王海波

2008年，北京市房山區(qū)開始實(shí)施高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病4種慢性疾病常用藥物免費(fèi)發(fā)放政策[1]。首先，由房山區(qū)合作醫(yī)療管理委員會組織區(qū)級醫(yī)院專家成立專家組，逐村指導(dǎo)各鄉(xiāng)衛(wèi)生院為當(dāng)?shù)厝罕娒赓M(fèi)體檢，篩查出4種慢性疾病具體人數(shù)。2008年房山區(qū)戶籍人口76.5萬人[2]，農(nóng)村中老年人群高血壓、糖尿病和高血壓合并糖尿病患病率分別為57.6%、11.3%和7.9%，男性為58.8%、10.5%和7.0%，女性為57.0%、11.6%和8.3%[3]。北京市房山區(qū)琉璃河鎮(zhèn)東南呂村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)團(tuán)隊轄區(qū)有兩個村委會，747戶，戶籍總?cè)丝? 450人，其中有免費(fèi)領(lǐng)藥的4種慢性疾病患者共740人，現(xiàn)將我站5年來免費(fèi)發(fā)藥效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國高血壓防治指南(2013年)[4]、2013年中國2型糖尿病防治指南[5]中分別關(guān)于高血壓和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠心病符合參考文獻(xiàn)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦血管疾病符合參考文獻(xiàn)[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)堅持服用免費(fèi)發(fā)藥，沒有從其他途徑(如二級醫(yī)院、藥店等)自行調(diào)換藥物者，有《村級用藥管理手冊》和《免費(fèi)發(fā)藥明細(xì)表》可以查詢證明者；(3)在服藥同時，所篩選病例在生活方式、運(yùn)動等方面基本均衡，且以服用藥物為主要治療者；(4)依從性好，積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>70歲；(2)嚴(yán)重高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦血管疾病后遺癥及嚴(yán)重的合并癥者，因病情加重，療效不佳，已改用購買藥物治療者；(3)認(rèn)知功能差、有精神障礙者；(4)依從性差、態(tài)度消極，不能積極配合者；(5)經(jīng)常外出上班，不能堅持服藥，有中斷者。

1.2 一般資料 于2008年10月、2013年10月選取琉璃河鎮(zhèn)東南呂村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高血壓患者301例，其中男158例、女143例，年齡50～70歲，平均(56.1±4.3)歲，1級高血壓237例、2級高血壓56例、3級高血壓8例；2型糖尿病患者72例，其中男31例、女41例，年齡45～65歲，平均(54.5±5.3)歲；冠心病患者206例，其中男102例、女104例，年齡45～70歲，平均(56.4±4.8)歲；腦卒中74例，其中男41例、女33例，年齡55～70歲，平均(59.9±3.3)歲，缺血性腦卒中71例，出血性腦卒中3例?；颊哔Y料來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站患者的健康檔案。

1.3 方法 根據(jù)市衛(wèi)生局村級用藥目錄，結(jié)合房山區(qū)農(nóng)村慢性疾病患者實(shí)際用藥情況，專家組共確定15種常用藥，確診慢性疾病后為每例患者從15種常用藥中開出處方，并錄入電腦備案。由各衛(wèi)生院具體每個月發(fā)放常用藥。為防止衛(wèi)生院工作失誤，日常采用《村級用藥管理手冊》進(jìn)行管理。對于不同分級高血壓患者采用不同藥物。

1.4 隨訪方法 患者服藥后的血壓、血糖以及腦卒中康復(fù)等情況由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生定期隨訪，1次/月，隨訪方式包括門診面對面、電話、主動上門等。同時對患者的生活方式進(jìn)行指導(dǎo)及健康教育，防止病情加重。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者高血壓控制率、高血壓知曉率、血糖控制率、糖尿病知曉率、冠心病規(guī)范管理率、冠心病事件率、腦卒中事件率和腦卒中患者參與康復(fù)率。其中高血壓(血糖)控制率=最后一次隨訪血壓(血糖)達(dá)標(biāo)例數(shù)/高血壓(2型糖尿病)例數(shù)；知曉率=被調(diào)查者回答有關(guān)慢性疾病防治知識正確例數(shù)/總例數(shù)；冠心病規(guī)范管理率=規(guī)范管理的冠心病例數(shù)/應(yīng)管理的冠心病例數(shù)；冠心病事件率=1年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件例數(shù)/冠心病例數(shù)×100%，冠心病事件是指急性冠狀動脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和冠心病猝死；腦卒中事件率=發(fā)生腦卒中事件例數(shù)/腦卒中例數(shù)×100%，腦卒中事件是指由于腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中患者參與康復(fù)率=參與腦卒中康復(fù)人數(shù)/登記管理人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 15種常用藥使用情況 2012年，653例患者中服用1種藥物者87例，2種藥物者326例，3種及以上者240例。15種藥物中，以阿司匹林服用人次居多，其次是復(fù)方丹參片、尼群地平和曲克蘆丁，見表1。

