云南省曲靖市臨床醫(yī)師配置標(biāo)準(zhǔn)測算及制定方法研究

陳 瑩，殷建忠, 李曉梅, 黃巧云, 許傳志, 李偉明, 姜潤生

(昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/云南省衛(wèi)生政策研究中心，云南 昆明 650500)

衛(wèi)生人力資源是指受過不同衛(wèi)生職業(yè)培訓(xùn)，能夠根據(jù)居民的健康需求提供衛(wèi)生服務(wù)，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)自己的才能和智慧的人員的總稱[1]。衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中最重要的組成部分，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決定性資源[2]。本研究從衛(wèi)生服務(wù)均等化、居民實際衛(wèi)生服務(wù)需求及資源配置的科學(xué)合理性等方面著眼，采用多種方法對曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生人員配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合分析，為曲靖市政府制定相關(guān)衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 供方資料

由云南省衛(wèi)生廳、曲靖市各級衛(wèi)生局、曲靖市婦幼保健院和統(tǒng)計局等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供曲靖市2000-2009年有關(guān)轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)、社會經(jīng)濟(jì)狀況、各類醫(yī)療衛(wèi)生人員總量和結(jié)構(gòu)分布等相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

1.1.2 需方資料

由昆明醫(yī)科大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院師生組成的調(diào)查組采用分層整群抽樣方法到現(xiàn)場進(jìn)行居民入戶調(diào)查得到。該調(diào)查將曲靖市9個縣（區(qū)）按經(jīng)濟(jì)狀況分為好、中、差三層，每層抽取1個縣，每個縣再按經(jīng)濟(jì)狀況較好和較差分層各抽取一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中選取約有200人的自然村居民進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的整群調(diào)查。

1.1.3 其他資料

選取云南省衛(wèi)生廳和曲靖市衛(wèi)生局的相關(guān)機(jī)構(gòu)人員、專家就曲靖市醫(yī)療床位資源現(xiàn)狀及合理的配置標(biāo)準(zhǔn)等問題進(jìn)行專題調(diào)查。

1.2 配置標(biāo)準(zhǔn)方法

1.2.1 衛(wèi)生服務(wù)需求法[3]

應(yīng)用Epidata 3.2軟件包對“曲靖市居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用調(diào)查”數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入核查，用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。分析得到相關(guān)核心指標(biāo)根據(jù)公式1～4進(jìn)行配置標(biāo)準(zhǔn)測算。其中，標(biāo)準(zhǔn)床位利用率按85% 計算。

其中：（1）門診醫(yī)生數(shù)包括約45%的鄉(xiāng)村醫(yī)生和55%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,本方法中只考慮執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)。（2）26 為將一年按每兩周換算后的系數(shù)。（3）年有效工作日為254d。（4）每全時門診醫(yī)生日服務(wù)量取 13；每全時住院醫(yī)生日服務(wù)床日取10。（5）床位使用率,考慮到服務(wù)提供效率,通常采用較高的床位使用率。此處取85%。（6）K為醫(yī)生從事醫(yī)療工作的時間占總工時的百分比,非醫(yī)療工作時間未計算在內(nèi)，同時兼顧曲靖市可能的特殊情況，此處K取80%。（7）7/8為衛(wèi)生部規(guī)定住院醫(yī)生與主治、副主任、主任醫(yī)師之比為8∶4∶2∶1。

1.2.2 人口比值法[4]

根據(jù)內(nèi)插法原則，考慮全國各省份地域分布特點和經(jīng)濟(jì)狀況等方面因素選取具有代表的省份作為標(biāo)桿進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)制定。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、人均GDP等相關(guān)指標(biāo)由查閱衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒獲得資料，利用公式5即可計算出曲靖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)。

其中：X1代表上限省份的人均GDP；X2代表下限省份的人均GDP；X代表曲靖市的人均GDP；Y1代表上限省份的縣級千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)；Y2代表下限省份的縣級千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)；Y代表曲靖市的縣級千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)。

1.2.3 專家咨詢法[5]

選取云南省衛(wèi)生廳和曲靖市衛(wèi)生局的相關(guān)機(jī)構(gòu)人員、專家共計29位進(jìn)行專題訪談。根據(jù)專家結(jié)合理論知識、現(xiàn)場經(jīng)驗和當(dāng)前形勢對合理的曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生人員配置標(biāo)準(zhǔn)給出建議并進(jìn)行綜合分析，統(tǒng)計結(jié)果按ˉx±s進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 2005-2010年曲靖市每千人口衛(wèi)生人員分布現(xiàn)狀

2005-2010年曲靖市每千人口衛(wèi)生人員數(shù)從1.53人上升到2.10人，平均發(fā)展速度為1.07。其中千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)從0.54人上升到0.99人，平均發(fā)展速度為1.13；千人口注冊護(hù)士從0.40人上升到0.77人，平均發(fā)展速度為 1.14。其發(fā)展速度均快于全國及云南省的平均速度，但總量仍低于與全國、云南省的平均水平，見表1。

