王斌 郭治國(guó) 葛慶崗 鄭亞安

【摘要】目的 探討膿毒癥患者甲狀腺功能紊亂的發(fā)生情況及其與左心室結(jié)構(gòu)、功能變化的關(guān)系。方法 入選63例膿毒癥患者， 入院次日測(cè)定血清甲狀腺激素和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，記錄患者入院時(shí)年齡、性別、疾病、APACHEⅡ評(píng)分和后期發(fā)生休克及多器官功能障礙綜合征（MODS）等一般資料，并在入院24 h、第2周、第3周動(dòng)態(tài)觀察左心室結(jié)構(gòu)及功能的變化。另選擇一般感染組患者（38例）作對(duì)照組，比較膿毒癥組與對(duì)照組甲狀腺功能的差別以及早期血清甲狀腺激素水平在膿毒癥患者不同嚴(yán)重程度的心臟結(jié)構(gòu)及功能改變間的差異性。結(jié)果 膿毒癥患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺（ FT4） 水平均明顯低于一般感染組（P<0，05）；而促甲狀腺素（TSH）無(wú)顯著變化（P>0，05），其左心室變化表現(xiàn)為：左心室舒張功能減低（Ⅰ型）31例，左心室擴(kuò)大和左心室舒張功能減低（Ⅱ型）18例，左心室擴(kuò)大、左心室收縮和舒張功能減低（Ⅲ型）14例；與Ⅰ、Ⅱ型比較，Ⅲ型患者血清FT3、FT4水平顯著降低，休克及MODS發(fā)生率顯著升高而Ⅰ、Ⅱ型患者間上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膿毒癥患者普遍存在甲狀腺功能紊亂，早期血清甲狀腺激素水平對(duì)疾病后期左心室結(jié)構(gòu)和功能病變具有一定預(yù)測(cè)作用。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；左心室；超聲心動(dòng)圖；甲狀腺激素；C-反應(yīng)蛋白

Relationship between thyRoid hoRmone level and the change of left ventRiculaR function in septic patients Wang Bin， Guo Zhiguo， Ge Qinggang， Zheng Ya an. EmeRgency DepaRtment， Peking UniveRsity ThiRd Hospital， Beijing 100191， China

CoRResponding authoR：Zheng Ya an， Email： z，y，a@medmail，com，cn

【AbstRact】Objective To investigate the occuRRence of thyRoid disoRdeRs in septic patients and the Relationship between thyRoid hoRmone level and the change of left ventRiculaR function.Methods A total of 63 septic patients，43 male and 20 female， aged 50 to 88 yeaRs with mean 63，3±18，5，weRe included in the pResent study. The thyRoid hoRmone levels and C-Reactive pRotein （CRP） levels weRe detected in all patients on the next day of admission. Clinical infoRmation of each patient was RecoRded including demogRaphics and co-existed disease， APACHEⅡ scoRe at admission and the incidence of shock and subsequent multiple oRgan dysfunction syndRome （MODS）. At 24 houRs， the second week and the thiRd week afteR admission， a seRial tRans-thoRacic echocaRdiogRaphy weRe peRfoRmed in all patients to obseRve changes of left ventRiculaR end diastolic dimension， left ventRiculaR eject fRaction and E/A （the Ratio between maximal velocity of blood flow at mitRal valve oRifice in the eaRly diastolic phase and maximal velocity of blood flow of atRium in systolic phase）. AnotheR 38 patients with oRdinaRy infections， 21 male and 17 female， with mean age 58，6 ±16，8 （48-84 yeaRs） weRe selected as contRols foR compaRison. The diffeRence in thyRoid function between sepsis gRoup and contRol gRoup was analyzed. The levels of seRum thyRoid hoRmone associated with the incidence of shock and MODS weRe studied among diffeRent types of the left ventRiculaR stRuctuRe and function in sepsis gRoup. Results The levels of seRum fRee tRi-iodothyRonine （FT3） and fRee tetRa-iodothyRonine （FT4） in sepsis gRoup weRe significantly loweR than those in contRol gRoup （P<0，05），but theRe was no diffeRence in level of thyRoid stimulating hoRmone （TSH） between these two gRoups. The patients with sepsis had thRee types of the left ventRiculaR dysfunction： diastolic dysfunction without the enlaRgement of left ventRiculaR （typeⅠ） in 31 patients， the enlaRgement of left ventRiculaR with diastolic dysfunction （type Ⅱ） in 18 patients and the enlaRgement of left ventRiculaR with both systolic and diastolic dysfunction （type Ⅲ） in 14 patients. CompaRed with the otheR two types， the type Ⅲ patients had significantly loweR levels of FT3 and FT4 and higheR incidences of shock and MODS （P<0，05）. No significant diffeRence in TSH level was found among the thRee types. TheRe weRe no significantly diffeRences in FT3 and FT4 between type I and type II， but the higheR incidences of shock and MODS weRe found in typeⅠ（P>0，05）. Conclusions Most septic patients have thyRoid function disoRdeR. SeRum thyRoid hoRmone levels in eaRly stage of sepsis have ceRtain Role in pRedicting changes in left ventRiculaR stRuctuRe and function in the late stage of disease.