表1 2012年免費(fèi)發(fā)藥的15種藥品用藥排序(n=653)

2.2 觀察指標(biāo)比較 2013年高血壓患者高血壓控制率、2型糖尿病患者血糖控制率、冠心病患者冠心病規(guī)范管理率、腦卒中參與康復(fù)率均高于2008年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，冠心病患者冠心病事件率、腦卒中患者腦卒中事件率低于2008年(P<0.05)；參與免費(fèi)領(lǐng)藥的患者2013年高血壓知曉率、血糖知曉率均高于2008年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 免費(fèi)發(fā)藥起點(diǎn)和評價終點(diǎn)觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 成功因素 本研究結(jié)果顯示，統(tǒng)一、規(guī)范、持久的慢性疾病服藥效果是肯定的。免費(fèi)發(fā)藥政策是有政府主導(dǎo)，面向慢性疾病群體的。成功因素有：(1)時代背景：①源頭：2003年“非典”過后，從國家層面上，新一屆政府勵精圖治，開始重新審視醫(yī)療改革的方向和整體定位，以“以人為本”原則，改革重點(diǎn)開始向“金字塔”底部傾斜，著重慢性疾病的整體預(yù)防，把資金花在最基層的慢性疾病群體，防患未然，達(dá)到經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會效益最佳化。并參照國外經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，從上到下形成共識。應(yīng)該說，免費(fèi)發(fā)藥正是在社區(qū)衛(wèi)生工作中，由城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生工作者從患者角度出發(fā)，逐漸摸索出來的，由最初的幾種常用低價藥，得到患者的認(rèn)可，并獲得政府支持。是一種自下而上的改革的產(chǎn)物。②推廣：根據(jù)市衛(wèi)生局建立村級用藥制度以及醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的要求，2008年房山區(qū)開始建立村級用藥制度及對疾病發(fā)生事先干預(yù)控制試點(diǎn)工作。每年從合作醫(yī)療基金中提取部分資金，不足部分政府再給予適當(dāng)支持，以政府招標(biāo)形式采購部分村級用藥和慢性疾病門診用藥(加工成小包裝、簡包裝，注明房山區(qū)合作醫(yī)療專供藥、非賣品)，實(shí)行免費(fèi)供應(yīng)。選擇平原、山區(qū)各1～2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)先行試點(diǎn)，條件成熟后逐步在全區(qū)推廣。疾病發(fā)生事先干預(yù)控制從慢性疾病開始，慢性疾病種類包括冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病，用藥目錄根據(jù)市村級用藥目錄，結(jié)合房山區(qū)實(shí)際情況由區(qū)合作醫(yī)療專家組確定，患者自愿參加，簽訂協(xié)議后憑醫(yī)生處方或醫(yī)囑免費(fèi)供藥[1]。(2)政府主導(dǎo)，政府出資，專人負(fù)責(zé)：例如房山區(qū)慢性疾病免費(fèi)發(fā)藥實(shí)行先試點(diǎn)，后鋪開。成立區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室，建立人手一冊《村級用藥管理手冊》。每月發(fā)藥時，患者簽字或蓋章，負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字蓋章。并且每年更換，由村里專職干部負(fù)責(zé)。(3)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)具體負(fù)責(zé)發(fā)藥。由社區(qū)中心和鄉(xiāng)村醫(yī)生一體管理。以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種慢性疾病群體為對象，主動送藥。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)電腦錄入，記入健康檔案。(4)手續(xù)嚴(yán)格，實(shí)行“合同制”：政府和醫(yī)院作為甲方負(fù)責(zé)藥品按月發(fā)送，患者作為乙方履約按時服藥，定期體檢。一旦《手冊》丟失，視為自動放棄合同，明年將不再續(xù)發(fā)。(5)科學(xué)規(guī)范：患者如果有補(bǔ)簽或改藥，須到區(qū)級醫(yī)院門診做全面體檢，并攜帶區(qū)級醫(yī)院醫(yī)生簽字的診斷證明到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)辦。(6)對農(nóng)村的老年慢性疾病患者，確實(shí)減輕了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 存在的問題 在持續(xù)的免費(fèi)發(fā)藥工作中，也存在某些問題，對其影響因素分析如下：(1)部分藥如復(fù)方丹參片，由于產(chǎn)地原料不同，個別患者出現(xiàn)頭暈等不良反應(yīng)，只好放棄；(2)由于15種藥物均是最基本的藥物，對一些長期高血壓、糖尿病患者，已經(jīng)不適用。需要更高級的有效藥物，才能控制病情；(3)基層社區(qū)患者服藥選擇的來源增多，余地加大：①基本的免費(fèi)發(fā)藥；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的國家基本藥物，即“零差率”藥物；③二級以上大醫(yī)院的門診開藥；④個體民營藥店；⑤百姓經(jīng)濟(jì)收入的迅速提高及健康意識的增強(qiáng)。當(dāng)然，毋庸置疑，免費(fèi)發(fā)藥是實(shí)實(shí)在在的，對大多數(shù)基礎(chǔ)患者深入人心，是“隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲”的工作，還會堅持下去。

