張東賓， 杜建時(shí)，趙世光，韓冬梅

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*為t值

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化進(jìn)程的加快，國內(nèi)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)的發(fā)病率逐年升高[1]。ASO多累及髂股動(dòng)脈，因發(fā)病率和致殘率較高，嚴(yán)重危害患者身體健康，影響生存質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。隨著經(jīng)皮球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)等方法的相繼開展，血管腔內(nèi)介入治療在外周血管病變的應(yīng)用不斷增多[4-7]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法主要是人工血管或自體血管旁路移植術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且治療范圍局限，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已成為首選術(shù)式[1,8-9]。本研究回顧性分析了吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院二部血管外科2011年9月—2013年11月住院確診為117例ASO患者的臨床資料，進(jìn)一步探討髂動(dòng)脈合并股動(dòng)脈長段狹窄或閉塞的腔內(nèi)介入治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為髂動(dòng)脈閉塞合并股動(dòng)脈長段狹窄或閉塞患者，其中57例行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，股動(dòng)脈未做處理，作為A組；60例患者行髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈狹窄或閉塞動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，作為B組。兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究為回顧性分析，術(shù)前均已向患者詳細(xì)介紹病情、手術(shù)指征、手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，患者本人及其家屬對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容均表示明白及理解。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 符合ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有伴隨癥狀，術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)、血管彩超、非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(即CT血管造影，CTA)、核磁共振動(dòng)脈血管造影(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)為髂動(dòng)脈閉塞，合并股動(dòng)脈長段狹窄或閉塞的患者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 大動(dòng)脈炎等結(jié)締組織疾?。徊缓喜⑾ハ铝鞒龅蓝尾畹幕颊?；伴有重要臟器衰竭或嚴(yán)重功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)對兩組患者的全身情況及病變程度進(jìn)行綜合評估,根據(jù)研究對象實(shí)際情況制定個(gè)體化綜合治療方案。(2)術(shù)前7 d口服阿司匹林片(拜阿司匹靈)100 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣片(立普妥)20 mg，1次/d?；蛐g(shù)前8 h頓服波立維300 mg聯(lián)合阿托伐他汀鈣片40 mg。(3)控制血壓<150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),控制空腹血糖<7 mmol/L。(4)術(shù)前6 h禁食水，以防術(shù)中嘔吐、誤吸。(5)穿刺部位備皮，術(shù)前導(dǎo)尿。

1.4.2 手術(shù)步驟 穿刺后置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘，應(yīng)用導(dǎo)管造影了解病變范圍及程度，交換導(dǎo)絲，開通閉塞段，根據(jù)病變情況選擇不同直徑和長度的球囊擴(kuò)張病變段。操作過程中，給予靜脈注射肝素鈉80 U/kg使全身肝素化，防止急性血栓形成。支架植入后再次造影明確支架位置，對支架形態(tài)不滿意者可再次行球囊擴(kuò)張，使支架更好地貼附血管壁。術(shù)后確定患肢足背及脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。于局麻或靜脈吸入復(fù)合麻醉下拔出導(dǎo)管鞘，對穿刺血管進(jìn)行縫合修補(bǔ)，止血確切后逐層縫合。再次確定患肢足背及脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。

1.4.3 手術(shù)時(shí)間 兩組患者手術(shù)時(shí)間和熒光時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

1.4.4 術(shù)后用藥 術(shù)后兩組患者均使用低分子肝素鈉(希氟全)4 250萬U皮下注射，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等出凝血相關(guān)指標(biāo)，對低分子肝素禁忌的患者可用阿加曲班替代。出院后給予利伐沙班10 mg/次，1次/d 口服，維持抗凝?？鼓委熜鑸?jiān)持1年以上者可改為抗血小板治療，同時(shí)控制高血壓、糖尿病、冠心病等其他基礎(chǔ)疾病。

Table2 Comparison of operation and fluorescence times between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間熒光時(shí)間A組57 92 35±7 03 20 12±2 41B組60181 57±11 2344 83±3 46t值51 1944 67P值<0 05<0 05

