曹曉紅

黑龍江省同江市人民醫(yī)院，黑龍江同江 156400

2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素對心血管系統(tǒng)的影響

曹曉紅

黑龍江省同江市人民醫(yī)院，黑龍江同江 156400

胰島素可以有效控制血糖和延緩微血管等并發(fā)癥，在對2型糖尿病患者治療方案中，加入胰島素治療不會顯著增加心血管病的發(fā)病率，這對糖尿病患者顯得更為重要。

胰島素；高胰島素血癥；心血管并發(fā)癥

胰島素是一種蛋白質(zhì)激素，具有舒張血管、抗炎等作用。在臨床應(yīng)用中，外源性胰島素具有控制血糖的功效，并且還能抗動脈粥樣硬化、改善血管內(nèi)皮損傷等，但也可以通過對心血管系統(tǒng)的高胰島素血癥的人產(chǎn)生不利影響[1]。

1 生理條件下胰島素的心血管作用

作為人體唯一的降糖激素，胰島素可以有效促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖原、脂肪的合成，并且還能有效調(diào)節(jié)人體的心血管系統(tǒng)。在胰島素的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中，其主要是通過以下兩種途徑來實現(xiàn)：①磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)途徑；②Ras絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)。在生理條件下，它可以有效調(diào)節(jié)胰島素動脈粥樣硬化的肌肉，并且還能舒張血管、抗血小板聚集等。胰島素在對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生作用時，涉及人體多個組織，比如血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）等。通過調(diào)節(jié)PI3K途徑和血管平滑肌細(xì)胞的作用，可以產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞NO，使cGMP的濃度得以升高，同時大大降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使人體血管得以有效舒張。與此同時，血小板可以借助NO PI3K途徑調(diào)節(jié)，對P2Y信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑進(jìn)行抑制，從而有效降低血小板響應(yīng)于激動劑，比如膠原，腎上腺素等，從而充分發(fā)揮胰島素在人體血管中的作用。此外，胰島素還可以經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)對心血管功能產(chǎn)生影響。經(jīng)早期研究結(jié)果顯示：短期的高胰島素血癥對交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生重要作用，比如增加血漿兒茶酚胺濃度、加快血管收縮。從近期研究結(jié)果來看，對調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的主要因素，提高對胰島素的濃度也可以由交感神經(jīng)系統(tǒng)的eNOS介導(dǎo)來增加心臟速率，促使血流的動脈得以增加，降低人體的血壓水平。

2 2型糖尿病胰島素抵抗對心血管系統(tǒng)的影響

通常情況下，胰島素抵抗常見于代謝異常者，比如肥胖、2型糖尿病等。經(jīng)肌肉活檢研究發(fā)現(xiàn)，PI3K途徑在這些代謝異常者中減弱，但MAPK途徑則影響不大[2]。由此可見，PI3K途徑抵抗可能是胰島素抵抗的主要機(jī)制之一。一方面在胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中，當(dāng)PI3K途徑作用減弱時，從而大大降低了它對心血管的保護(hù)作用；另一方面，由于胰島素抵抗的作用，產(chǎn)生了代償性高胰島素血癥，從而一定程度上增強(qiáng)了MAPK的效應(yīng)。就目前情況來看，大多數(shù)人認(rèn)為動脈粥樣硬化屬于一種慢性炎性狀態(tài)，與胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的多種因素具有聯(lián)系，比如高糖毒性、細(xì)胞黏附因子、脂毒性等。動脈粥樣硬化始動環(huán)節(jié)則為內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。據(jù)近期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗引起內(nèi)皮功能損害，其機(jī)制可能是PI3K途徑減弱，破壞了NO和ET_1的生成比例。血小板聚集活性增強(qiáng)是其另一關(guān)鍵。血栓形成的前提和核心是血小板。血小板活性明顯增強(qiáng)是糖尿病患者的主要表現(xiàn)之一。據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病合并糖尿病患者采用口服雙重抗血小板藥物（阿司匹林和氯吡格雷）予以治療，具有血小板高反應(yīng)性(HPR)的患者在2年內(nèi)發(fā)生心血管事件的概率是無HPR者的3倍。由此可見，HPR是不良心血管事件的強(qiáng)有力的獨立危險因子。

3 外源性胰島素治療2型糖尿病對心血管系統(tǒng)的利弊

當(dāng)人體處于高血糖狀態(tài)時，常會出現(xiàn)多種部位的并發(fā)癥，比如微血管、大血管、神經(jīng)等。采用胰島素進(jìn)行治療，除了降低血糖，還能防止血管內(nèi)細(xì)胞遭到進(jìn)一步損害，減少血小板聚集。胰島素治療也可減少血小板聚集，最近的臨床研究表明，應(yīng)用胰島素來治療急性冠脈綜合征，具有多方面的作用，比如大大降低患者的血糖水平，有效改善血小板對NO的敏感性。對于那些肥胖癥血糖控制不佳患者來講，采用胰島素治療，可以有效減輕炎癥，如C-反應(yīng)蛋白（CRP），NF_κB水平，但目前尚無比較權(quán)威的長期觀察的短期指標(biāo)結(jié)果。胰島素治療通過降低血糖，提高精氨酸酶的活性和NO產(chǎn)生的改進(jìn)。在一個類似的血糖水平患者的治療中，與一般的常規(guī)治療相比，長期的胰島素強(qiáng)化治療并沒有延長患者的生存期，2型糖尿病患者心肌梗死也沒有減少，相反的非致命性再梗死的幾率，藥物二甲雙胍可降低再梗塞的發(fā)生率。在胰島素治療中，注射胰島素及與口服胰島素相比，口服藥物結(jié)合在一起，心血管發(fā)病率較低，這表明口服降糖藥的那部分可能不依賴于血糖水平。誠然，因為胰島素導(dǎo)致造成可能影響研究的最終結(jié)果低血糖和體重增加的風(fēng)險最大。對于2型糖尿病，胰島素抵抗基于外源胰島素治療在不充分發(fā)揮其功能的生理條件下，要想對患者的血糖進(jìn)行有效控制，血漿胰島素可能要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生理濃度。這樣一來，就會造成高胰島素血癥疾病出現(xiàn)，而且還會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)。

綜上所述，在生理條件下，胰島素對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，主要表現(xiàn)在抗動脈粥樣硬化方面。由于人體內(nèi)環(huán)境的復(fù)雜、胰島素治療方案的設(shè)計、患者納入標(biāo)準(zhǔn)等多方面因素的影響，目前尚無外源性胰島素治療糖尿病心血管并發(fā)癥的利與弊。在2型糖尿病的病理條件下，需要進(jìn)一步研究胰島素對心血管系統(tǒng)的作用[3]。

[1]趙文成.利拉魯肽對2型糖尿病患者心血管危險因素作用的臨床研究[D].吉林大學(xué)，2013：5-45.

[2]丹達(dá)納.胰島素是一種抗炎抗動脈粥樣硬化的激素[J].糖尿病天地，2009,7（7）：317-319.

[3]謝恬.2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能相關(guān)影響因素的分析及微血管并發(fā)癥危險因素的評估[D].福建醫(yī)科大學(xué),2009：4-39.

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1672-4062（2014）12（b）－0140-01

2014-10-02）

曹曉紅（1973-），女，黑龍江富錦人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌糖尿病的研究。