張 峰，李 鵬，高金玲，劉建峰，侯 凱，井山泉，張 超

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因，患者病死率、致殘率高。大腦中動脈動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤的第三好發(fā)部位,約占顱內(nèi)動脈瘤的20%[1]。國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(ISTA)研究結(jié)果已經(jīng)確立了血管內(nèi)栓塞是顱內(nèi)動脈瘤治療的一種重要方法[2]。本研究采用血管內(nèi)栓塞治療65例大腦中動脈動脈瘤的患者，并取得了很好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年6月—2013年10月河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科采用血管內(nèi)栓塞治療大腦中動脈動脈瘤患者65例為研究對象，其中男27例，女38例；年齡27～65歲，平均(33.0±5.5)歲。7例患者因查體發(fā)現(xiàn)，58例以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，顱腦CT可見側(cè)裂池及顱底池積血，以側(cè)裂池為主，其中7例伴顱內(nèi)血腫，6例偏癱。術(shù)前Hunt-Hess分級：0級8例，Ⅰ級17例，Ⅱ級28例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查提示大腦中動脈M1段動脈瘤42例，分叉處23例。動脈瘤瘤體2～15 mm。瘤頸寬度2～6 mm，其中寬頸動脈瘤35例。

1.2 治療方法 采用全身麻醉，全身肝素化。指引導管到達頸內(nèi)動脈，導絲導引下微導管到達動脈瘤內(nèi)，應用彈簧圈栓塞動脈瘤。其中單純彈簧圈栓塞術(shù)21例，球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)15例，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)12例，單純支架置入術(shù)17例。對于支架置入的病例術(shù)后低分子肝素抗凝2 d，術(shù)后口服阿司匹林100～200 mg/d(持續(xù)2～3個月)。

1.3 觀察指標 回顧性分析65例患者的影像學資料，動脈瘤部位、治療方法及結(jié)果，手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后3個月進行隨訪。治療后行DSA根據(jù)栓塞程度分為：瘤頸顯影、瘤體顯影、致密栓塞，其中瘤頸顯影和瘤體顯影為部分栓塞。

1.4 療效評定標準 采用改良Rankin評分(mRS)衡量患者神經(jīng)功能恢復狀況，并用作療效評價的標準。0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從事的職責和活動；2分：輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3分：中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分：重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧；6分：死亡。

2 結(jié)果

2.1 影像學資料 12例為未破裂動脈瘤,顱腦CT顯示為側(cè)裂區(qū)類圓形高密度影，DSA檢查其中大腦中動脈M1段動脈瘤患者8例，大腦中動脈分叉部動脈瘤患者4例；53例為破裂動脈瘤，顱腦CT表現(xiàn)均為典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中FisherⅠ級6例,FisherⅡ級25例,FisherⅢ級22例，DSA檢查其中大腦中動脈M1段動脈瘤患者35例，大腦中動脈分叉部動脈瘤患者18例。

2.2 動脈瘤部位、治療方法及結(jié)果 術(shù)后即刻造影，動脈瘤瘤頸顯影5例，其中球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)3例，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)2例；瘤體顯影14例，全部為單純支架置入術(shù)病例；致密栓塞46例，其中單純彈簧圈栓塞術(shù)21例，球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)12例，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)10例，單純支架置入術(shù)3例(見表1)。

表1 動脈瘤部位、治療方法及結(jié)果(例)Table 1 Aneurysm,treatment methods and results

注：-為無此項

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 無圍術(shù)期死亡病例。并發(fā)癥4例，1例術(shù)中破裂，迅速完全栓塞動脈瘤后患者無相關(guān)癥狀；1例術(shù)后3 d出現(xiàn)一過性肢體無力；1例術(shù)后1周動脈瘤再破裂出血，經(jīng)手術(shù)清血腫治療后好轉(zhuǎn)；1例大腦中動脈分叉部動脈瘤球囊輔助栓塞后4 d出現(xiàn)腦梗死。

2.4 隨訪 42例患者術(shù)后3個月行DSA檢查，其中15例動脈瘤進展，再次栓塞治療；27例無進展。3個月隨防時mRS 0分45例，1分14例，2分4例，4分2例。