1.5 術(shù)前和術(shù)后觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天檢查ABI和跛行距離。

1.6 隨訪觀察指標(biāo) 采取門診復(fù)查形式，分別于術(shù)后1、6、12、18、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪指標(biāo)包括ABI、患肢血管通暢率、跛行距離及保肢率。

2 結(jié)果

兩組患者患肢的血管開通率和技術(shù)成功率均為100.0%。A組57例患者共57條患肢，植入支架60枚，其中3條患肢髂動(dòng)脈各植入2枚；B組60例患者共60條患肢，植入支架185枚，55條患肢髂動(dòng)脈各植入支架1枚，余5條患肢髂動(dòng)脈各植入支架2枚，60條患肢股動(dòng)脈各植入支架2枚。

2.1 術(shù)后臨床指標(biāo) 兩組患者下床時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。B組患者手術(shù)費(fèi)用和總住院費(fèi)用均多于A組(P<0.05，見表4)。

表6 兩組患者術(shù)后隨訪ABI比較Table 6 Comparison of ABI in the follow-up after operation between the two groups

表9 兩組患者術(shù)后隨訪跛行距離比較Table 9 Comparison of claudication distance in the follow-up after operation between the two groups

Table3 Comparison of ambulation time and hospital stay time between the two groups

組別例數(shù)下床時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)A組5721 46±2 5625 52±2 93B組6021 90±2 3425 05±2 04t值1 020 76P值0 760 34

Table4 Comparison of surgery cost between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)費(fèi)用總住院費(fèi)用A組5736926 4±126 848743 3±109 9B組6078596 4±113 791085 8±132 0t值67 4671 35P值<0 05<0 05

2.2 治療效果

2.2.1 ABI 兩組患者術(shù)后當(dāng)天ABI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且術(shù)后當(dāng)天兩組ABI間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。A組術(shù)后1、6、12、18個(gè)月時(shí)ABI低于B組，但術(shù)后24個(gè)月時(shí)高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表6)。

表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后ABI比較

Table5 Comparison of ABI before and after operation between the two groups

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后當(dāng)天A組570 37±0 100 78±0 02?B組600 40±0 121 03±0 08?t值1 7816 32P值>0 01<0 05

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2.2 術(shù)后患肢血管通暢率 術(shù)后1個(gè)月，兩組患者患肢血管通暢率均為100%，術(shù)后6、12、18、24個(gè)月時(shí)A組患肢通血管暢率均高于B組(P<0.05，見表7)。

2.2.3 跛行距離 兩組患者術(shù)后當(dāng)天跛行距離均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后當(dāng)天跛行距離短于B組(P<0.05，見表8)。A組術(shù)后1、6、12、18個(gè)月時(shí)跛行距離均短于B組(P<0.05)，但術(shù)后24個(gè)月時(shí)A組跛行距離長于B組(P<0.05，見表9)。

Table7 Comparison of limb patency rate in the follow-up after operation between two groups

組別術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月術(shù)后24個(gè)月A組10097±289±281±178±2B組10083±275±367±356±3t值0 0031 1031 8629 1446 82P值1 00<0 05<0 05<0 05<0 05

Table8 Comparison of claudication distance before and after operation between the two groups

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后當(dāng)天A組57148 6±26 0521 5±19 7?B組60151 8±18 5674 7±22 4?t值0 7639 22P值>0 05<0 05

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2.4 保肢率 隨訪24個(gè)月時(shí)A組所有患者肢體均保留，B組有1例患者因病情進(jìn)展行患肢截肢術(shù)(1條肢體)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A組有3例患者于穿刺點(diǎn)位置有皮下少量滲血，1例患者出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端急性動(dòng)脈血栓形成。B組中有5例穿刺點(diǎn)位置滲血，2例患者出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端急性動(dòng)脈血栓形成，2例出現(xiàn)造影劑腎病。

