北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心 管 華

國內(nèi)外災害醫(yī)學發(fā)展方向淺議

Discussion on disaster medicine and its development direction at home and abroad

北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心 管 華

自從人類出現(xiàn)以來，人類社會就不斷地遭受著諸如地震、干旱、洪澇、臺風等自然災害、以及恐怖襲擊和核泄漏等人為災害的威脅與傷害。近幾十年，世界范圍內(nèi)自然災害頻繁發(fā)生，包括SARS、埃博拉病毒流行在內(nèi)的公共衛(wèi)生突發(fā)事件直接威脅著人類的生存和發(fā)展。

我國是一個自然災害頻發(fā)的國家，加之隨著經(jīng)濟社會不斷發(fā)展，人為災難也在不斷演變，醫(yī)療急救需求不斷增加，災害醫(yī)學應運而生。城市作為人口密集地區(qū)，往往更具災害學意義上的脆弱性，如何做好特大城市的災害救援醫(yī)學工作值得探討，為了尋求答案，我們首先需要了解災害醫(yī)學發(fā)展脈絡、存在問題與未來方向，以得到些許啟示。

災害醫(yī)學也稱災害救援醫(yī)學，是集公共衛(wèi)生、急診醫(yī)學和災難管理于一體的一門新興醫(yī)學交叉學科，關(guān)注維護人民群眾在災害條件下的身體健康和生命安全、傷病預防和救治的組織工作與技術(shù)措施，其涉及災害救援的各個方面、階段，是災害救援的重要組成部分。災害醫(yī)學作為概念出現(xiàn)在二戰(zhàn)時期，1976年國際著名的麻醉科、內(nèi)外科醫(yī)生在德國發(fā)起并成立了急救和災害醫(yī)學俱樂部，不久之后，該俱樂部更名為世界急救和災害醫(yī)學協(xié)會，這標志著現(xiàn)代急救和災害醫(yī)學概念的產(chǎn)生，也標志著災害大救援觀念的形成。20世紀80年代以后，美國成立了災害醫(yī)學會和災害醫(yī)學委員會，災害醫(yī)學的概念逐漸為醫(yī)學界和公眾所接受。我國學者也提出了“救援醫(yī)學”的概念并開展相關(guān)研究與實踐，組建了相關(guān)學術(shù)團體，這都極大地推動了我國災害醫(yī)學的發(fā)展。

“災害是不能阻止的，但是風險及其所帶來的影響是可以降低的”。減災的理念已經(jīng)成為國際災害研究學術(shù)界、災害管理界研究與實踐的普遍共識，災害醫(yī)學的發(fā)展有賴于災害管理理念及災害學的發(fā)展，應對災害的理念指導著災害醫(yī)學研究的方向。防災減災的理念與醫(yī)學發(fā)展理念具有類似之處，如醫(yī)學強調(diào)整體觀，現(xiàn)代醫(yī)學更側(cè)重于預防為主等方面。不少研究者提出，災害醫(yī)學也同樣要從單純的救災醫(yī)療工作、災后防疫工作中轉(zhuǎn)向以預防為主。

他山之石

日本災害醫(yī)學救援

日本災害管理體系經(jīng)歷了系列轉(zhuǎn)變，由單災種防災管理向災害綜合防災管理，再向綜合性國家危機管理的轉(zhuǎn)變。消防廳負責災害現(xiàn)場救護工作。厚生勞動省具體組織和負責醫(yī)學救援工作，其下設有健康危機管理局和健康危機管理對策室以及緊急醫(yī)療課。

阪神大地震之后，日本建立了現(xiàn)代化、體系完備的災害醫(yī)學救援體系，由現(xiàn)場緊急救護體系和災害醫(yī)療救治體系構(gòu)成。該體系由國家級災害醫(yī)療中心（1個）、區(qū)域性中心（2個）、地區(qū)中心（12個）、指定醫(yī)療機構(gòu)和急救中心（550家）組成，其中包括紅十字會醫(yī)院、公立醫(yī)院以及私立醫(yī)院。災后現(xiàn)場救護由當?shù)叵啦块T負責，必要時災害醫(yī)療中心、醫(yī)院急救中心予以支援。

日本災害醫(yī)學救援有如下特點：第一，網(wǎng)絡化，依托全國高水平的醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建災害醫(yī)療救治體系。當?shù)氐胤秸撠熃M織災害現(xiàn)場救援活動，如任務艱巨難以完成時，須迅速上報，都道府縣（類似我國省級行政區(qū)）或中央政府予以快速支援。第二，專業(yè)化，災害醫(yī)療中心和急救中心擁有先進的儀器設備，且人員經(jīng)過專業(yè)訓練。各指定醫(yī)療機構(gòu)具備災后重癥傷病員救治、快速派遣急救醫(yī)療隊實施災后醫(yī)學救援、開展災害醫(yī)學專業(yè)培訓的能力。第三，人性化，災害醫(yī)學救援工作者以人為本、關(guān)愛生命、且災前工作充分。