3 討論

大腦中動脈動脈瘤是常見的顱內(nèi)動脈瘤之一，占顱內(nèi)動脈瘤的18.2%～20.8%，動脈瘤破裂后30%～50%伴血腫，且病死率高達21%～85%[3]。大腦中動脈解剖部位特殊，動脈瘤形態(tài)特征復雜，與其他顱內(nèi)動脈瘤相比，其總體治療效果較差。傳統(tǒng)的觀點認為對于大腦中動脈動脈瘤首選外科手術(shù)治療。但是外科手術(shù)的效果不能令人滿意[4]。大腦中動脈M1段動脈瘤約占大腦中動脈動脈瘤的16%，常位于顳前動脈起始部，或位于豆紋動脈穿支的起始部[5]。大腦中動脈分叉部動脈瘤約占大腦中動脈動脈瘤的81%[6]，由于其形態(tài)多樣及解剖復雜[7]，難以達致密栓塞，易影響分支血管進而產(chǎn)生腦梗死。大腦中動脈分叉部是大腦中動脈血管網(wǎng)中血流動力、壓力最大的位置，由于血流動力削弱了大腦中動脈分叉部頂點的血管結(jié)構(gòu)，使得血管內(nèi)皮受損發(fā)生炎性反應，進而損傷血管壁，在其頂點形成囊狀動脈瘤[8]。由于大腦中動脈M1段與M2段動脈夾角常大于90°，導致大腦中動脈分叉部動脈瘤大部分瘤頸相對較寬，且基底部位于一側(cè)或兩側(cè)的分支上。大腦中動脈動脈瘤行血管內(nèi)治療的報道較少。近年來隨著神經(jīng)介入技術(shù)的提高及器械的發(fā)展，血管內(nèi)治療逐漸成為治療大腦中動脈動脈瘤可供選擇的方法[9]。

3.1 治療方法的選擇及其臨床效果

3.1.1 單純彈簧圈栓塞術(shù) 其閉塞動脈瘤的主要原理有兩方面：(1)彈簧圈閉塞動脈瘤腔；(2)釋放彈簧圈后誘發(fā)血栓。手術(shù)操作時應注意：(1)微導管的塑形，合理的塑形可保證順利進入動脈瘤囊內(nèi)，并在送入彈簧圈時不退出。(2)編籃技術(shù)，即送入第1個彈簧圈時應編織成籃，且此籃既不能太大向外擠壓瘤腔，也不能太小在瘤腔內(nèi)不固定。對于窄頸的囊性動脈瘤而言，單純彈簧圈栓塞術(shù)被證明是安全有效的[10]。本組應用單純彈簧圈栓塞術(shù)栓塞大腦中動脈動脈瘤21例，全部為窄頸的囊性動脈瘤，其中栓塞大腦中動脈M1段動脈瘤16例，栓塞大腦中動脈分叉部動脈瘤5例，且全部致密栓塞。其中1例術(shù)中破裂，迅速完全栓塞動脈瘤后患者無相關(guān)癥狀。

3.1.2 球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù) 對于寬頸動脈瘤，彈簧圈在瘤腔內(nèi)缺乏支撐而難以固定，有彈簧圈移位或脫出風險。動脈瘤頸的絕對寬度及其與動脈瘤體的比值是選擇輔助手段的依據(jù)。Moret等[11]首先應用球囊再塑形技術(shù)治療寬頸動脈瘤。此后的文獻報道進一步證實了球囊輔助技術(shù)的安全性和有效性[12-13]，其并不增加操作相關(guān)的并發(fā)癥[14]。宋冬雷等[15]指出采用球囊輔助技術(shù)，有助于寬頸動脈瘤的栓塞。大宗病例的回顧性研究認為：運用球囊再塑形技術(shù)栓塞大腦中動脈分叉部動脈瘤是安全、有效的[16]。球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)充盈的球囊可暫時固定微導管；(2)防止彈簧圈經(jīng)瘤頸突入載瘤動脈；(3)對伴發(fā)顱內(nèi)血管痙攣者可同時用球囊擴張治療；(4)反復充盈球囊可使彈簧圈填塞更緊密，提高致密栓塞率；(5)一旦術(shù)中動脈瘤破裂，可充盈球囊減少出血。在筆者的經(jīng)驗中，盡管動脈瘤頸可能小于4 mm，如果長徑與寬徑的差值與載瘤動脈直徑接近，則可能在術(shù)后出現(xiàn)缺血并發(fā)癥。在采用球囊輔助彈簧圈栓塞大腦中動脈動脈瘤過程中，應根據(jù)動脈瘤的部位和瘤頸形態(tài)選擇合適的球囊，尤其是大腦中動脈分叉部的動脈瘤。HyperGlide球囊較長，定位更容易，在靠近大腦中動脈主干的部位可很好地封閉瘤頸，但在分叉部可能造成瘤頸閉塞不完全；而HyperForm球囊是高順應性球囊，其形態(tài)可以很容易從圓柱形膨脹形變并突入血管分叉起始部更好地封閉動脈瘤[17]。因此，大腦中動脈分叉部動脈瘤栓塞過程中，應盡可能選用高順應性的HyperForm球囊，以進一步提高動脈瘤致密栓塞率，而對大腦中動脈M1段的側(cè)壁性動脈瘤可選擇HyperGlide球囊。本組病例中，5例大腦中動脈分叉部動脈瘤采用HyperForm球囊及7例M1段動脈瘤采用HyperGlide球囊輔助獲致密栓塞。2例大腦中動脈M1段動脈瘤采用HyperGlide球囊輔助患者中，由于瘤體較大瘤頸顯示欠清晰，防止松懈球囊后彈簧圈突入載瘤動脈，采取近全栓塞動脈瘤(瘤頸部分顯影)；1例大腦中動脈分叉部動脈瘤采用HyperGlide球囊輔助栓塞病例中，由于球囊無法完全封閉動脈瘤頸，栓塞過程中可見彈簧圈向大腦中動脈突入分支，為避免可能發(fā)生的缺血性并發(fā)癥，近全栓塞動脈瘤(瘤頸部分顯影)。1例大腦中動脈分叉部動脈瘤球囊輔助栓塞后4 d后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，部分運動性失語，CT示腦梗死，行腦血管造影復查顯示大腦中動脈痙攣狹窄，術(shù)中給予球囊擴張術(shù)，術(shù)后抗凝抗血小板凝集治療后緩解?？紤]瘤頸較寬，與周圍重要動脈關(guān)系密切有關(guān)，因此術(shù)中及術(shù)后要特別注意抗凝治療。