3 討論

髂股動(dòng)脈閉塞是引起下肢缺血的常見病因，且發(fā)病率逐年升高[10]。近年來隨著介入技術(shù)和材料的不斷改進(jìn)，血管腔內(nèi)治療技術(shù)在臨床上已有超越傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢[11]，且對于髂動(dòng)脈無明顯病變，合并股動(dòng)脈長段狹窄或閉塞的血管病變，腔內(nèi)介入治療的成功率及遠(yuǎn)期通暢率得到進(jìn)一步提高[12-13]。另有文獻(xiàn)報(bào)道球囊導(dǎo)管成形術(shù)的即時(shí)成功率在髂動(dòng)脈為90%～96%,股-腘動(dòng)脈為80%～92%，術(shù)后2年髂動(dòng)脈的通暢率為87%，而股-腘動(dòng)脈僅為50%～84%[14]。采用經(jīng)皮球囊成形術(shù)后出現(xiàn)血管彈性回縮或動(dòng)脈夾層后再聯(lián)合應(yīng)用支架植入術(shù)，可以顯著提高即時(shí)成功率和遠(yuǎn)期血管通暢率。臨床試驗(yàn)證明經(jīng)球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)用于治療髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥，具有較高的成功率和遠(yuǎn)期通暢率[15-18]。Show等[19]報(bào)道髂動(dòng)脈支架植入術(shù)后血管近期通暢率為97%。也有報(bào)道顯示，術(shù)后隨訪1年血管通暢率為95.5%[20]；Strecker等[21]報(bào)道術(shù)后隨訪3、4、5年的血管通暢率分別為85%、84%、79%。還有資料顯示，髂動(dòng)脈PTA治療后5年通暢率可達(dá)70%以上[22]。一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)對300例患者行PTA及同期支架植入治療，結(jié)果顯示5年通暢率可達(dá)68%[23]。本研究對髂動(dòng)脈閉塞合并股動(dòng)脈長段狹窄或閉塞患者A組行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，股動(dòng)脈長段病變未做處理，B組行髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈狹窄或閉塞病變血管球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。結(jié)果顯示，A組術(shù)后1～18個(gè)月時(shí)的患肢血管暢通率均高于B組，A組術(shù)后24個(gè)月時(shí)的患肢血管通暢率為(0.78±0.02)%，高于B組的(0.56±0.03)%，但仍低于文獻(xiàn)報(bào)道。本組患者隨訪時(shí)間較短，今后應(yīng)延長隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。

本研究顯示，A組患者手術(shù)費(fèi)用和總住院費(fèi)用均低于B組；從長期效果來看，因A組患者僅開通髂動(dòng)脈閉塞段血管，而B組患者髂股病變段均給予開通，所以A組患肢術(shù)后1～18個(gè)月隨訪時(shí)ABI低于B組，且A組患者的跛行距離在術(shù)后1～18個(gè)月隨訪時(shí)也明顯低于B組。但正是因?yàn)锽組髂股病變段均處理致使支架植入數(shù)量及總長度均大于A組，且對側(cè)支循環(huán)血管影響較大，所以在術(shù)后隨訪至24個(gè)月時(shí)，A組的ABI高于B組，且A組的跛行距離也大于B組；若延長隨訪時(shí)間深入研究對比分析，相信會(huì)更有說服力。由此看來，單純處理髂動(dòng)脈病變不僅可以提高患者依從性，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中的熒光時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥，且在患者的生活質(zhì)量得到改善的同時(shí)，受益也更長遠(yuǎn)。

總之，對于髂動(dòng)脈閉塞合并股動(dòng)脈長段狹窄或閉塞的患者宜首選血管腔內(nèi)治療，且單獨(dú)處理髂動(dòng)脈的遠(yuǎn)期療效要好于同時(shí)處理髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈病變血管的療效，這不僅為周圍血管腔內(nèi)治療提供了新的思路，也提醒血管外科醫(yī)師在今后的工作中要把握治療的尺寸，避免過度治療。

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