【Key woRds】Sepsis； Left ventRieulaR；EchocaRdiogRaphy； ThyRoxin； C-Reactive pRotein

膿毒癥是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，常常累及全身多個(gè)器官，造成膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple oRgan dysfunction syndRome， MODS）。臨床上膿毒癥引起的心肌損害并發(fā)心功能不全非常常見(jiàn)，是危重患者死亡的重要原因之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者常合并甲狀腺功能異常[2-3]，而甲狀腺功能對(duì)心血管系統(tǒng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。本研究探討膿毒癥患者甲狀腺功能紊亂情況以及早期甲狀腺激素水平與疾病后期左心室功能改變的關(guān)系及其對(duì)病情的影響。

1 資料與方法

1，1 臨床資料

選取2011年1月至2012年3月北京大學(xué)第三醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）及外科重癥監(jiān)護(hù)病房（sICU）收治的膿毒癥患者共63例，男43例，女20例，年齡50～88 歲，平均（63，3±18，5）歲。原發(fā)疾病包括重癥肺炎41例，急性壞死性胰腺炎5例，腸穿孔并急性腹膜炎5例，膽管炎4例，肝膿腫3例，感染性心內(nèi)膜炎2例，膿胸2例，嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染1例。入選標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際膿毒癥的定義[4]，并選擇與一般感染組患者（38例）作比較。一般感染組患者為存在感染而未發(fā)生膿毒癥， 男21例，女17例，年齡48～84 歲，平均（58，6±16，8）歲，和膿毒癥組在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中支氣管炎17例，化膿性扁桃體炎9例，膀胱炎8例，腸道感染4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心臟病（包括急性或陳舊性心肌梗死、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病及原發(fā)性心肌病、代謝性心臟病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、慢性心力衰竭等）史及慢性腎臟疾病、腫瘤、免疫性疾病史；（2）完善血清甲狀腺激素檢測(cè)前近期（一個(gè)月內(nèi)）使用糖皮質(zhì)激素；（3）原發(fā)甲狀腺疾病及干擾甲狀腺功能藥物治療。

1，2 研究方法

患者入院24 h內(nèi)，經(jīng)胸壁進(jìn)行超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查，測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑（left ventRiculaR end-diastolic dimension， LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventRiculaR eject fRaction， LVEF）、二尖瓣口舒張期早期最大流速與心房收縮期最大流速的比值（E/A）及心率。用LVEF評(píng)價(jià)左心室收縮功能，通過(guò)改良2D-simpson法測(cè)定，LVEF<50%為收縮功能減低；用E/A評(píng)價(jià)左心室舒張功能，E/A<1者，或假正?；褪鎻埞δ懿蝗mE/A>1但左房室瓣減速時(shí)間（DT）>240 ms為舒張功能不全；LVEDD于胸骨左緣左室長(zhǎng)軸切面測(cè)定，LVEDD﹥55 mm（男）、LVEDD>51 mm（女）為擴(kuò)大，于入院后第二周、第三周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，記錄心臟結(jié)構(gòu)及功能變化特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chRonic health evaluation， APACHE） Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥患者入院24 h內(nèi)最差臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，并記錄患者病程中發(fā)生休克、MODS的情況。

1，3 甲狀腺激素及血清C反應(yīng)蛋白水平的測(cè)定

患者入院24 h內(nèi)空腹采集靜脈血液標(biāo)本（抗凝），采用化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4） 、促甲狀腺素（TSH）水平 。正常參考值FT3 2，3～4，2 pg/mL， FT4 0，89～1，80 ng/dL， TSH 0，55～4，78 mIu /mL；C反應(yīng)蛋白（CRP）水平測(cè)定采用免疫沉淀比濁法，由醫(yī)院生化免疫實(shí)驗(yàn)室專人測(cè)定和質(zhì)量控制，正常值0～0，8 mg/dL。

1，4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由SPSS 15，0統(tǒng)計(jì)軟件完成，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P<0，05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2，1 膿毒癥組和一般感染組甲狀腺激素水平的比較

膿毒癥組血清FT3、FT4水平均下降且明顯低于一般感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，05）。兩組血清TSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0，05）。見(jiàn)表1。

2，2 膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)及功能變化特點(diǎn)

根據(jù)患者LVEDD、LVEF和E/A在入院后不同時(shí)間段的變化，63例膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)及功能變化可分為三種類型：Ⅰ型（31例），主要表現(xiàn)LVEDD和收縮功能正常，但左室舒張功能減低；Ⅱ型（18例），LVEDD擴(kuò)大，舒張功能減低，但收縮功能正常；Ⅲ型（14例），LVEDD擴(kuò)大伴收縮和舒張功能減低。其中左心室收縮功能減低可表現(xiàn)為彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙型和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙型，患者中存活者的舒張功能于第2周恢復(fù)正常，左心室大小和收縮功能于第2或第3周恢復(fù)正常。第Ⅲ型患者的APACHEⅡ評(píng)分、休克及MODS發(fā)生率均顯著高于Ⅰ、Ⅱ型患者（P<0，05）。見(jiàn)表2。