3.3 持續(xù)推行的策略建議 隨著冠心病等危癥和心血管風(fēng)險高危患者的日益增多，越來越多的患者需行強(qiáng)化降脂治療[8]。盡管流行病學(xué)研究尚未肯定血脂水平與卒中發(fā)生風(fēng)險是否密切相關(guān)，但最新的研究和試驗(yàn)均再次肯定他汀類藥物在卒中一、二級預(yù)防中起舉足輕重的作用?，F(xiàn)有證據(jù)提示，卒中早期使用和長期使用他汀類藥物的患者獲益更多[9]。建議：(1)增加降脂藥，如他汀類；增加長效降壓降糖藥，如硝苯地平控釋片、二甲雙胍緩釋膠囊；增加治療中老年骨質(zhì)疏松腰腿痛的藥，如鈣片。(2)淘汰由于藥品產(chǎn)地原料不同，患者服用后出現(xiàn)頭暈等不良反應(yīng)的復(fù)方丹參片；淘汰對老年人不適用的硝苯地平(短效)；淘汰價格低廉但效果不好的國產(chǎn)卡托普利。(3)建立有二級醫(yī)院藥劑主任牽頭的免費(fèi)發(fā)藥藥品風(fēng)險評估制度。因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)生不止一次地參加藥劑主任的培訓(xùn)講課，聽其講解如何規(guī)范處方，合理用藥；介紹美國等發(fā)達(dá)國家的藥品嚴(yán)格審批準(zhǔn)入制度和客觀科學(xué)的藥品試驗(yàn)評估?，F(xiàn)在二級以上的大醫(yī)院已經(jīng)對臨床用藥非常嚴(yán)格謹(jǐn)慎，有相應(yīng)的指南做指導(dǎo)。而在農(nóng)村社區(qū)免費(fèi)發(fā)藥還未引起足夠的重視。雖然看似簡單的幾片藥，但這些中老年群體，往往同時要服用幾種慢性疾病藥，雖然沒有大醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險，但其肝腎功能減退，更能引起藥物之間的相互作用，影響療效，產(chǎn)生蓄積中毒。如果有更專業(yè)的藥師把關(guān)，規(guī)范指導(dǎo)，對患者有利，對社區(qū)醫(yī)生也是很好的學(xué)習(xí)。更重要的是，隨著醫(yī)藥改革的深入，藥師開始越來越受到重視。相信，有了藥劑師的指導(dǎo)，社區(qū)免費(fèi)發(fā)藥這盤棋會真正走活。(4)有更多的患者想加入免費(fèi)領(lǐng)藥隊伍，但需要到二級以上醫(yī)院體檢，開具慢性疾病證明，再申請，簽訂協(xié)議。有些人覺得太麻煩，就卻步了。所以在管理上是否應(yīng)放寬些，靈活些。(5)從政府層面考慮，從國家財力角度出發(fā)，現(xiàn)在農(nóng)村基層社區(qū)實(shí)現(xiàn)了國家主導(dǎo)推行的“零差率”藥物全覆蓋[4]。其是國家全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立國家基本藥物目錄制度的偉大成就。而且改革全面，配套，多點(diǎn)聯(lián)動，隨著“新農(nóng)合”直報比例的逐年提高，客觀上農(nóng)村基層社區(qū)出現(xiàn)了國家基本藥物與免費(fèi)發(fā)藥并存的“二元”或“雙軌制”局面。當(dāng)然，作為社區(qū)改革創(chuàng)造的產(chǎn)物，免費(fèi)發(fā)藥不可和國家基本藥物同日而語，還有不完善之處，從復(fù)方丹參片來自外地廠家原料不同，有的患者服用后頭暈，而傾向于北京同仁堂的復(fù)方丹參片就可以看出，其起點(diǎn)低，投資小，方便靈活。所以，百姓現(xiàn)在“魚”和“熊掌”兼得。當(dāng)然，每個人的態(tài)度不同，經(jīng)濟(jì)狀況不同。而作為百姓的“貼心藥”“民生藥”，免費(fèi)發(fā)藥已深入人心。而免費(fèi)發(fā)藥和基本藥物有重疊之處，為了不造成國家政府財力、藥品資源的浪費(fèi)，請有關(guān)部門能否走下去，問計于民；或從兄弟省市改革中借鑒經(jīng)驗(yàn)，使免費(fèi)發(fā)藥這一改革創(chuàng)造在改革中繼續(xù)生存，推行發(fā)展，與國家主體政策互為補(bǔ)充。(6)農(nóng)村與城市人口相比所占數(shù)量大，發(fā)病速度快，所以現(xiàn)在我國控制慢性疾病的重點(diǎn)應(yīng)放在農(nóng)村[10]。針對鄉(xiāng)村社區(qū)老年患者慢性疾病及其危險因素進(jìn)行行之有效的健康管理。發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)療優(yōu)勢，從三級預(yù)防著手，做到全方位、持續(xù)性管理，促使農(nóng)民保持良好的生活方式、飲食習(xí)慣和心理狀態(tài)，規(guī)律運(yùn)動、合理用藥，積極減少心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展[11]。

