沈 佳，楊渭林，裘申忠，毛 偉，殷懷明

重型顱腦損傷臨床指廣泛性顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或者顱內(nèi)出血且患者已持續(xù)昏迷6 h及以上或者傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6 h及以上，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分介于3～8分[1-3]，屬臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，嚴(yán)重危害患者身體健康以及生命安全。此外，重型顱腦損傷臨床病死率較高，已經(jīng)成為導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一[4-6]。目前，臨床較為安全有效的治療措施為開(kāi)顱手術(shù)，但患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者預(yù)后較差且死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇上升。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素，以期能夠及早發(fā)現(xiàn)乃至避免患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，提高患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)顱腦CT等檢查確診為重型顱腦損傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能積極配合治療者；(2)入院后3 d內(nèi)死亡者；(3)合并慢性顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重復(fù)合傷以及腦積水者。

1.2 一般資料 選取2010年3月—2014年3月富陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的行開(kāi)顱手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者102例，其中男64例，女38例；年齡18～78歲，平均(48.3±20.0)歲；車禍傷68例，高空墜傷24例，鈍器傷10例；腦挫傷64例，顱骨骨折43例，蛛網(wǎng)膜下腔出血32例，硬膜下血腫29例，硬膜外血腫13例，腦干損傷7例?；颊呷朐簳r(shí)GCS評(píng)分≤8分，其中73例為6～8分，29例為3～5分；入院時(shí)67例雙側(cè)瞳孔正常，12例雙側(cè)瞳孔等大遲鈍，19例一側(cè)瞳孔散大，4例雙側(cè)瞳孔散大。

1.3 方法 依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫將其分為遲發(fā)組和非遲發(fā)組，記錄兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Babinski征陽(yáng)性、基底池受壓、血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間、GCS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血腫量等。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫將其分為遲發(fā)組41例和非遲發(fā)祖61例。兩組性別、年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率、血漿凝血酶原時(shí)間、收縮壓、血小板計(jì)數(shù)、血腫量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、顱骨骨折發(fā)生率、Babinski征陽(yáng)性發(fā)生率、基底池受壓發(fā)生率、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間、GCS評(píng)分、舒張壓、纖維蛋白原水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生遲發(fā)型顱內(nèi)血腫為因變量，以發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間、GCS評(píng)分、舒張壓、纖維蛋白原水平、顱骨骨折(是=0，否=1)、Babinski征陽(yáng)性(是=0，否=1)、基底池受壓(是=0，否=1)為自變量，結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、顱骨骨折、Babinski征陽(yáng)性、血漿凝血酶時(shí)間是重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立影響因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

臨床上將顱腦損傷后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，或清除血腫一段時(shí)間后又在不同部位發(fā)生的血腫稱為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[6]。目前關(guān)于重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫相關(guān)危險(xiǎn)因素探討的文獻(xiàn)較少，但臨床工作經(jīng)驗(yàn)表明，重型顱腦損傷行開(kāi)顱手術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后較差、并發(fā)癥率上升，死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[7-9]。故本研究旨在探討重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期能夠在臨床早期發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，降低遲發(fā)性血腫的發(fā)生率和對(duì)患者預(yù)后的負(fù)性影響。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*為χ2值；GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 影響重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for delayed intracranial hematoma followed by craniotomy in severe head injury patients

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、顱骨骨折、Babinski征陽(yáng)性、基底池受壓、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間、GCS評(píng)分、舒張壓以及纖維蛋白原等均為影響重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)因素，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、顱骨骨折、Babinski征陽(yáng)性、血漿凝血酶時(shí)間是重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立影響因素。本研究中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多發(fā)于術(shù)后早期，尤其多發(fā)于早期急診手術(shù)患者。遲發(fā)組患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間明顯短于非遲發(fā)組患者，表明重型顱腦損傷患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間越早，其術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的概率就越大。相關(guān)研究顯示，顱骨骨折是遲發(fā)硬膜外血腫的直接原因與病理基礎(chǔ)之一[10-12]，顱骨骨折可導(dǎo)致患者腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失、腦組織缺氧及酸中毒等，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而產(chǎn)生的“壓力填塞”效應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)顱骨骨折線滲血起到壓迫止血的保護(hù)作用喪失，引發(fā)患者并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[11-12]。Babinski征陽(yáng)性是局灶性或彌漫性大腦損傷的標(biāo)志，對(duì)遲發(fā)性血腫臨床早期判斷具有一定的參考價(jià)值。血漿凝血酶時(shí)間等凝血指標(biāo)異常、血小板降低及D-二聚體增高等異常已經(jīng)證實(shí)為顱腦損傷患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素[6]。本研究中活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間以及纖維蛋白原異常等因素均為遲發(fā)性血腫相關(guān)影響因素，而血漿凝血酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)則為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是多種因素的共同作用，臨床醫(yī)師應(yīng)更細(xì)致嚴(yán)格地依據(jù)患者的臨床癥狀、生命體征以及手術(shù)指征等指標(biāo)確定發(fā)病至手術(shù)時(shí)間，盡可能避免超早期手術(shù)，對(duì)于必須要進(jìn)行超早期手術(shù)的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并給予早期預(yù)防治療。此外，對(duì)于伴隨有顱骨骨折、Babinski征陽(yáng)性、血漿凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)等遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素的重型顱腦損傷患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并給予早期預(yù)防治療，降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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