3.1.3 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù) Sekhon等[18]首先應用血管內(nèi)支架結(jié)合動脈瘤內(nèi)彈簧圈治療寬頸動脈瘤。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)支架柔順性好，減少了分支血管的堵塞；(2)跨過瘤頸并干擾動脈瘤內(nèi)通常的血流模式，促進瘤內(nèi)血栓形成；(3)支架可促進動脈內(nèi)膜增生；(4)支架網(wǎng)眼相對縮小瘤頸，并為填入的彈簧圈提供支撐；(5)防止微彈簧圈經(jīng)瘤頸突入載瘤動脈。有研究已表明，采用自膨式顱內(nèi)支架治療大腦中動脈寬頸動脈瘤，可行、安全性高，即刻栓塞結(jié)果滿意[19-20]。考慮大腦中動脈M1段血管的解剖特點以及對豆紋動脈分支的保護，尤其對寬頸動脈瘤采用支架結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤的治療會更安全。本組大腦中動脈M1段動脈瘤有7例應用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療，3例為夾層動脈瘤，4例為寬頸動脈瘤，1例采用支架后釋放技術(shù)(先部分或完全應用彈簧圈栓塞動脈瘤之后再釋放支架，以期獲得更好的瘤頸覆蓋)。結(jié)果支架均成功釋放，6例致密栓塞，其中1例夾層動脈瘤術(shù)后造影瘤頸殘留。本組大腦中動脈分叉部動脈瘤5例患者中1例因瘤體較大形狀不規(guī)則，瘤頸較寬，且累及大腦中動脈M2段雙干，應用 Solitaire“Y”型支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)后造影瘤頸殘留；其余4例寬頸動脈瘤均達到致密栓塞。支架血管成形術(shù)的并發(fā)癥主要有血管破裂、血栓形成[21]、穿支動脈閉塞、皮質(zhì)動脈穿孔、再灌注損傷等，其中血管破裂出血最為嚴重。本組1例大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤支架輔助栓塞患者術(shù)后3 d出現(xiàn)一過性肢體無力，給予抗凝，改善腦微循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)。筆者的經(jīng)驗是對于寬頸動脈瘤均采用支架結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤。

3.1.4 單純支架置入術(shù) 單純支架置入術(shù)可以通過改變血流動力學和促進瘤頸部位的內(nèi)膜化，而起到降低動脈瘤復發(fā)的風險[22]。筆者的經(jīng)驗是對于未破裂夾層微小動脈瘤的治療可以考慮單純支架置入術(shù)。但單純支架置入術(shù)缺點是：易致瘤體殘留，并且需長時間抗血小板聚集治療，易再次破裂出血。本組大腦中動脈M1段動脈瘤中，單純支架置入術(shù)治療11例，其中致密栓塞3例，瘤體殘留8例；大腦中動脈分叉部動脈瘤中，單純支架置入術(shù)6例，均有瘤體殘留。其中1例術(shù)后1周動脈瘤再破裂出血，經(jīng)手術(shù)清血腫治療后好轉(zhuǎn)。

3.2 隨訪 患者術(shù)后3個月進行隨訪，42例患者行DSA檢查，其中15例3個月后動脈瘤進展，再次栓塞治療；27 例患者無進展。3個月隨防時mRS 0分 45例，1分14例，2分4例，4分2例。15例動脈瘤進展患者中，12例為大腦中動脈動脈瘤單純支架置入術(shù)后瘤體殘留病例，2例為大腦中動脈分叉部動脈瘤球囊或支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后瘤頸殘留病例。

通過對本組病例的回顧性分析，慎重選擇合適病例,由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行操作,選擇恰當?shù)闹委煼椒ǎ瑫r考慮到介入栓塞治療的微創(chuàng)性，筆者認為大腦中動脈動脈瘤的治療傾向于血管內(nèi)治療。血管內(nèi)栓塞治療大腦中動脈動脈瘤是可行的、安全的，其效果也是可靠的。本組病例數(shù)較少，影像學隨訪不夠充分，且為單中心、近階段、經(jīng)驗性的回顧性研究。期望以后有多中心、大樣本的病例研究，以進一步證實其長期的有效性及安全性。

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