美國災害醫(yī)學救援

聯(lián)邦緊急事務管理局（FEMA）是美國聯(lián)邦政府部門的防災減災機構(gòu)。911事件發(fā)生后，美國政府為應對恐怖襲擊、加強災害事件應對能力，成立了國土安全局。災害發(fā)生后，首先由地方政府發(fā)出警報，根據(jù)災害的嚴重程度及自身應對能力逐級匯報，宣布災害狀態(tài)后，將由聯(lián)邦和地方政府聯(lián)合成立災害現(xiàn)場協(xié)調(diào)辦公室，相關(guān)職能部門提供保障，開展搜索營救、醫(yī)療救護等工作。

美國國家衛(wèi)生部主管災害醫(yī)學救援工作，行使職能的主體是國家災害醫(yī)學系統(tǒng)（NDMS），其是軍民一體化的系統(tǒng)，美國各地區(qū)的急救醫(yī)療系統(tǒng)特別發(fā)達，目前每個城市都設有急救醫(yī)療系統(tǒng)和多個創(chuàng)傷救治醫(yī)學中心。

美國災害醫(yī)學救援有如下特點：第一，系統(tǒng)化，發(fā)生重大災害時，州、地方或聯(lián)邦政府通過FEMA所屬的全國緊急協(xié)調(diào)中心與國家災害醫(yī)學系統(tǒng)取得聯(lián)系，由衛(wèi)生部下達命令，各救援隊根據(jù)救災機構(gòu)的請求作出快速反應，救援隊可利用軍隊醫(yī)療單位以及特種救災隊（如放射性、生化災害）的醫(yī)療資源。第二，實戰(zhàn)化，地方層次和國家層次演習常態(tài)化，前者如聯(lián)邦協(xié)調(diào)中心、NDMS醫(yī)院、NDMS救援隊、專科救援隊的演習；后者如軍事緊急事件演習，以FEMA為主的應急災害救援演習。第三，協(xié)作化，利用現(xiàn)有救災資源，動員與部署醫(yī)療隊、衛(wèi)生裝備與物資供應的能力，保障傷員的救治工作順利開展。

圖1 北京市突發(fā)公共事件應急體系

我國現(xiàn)狀

2005年我國通過了《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》。該應急預案包含應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預案，為我國災害醫(yī)學的發(fā)展提供了政策支持。近年來，我國災害醫(yī)學救援體系得到長足發(fā)展。

特別是2003年SARS事件后，國家十分重視“提高應對突發(fā)公共事件的能力”，組織編寫了相應系列預案。以北京市為例，北京市突發(fā)公共事件應急委員會下設市突發(fā)公共事件應急委員會辦公室（市應急指揮中心），辦公室下設16個區(qū)縣應急指揮中心。下設地震應急、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮部等15個專項應急指揮部。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮部總指揮由北京市主管副市長擔任，下屬單位有緊急醫(yī)療救援中心、市、區(qū)衛(wèi)生局、市疾控中心、市衛(wèi)生監(jiān)督所，以及28個成員單位（相關(guān)市局）、16個區(qū)縣政府（見圖1）。

目前，我國的災害急救醫(yī)療體系已初具規(guī)模，汶川大地震等重大災害發(fā)生后的醫(yī)療救援中充分體現(xiàn)了我國應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件挑戰(zhàn)的能力。災害救援中，“疾控”機構(gòu)主要負責事件的報告、現(xiàn)場流行病學調(diào)查處理。醫(yī)療機構(gòu)主要負責病人的現(xiàn)場搶救、運送、診斷、治療。

同時也有一些問題值得注意，多次經(jīng)驗教訓告訴我們，災情信息的公開透明不僅有利于穩(wěn)定民心、積極開展救災工作、推進災后重建工作，也有利于提升政府形象。

醫(yī)學救援體系尚需完善

重大災難、事故具有突發(fā)性、破壞性等特點，救援醫(yī)學的實施操作不應局限于醫(yī)療救治，應盡早建立組織應急救援網(wǎng)絡，利用一切可以借助的資源，共同完成救援任務。政府主導的救災模式，推進了大救援觀的普及。建議吸收軍隊醫(yī)院作為機動救援力量，平時加強聯(lián)合演練，以確保其在救援中更好地發(fā)揮作用。

救援醫(yī)療資源分布不均

醫(yī)療資源分布不均表現(xiàn)在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的不均衡分布。在北京、上海以及東部地區(qū)已經(jīng)形成較為完善的救援醫(yī)學網(wǎng)絡。但在我國中西部，由于經(jīng)濟較為落后、醫(yī)療資源缺乏，救援能力尚需提升。同時，雖在地震救援、交通事故處理上積累了一定的經(jīng)驗，但在核輻射、地鐵救援等方面還缺乏專業(yè)化的隊伍與相應經(jīng)驗積累。