1 房山區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會.關(guān)于印發(fā)《房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年度和2008年度籌資補(bǔ)償政策調(diào)整方案(試行)》的通知(京房農(nóng)合辦[2007]7號)[Z].

2 北京市房山區(qū)統(tǒng)計局.北京市房山區(qū)2008年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[Z].http://fsh.bjstats.gov.cn/sjfb/tjgb/24265.htm.2011-09-22.

3 王晉偉，何柳，唐迅，等.北京市房山區(qū)農(nóng)村中老年人高血壓合并糖尿病及相關(guān)心血管并發(fā)癥流行情況調(diào)查[J].中華疾病控制雜志，2010，14(7)：590-593.

4 中國高血壓防治指南(2013年)[EB/OL].http://www.docin.com/p-732571339.html&key.

5 2013年中國2型糖尿病防治指南 [EB/OL].http://wenku.baidu.com/link?url=32V5yvKRQ6KDTpQAdbJOXSYnj0tV8UbM3HufCkBrELmst7oF0RRt9ZZGk1yDlGHl5Bq3aXQbNQPhhwqg8hUNyWbrdQMOTeErZZP6KhNSmly.

6 顏紅兵，馬長生，霍勇.臨床冠心病診斷與治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：10-15.

7 腦血管疾病診斷與治療臨床指南[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11(5)：243-245.

8 范書英，王勇.強(qiáng)化他汀與聯(lián)合調(diào)脂：降脂幅度相同，獲益卻不同[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5)：1554-1556.

9 賴智勇，李光勤，黃浩然，等.他汀類藥物與卒中研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3)：942-945.

10 孫桂平，鄔雪山，劉文敏，等.河北定州中等收入農(nóng)村居民高血壓患病狀況及其危險因素調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(22)：4393-4396.

11 李君，李浩雯，胡俊斌，等.鄉(xiāng)村社區(qū)老年人慢性病發(fā)病狀況及其危險因素調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11)：3665-3667.