地區(qū)缺醫(yī)少藥，而尼日爾沒有放療設(shè)備，化療藥物又較昂貴，因此，HIV感染的治療主要為抗HIV、抗感染、對癥治療及手術(shù)治療。該地區(qū)HIV感染者對普通抗生素如慶大霉素、青霉素、紅霉素等大都敏感，本組Ⅰ期、Ⅱ期HIV感染者中，急性扁桃體炎、中耳炎、口腔咽喉潰瘍及氣管炎等經(jīng)治療有效，但易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)者不易治愈，其中有4例慢性化膿性中耳炎患者多次用藥后復(fù)發(fā)，考慮與其免疫功能低下有關(guān)。

對于HIV感染者，手術(shù)治療的目的是改善其生活質(zhì)量而非根治，大部分HIV感染者可在有效保護手術(shù)者前提下行姑息治療，否則會增大術(shù)者被感染的幾率。擇期手術(shù)僅適用于全身狀況良好并具有手術(shù)指征的Ⅰ期、Ⅱ期HIV感染者，急危重癥患者可行緊急手術(shù)以解除其生命危險，如氣管切開、膿腫引流等。對于耐受性好、病變局限的HIV感染者，可在局部麻醉或無麻醉下進行，本組HIV感染者中3例行無麻醉膿腫切開，3例扁桃體摘除、2例鼻竇炎患者手術(shù)均在全身麻醉下進行，有效地避免了其術(shù)中的不適、亂動或血液、分泌物與術(shù)者接觸；3例頸部膿瘍切開引流、2例氣管切開患者手術(shù)效果滿意，有效地延長了患者生存期。但需注意的是，筆者術(shù)中曾有3次手指被刺傷或手套潰破血染術(shù)指經(jīng)歷，需立即暫停手術(shù)，擠壓刺傷處使血液流出并用肥皂清洗傷口，再用碘伏浸泡10～15 min，然后才能戴上2副新手套以完成手術(shù)，所幸筆者6周后及回國前進行HIV檢測均為陰性。

總之，HIV感染者漏診率、誤診率較高，原因多種多樣[5-7]，其確診之前常因耳鼻咽喉眼-頭頸部表現(xiàn)而首診于耳鼻咽喉眼-頭頸外科，及早明確診斷、早治療可有效減少HIV的傳播，緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。耳鼻咽喉眼-頭頸外科醫(yī)務(wù)人員接觸HIV感染者膿液、唾液、體液及血液的可能性較大，應(yīng)提高對艾滋病的認識，采取必要的防護措施，如對患者進行檢查或診治操作時穿隔離衣及塑料圍裙，戴防護眼鏡、口罩或面罩，使用新手套或雙層手套等；盡可能使用一次性操作器械，多用電刀、電凝，少用刀、剪等尖銳性器械進行操作以免誤傷自己；用過的器械和物品均嚴格消毒或焚化；有皮膚損傷時避免接觸HIV感染者。

1 田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：432-433.

2 Deuffic-Burban S，Losina E，Wang B，et al.Estimates of opportunistic infection incidence or death within specific CD4 strata in HIV-infected patients in Abidjan，C?te d′Ivoire：impact of alternative methods of CD4 count modeling[J].Eur J Epidemiol，2007，22(10)：737-744.

4 陳建鋼，向黎，桂希恩，等.HIV感染及AIDS患者常見的口腔損害[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，20(5)：383-384.

5 馬艷麗.艾滋病誤診32 例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12(7)：1630.

6 楊院平，仝巧云，李中艷，等.以腹瀉消瘦為首發(fā)表現(xiàn)的老年艾滋病二例誤診分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24(2)：239-240.

7 李正清，楊華，杜麗紅,等.通城縣2003～2010年HIV/AIDS流行病學(xué)分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(2)：262-263.