國家緊急醫(yī)學救援隊演練

未來方向

我國現(xiàn)實行單災種防災管理體系，災害救援的法律法規(guī)體系尚需完善；現(xiàn)代救援理念、科技手段也需進一步提高；國民災害教育需要不斷加強；救災演練更需制度化。我國災害醫(yī)學體系建設任重而道遠。

提高災害醫(yī)療救援的管理水平

一是重視醫(yī)療急救體系建設。體系建設包括硬件建設與軟件建設，前者指配備現(xiàn)代通訊設備、先進的救護車輛及急救器材等；后者指培訓專業(yè)的急救專業(yè)人員等。二是制定各災種醫(yī)療救援預案。組織有關(guān)的醫(yī)療隊加強演練，專業(yè)人員、儀器設備需要不斷磨合，不斷提高應急反應能力及醫(yī)療救援水平，同時應與相關(guān)應急單位合作，不斷提高醫(yī)療救援指揮效率。

積極開展災害醫(yī)療救援的研究

災害醫(yī)療救援主要涉及到生命基本體征的維持與急救，如對心臟驟停者設法建立有效循環(huán)，急救方法包括體外人工心肺復蘇（CPR）等；對骨折的復位與固定；對擠壓傷、嚴重燒傷等的應急處理；對創(chuàng)傷者給予清創(chuàng)、止血、包扎等處理等。上述急救方法雖然都比較成熟，但仍然需要不斷改進。

災害醫(yī)療救援的主要研究內(nèi)容應關(guān)注不同災害所造成人員傷亡的特殊性，研究在各種災害條件下怎樣有效、快速地開展醫(yī)療救援。很多情況，單靠醫(yī)務人員力量是無法進行有效醫(yī)療救援的，如地鐵脫軌事故，救援者必須首先設法使病人脫離危險環(huán)境，因此，就需要用特殊的切割工具，有時還得使用起重機，運輸病人時可能會使用特殊的擔架等工具。如果交通不便、情況緊急，還需使用直升機來運送病人。有的病人病情危重不宜長途轉(zhuǎn)運，急需立即進行復蘇或緊急手術(shù)，則應選擇距離最近的醫(yī)療點，建立臨時搶救中心、開展救援工作。只有通過實踐不斷總結(jié)、不斷研討，才能綜合地提高災害醫(yī)療救援水平。

當遇到特大洪澇災害時，大批人畜傷亡，有淹溺致死，有因建筑物倒塌而亡，有觸電致傷亡。洪澇災害時水源污染，各種傳染病流行，如急性胃腸炎、痢疾、傷寒、肝炎、出血熱等發(fā)病率升高。又如地震，其直接傷害有壓埋、創(chuàng)傷等，還有各種次生災害，如火災引起的燒傷、毒氣泄漏帶來的中毒、核輻射等放射性損傷等等。如果遇到許多特殊情況，大量尸體怎樣處理，飲用水如何凈化等問題都值得探討，這需要不斷研究與實踐。

發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的積極作用

研究表明，公民風險意識的高低不僅僅決定于其是否經(jīng)歷過災害，還與防災素養(yǎng)的高低有著相當大的關(guān)系。這提示我們應該盡早開展相關(guān)培訓，對普通民眾如此，對醫(yī)護人員更應如此。

盡管“國際減災十年”活動已經(jīng)結(jié)束，但世界范圍內(nèi)的綜合減災研究與實踐仍在如火如荼地開展。值得注意的是，我國的醫(yī)學教育尚未跟上這一形勢的發(fā)展，對災害醫(yī)學重視不夠，這表現(xiàn)在大部分的醫(yī)學院校尚未開設專門的災害醫(yī)學課程，絕大多數(shù)的全科醫(yī)護人員也尚未接受過系統(tǒng)的、專門的災害醫(yī)學課程的繼續(xù)教育學習或相關(guān)培訓。鑒于此，特別是在基層醫(yī)療機構(gòu)工作的全科醫(yī)護人員，或在災情和疫情較嚴重的地區(qū)工作的相關(guān)人員都應充分認識到我國已經(jīng)處在新一輪災害多發(fā)時期的嚴峻形勢，積極熟悉本地區(qū)災害發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，盡快地掌握熟悉各種防災減災的醫(yī)療衛(wèi)生知識；積極了解災害醫(yī)學的新進展，開展有關(guān)災害醫(yī)學的相關(guān)研究，從實踐中尋找研究問題，開展相關(guān)研究，繼而用研究成果推進災害醫(yī)學實踐。