2，3 早期甲狀腺激素水平與左心室結(jié)構(gòu)及功能

變化程度比較

Ⅲ型患者的血清FT3、FT4水平均顯著低于Ⅰ、Ⅱ型患者，而血清TSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)Ⅲ型患者的CRP水平顯著高于Ⅰ、Ⅱ型患者（P<0，01）。見(jiàn)表3。

3 討論

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可迅速引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與應(yīng)激，膿毒癥患者的甲狀腺功能日趨受到重視。本研究中患者既往均無(wú)甲狀腺疾病史，但血清甲狀腺激素的水平（FT3、FT4）較一般感染者顯著下降，而TSH 則無(wú)明顯改變或下降，這種由甲狀腺以外的疾病引起的血清甲狀腺相關(guān)激素水平的改變，與膿毒癥引起的非甲狀腺功能病態(tài)綜合征（nonthyRoidal illness syndRome，NTIS）的報(bào)道一致[4-5]。其發(fā)生機(jī)制可能涉及以下方面：（1）由于肝臟產(chǎn)生的5 -脫碘酶減少，導(dǎo)致甲狀腺外組織T4向T3轉(zhuǎn)化減少；（2）應(yīng)激狀態(tài)下蛋白消耗增加；（3）T4與血清轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合減少；（4）膿毒癥患者熱卡吸收不充分導(dǎo)致低水平瘦素致促甲狀腺激素釋放激素（TRH）降低，同時(shí)膿毒癥產(chǎn)生的白介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等細(xì)胞因子導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸中樞部分的促甲狀腺素活動(dòng)抑制直接抑制了TSH的釋放[6-7]。最終導(dǎo)致血清FT3、FT4水平的下降。

膿毒癥造成多器官功能損害較常見(jiàn)，其中心臟是重要的受累器官之一。臨床發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者可出現(xiàn)不同程度的心功能障礙[8]，尤其是左心室功能障礙，是血流動(dòng)力學(xué)改變的重要環(huán)節(jié)，在休克及MODS的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵性的作用。。本研究以非心臟病膿毒癥患者為研究對(duì)象，通過(guò)動(dòng)態(tài)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，非心臟病膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)和功能改變有三種不同類型：Ⅰ型主要表現(xiàn)左心室舒張末內(nèi)徑正常，但舒張功能減低；Ⅱ型主要表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大合并舒張功能減低； Ⅲ型主要表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、收縮及舒張功能減低，其中收縮功能障礙可表現(xiàn)為彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，其休克及MODS發(fā)生率高于另外兩型；Ⅲ型患者中存活者的舒張功能于第2周恢復(fù)正常，左心室大小和收縮功能于第2或第3周恢復(fù)正常。這與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道較一致。膿毒癥患者心肌病變目前認(rèn)為其原因與炎性因子對(duì)心肌的抑制心肌代謝改變等相關(guān)[11]。

本研究顯示，膿毒癥患者隨著C-反應(yīng)蛋白水平增高。FT3、FT4 水平的下降，左心室結(jié)構(gòu)和功能病變的嚴(yán)重程度加重，不僅結(jié)構(gòu)上左室舒張末內(nèi)徑出現(xiàn)擴(kuò)大，而且心臟舒張、收縮功能開(kāi)始下降。這可能是膿毒癥病變不僅僅與炎癥失控相關(guān) ， 還牽涉到內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等以及它們之間的相互作用。內(nèi)分泌系統(tǒng)是其中重要的影響因素之一[12]，炎癥反應(yīng)使患者下丘腦-垂體-腎上腺軸變化軸的活化出現(xiàn)內(nèi)分泌功能的紊亂[13]。機(jī)體甲狀腺激素水平受內(nèi)環(huán)境因素的影響更大，發(fā)生NTIS，而甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。主要表現(xiàn)為：（1）正性變力作用—增加心臟收縮和舒張功能；（2）降低外周血管阻力；（3）增加心臟輸出量等。當(dāng)FT3、FT4 水平顯著下降時(shí)，膿毒癥患者心臟病情加劇惡化，會(huì)出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化。本研究提示，甲狀腺激素水平與左心室結(jié)構(gòu)及功能改變密切相關(guān)。提示早期血清甲狀腺激素水平對(duì)疾病后期左心室結(jié)構(gòu)和功能病變具有一定預(yù)測(cè)作用，通過(guò)早期甲狀腺激素的水平幫助臨床醫(yī)師評(píng)估膿毒癥患者病程中可能出現(xiàn)心功能不全的情況，便于及時(shí)干預(yù)并且努力降低休克和MODS的發(fā)生率。

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（收稿日期：2013-07-04）

（本文編輯：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，015

作者單位：100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科（王斌、郭治國(guó)、鄭亞安），外科重癥監(jiān)護(hù)病房（葛慶崗）

通信作者：鄭亞安，Email： z，y，a@medmail，com，cn

P61-64