表1 2005-2009年全國、云南與曲靖市每千人口各類衛(wèi)生人員分布情況

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需求法

分別選取曲靖市麒麟?yún)^(qū)、陸良縣和馬龍縣三個區(qū)縣作為樣本縣，利用“曲靖市居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用調(diào)查問卷”進(jìn)行入戶調(diào)查。現(xiàn)場調(diào)查共發(fā)放問卷4320份，收回4320份，其中有效問卷4220份，合格率為97.7%。根據(jù)分析結(jié)果，曲靖市衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的核心指標(biāo)為：兩周患病率為16.73%，兩周就診率為22.50%，年住院率為6.99%，平均住院天數(shù)為12.70 d。將上述結(jié)果代入公式1～4進(jìn)行測算，得到曲靖市2011年醫(yī)生總?cè)藬?shù)為12,691人，每千人口醫(yī)師數(shù)為2.18人。

2.3 人口比值法

全面考慮各省份地域分布特點和經(jīng)濟(jì)狀況等方面因素，本研究選取浙江省為上限省份，貴州省為下限省份，應(yīng)用內(nèi)插法原則，將上述兩省的人均 GDP、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師指標(biāo)等相關(guān)指標(biāo)代入公式5進(jìn)行測算，并根據(jù)其發(fā)展速度預(yù)測2015年配置標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果見表2。

表2 2011年與2015年曲靖市醫(yī)療醫(yī)師配置標(biāo)準(zhǔn)

2.4 專家咨詢法

利用課題組多次討論修改后自行設(shè)計的定性訪談提綱對云南省衛(wèi)生廳和曲靖市衛(wèi)生局相關(guān)部門的 29位衛(wèi)生事業(yè)管理方面的專家進(jìn)行定性專題訪談，同時請各位專家結(jié)合自己的業(yè)務(wù)和工作經(jīng)驗，給出一個合理的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)配置范圍標(biāo)準(zhǔn)。將29位專家給出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計分析后得到醫(yī)療醫(yī)師配置標(biāo)準(zhǔn)均值為 2.01±0.61，95%的可信期間為1.79～2.23。

2.5 綜合配置法

考慮衛(wèi)生服務(wù)需求法、人口比值法和專家咨詢法存在各自優(yōu)勢和不足之處，將三種方法賦予不同的權(quán)重后計算出一個綜合指標(biāo)作為曲靖市的配置標(biāo)準(zhǔn)，見表3。

表3 曲靖市四種配置方法得到的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配置標(biāo)準(zhǔn)

3 討論與分析

隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的逐步建立，人民生活水平的不斷提高，對醫(yī)療保障也提出了更高的要求。我國衛(wèi)生事業(yè)雖已取得長足進(jìn)步，卻也存在明顯衛(wèi)生人力資源失衡現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為總量過剩、地區(qū)分布不均、城鄉(xiāng)差距大、衛(wèi)生人員整體素質(zhì)較低等特點[6]。

曲靖市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)存在發(fā)展較快但總量不足的特點。從2010年曲靖市千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)的擁有量顯示與同期的全省或全國水平相比存在較大距離，特別是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)。雖然曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已取得較大進(jìn)度，但由于該地區(qū)人口增長速度較快，而人口數(shù)量的變化是影響衛(wèi)生人力需要量最重要的因素，人口的增減會引起衛(wèi)生人力需求量的波動[7]。因此，曲靖市在衛(wèi)生人員的需求量上還存在較大空間。

衛(wèi)生服務(wù)需求法側(cè)重居民對健康的需求，從居民對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)利用情況入手，借助兩周患病率、兩周就診率，年平均住院率和年平均住院天數(shù)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)配置[8]。本研究結(jié)果預(yù)測千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)為2.18人，與實際情況有一定差距。這與預(yù)測過程中對理想狀態(tài)的利用率設(shè)置偏高有一定關(guān)系。該方法測算具有科學(xué)性和實用性，但無法對各級各類醫(yī)院醫(yī)師的供需平衡狀況進(jìn)行評價和預(yù)測。

人口比值法為WHO推薦進(jìn)行衛(wèi)生人力需要量預(yù)測常用方法之一。該方法簡單易操作，較好體現(xiàn)公平性原則。但此法考慮影響因素過少，極易受人口波動影響，為擴(kuò)張性預(yù)測，可能存在資源配置過盛危險[9]。

專家咨詢法在很多研究中作為定量調(diào)查的有力補(bǔ)充，常被使用，它屬于定性研究。此法簡便易行，但結(jié)果變異性很大。這類預(yù)測方法結(jié)果準(zhǔn)確性主要取決于被調(diào)查者的專業(yè)水平、綜合分析能力、社會輿論和政策導(dǎo)向等因素[10]。故專家的選擇很重要。本研究預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)為1.79～2.23人/千人口，與實際情況較為吻合。

2010年曲靖市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為0.99人。按照上述三種方法得到的 2011年綜合配置標(biāo)準(zhǔn)為1.79～1.88人，與實際情況存在一定差距。但因曲靖市自身存在醫(yī)療人員總量不足的特點，因此，此配置標(biāo)準(zhǔn)基本符合要求。正式標(biāo)準(zhǔn)還需經(jīng)實踐檢驗，并在應(yīng)用中不斷完善。

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