白曉霞 王正平 賀晶 楊小福

臍帶血管破裂臨床極罕見。臍帶靜脈和/或動脈破裂短時間內(nèi)可導致胎兒失血，圍生兒死亡率高達40%～50%，其產(chǎn)前診斷困難、處理緊迫，尚無特異快速和標準的診治方法。下面就本院臍帶血管破裂病例1例報道如下。

1 臨床資料

患者26歲，孕1產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，孕17+周血清篩查低風險，孕20+自覺胎動持續(xù)至今無異常，孕5+月B超提示羊水過多合并胎兒腸管擴張，未行胎兒染色體檢查，孕6+月75 g糖耐量試驗餐后1 h血糖10，5 mmol/L，診斷“妊娠期糖尿病”，飲食控制下監(jiān)測血糖正常，之后多次B超提示胎兒腸管擴張合并羊水過多（AFI=20 cm）。今因“停經(jīng)33+周，陰道流液3 h”來院，B超提示：雙頂徑8，9 cm，股骨長6，4 cm，胎心胎動可及，AFI= 20，6 cm，臍動脈S/D 2，2，腸管全程擴張，最寬處2，9 cm，頸管長1，6 cm，于2012年5月22 日20∶ 14入病房。入院體溫37，2 ℃，脈搏98次/min，呼吸19次/min，血壓126/75 mmHg （1 mmHg=0，133 kPa），腹部膨隆，可及胎心胎動，羊水清，宮口未開，入院診斷：孕1產(chǎn)0孕33+周LOA待產(chǎn)，胎膜早破，先兆早產(chǎn)，妊娠期糖尿病，乙型病毒性肝炎表面抗原攜帶者。告知胎兒先天異常（包括染色體異常）可能，給予地塞米松促進胎肺成熟、硫酸鎂抑制宮縮治療，20∶ 30血WBC 7，6×109 L-1， N 80，4%，Hg 114 g/L，PLT 117×109 L-1，CRP 3，1 mg/L。破膜12 h起給予頭孢西丁納針2，0 g，2次/d預防感染。

5月23日20∶ 50聽胎心75次/min，陰道檢查發(fā)現(xiàn)血性羊水、宮口未開、未觸及臍帶組織，無宮縮，子宮張力不高，立即行術(shù)前準備，查血常規(guī)、血凝、B超，B超提示胎心68次/min，胎動未見，AFI=10，7 cm，胎盤與宮壁及宮腔內(nèi)未見明顯異?；芈暋３掷m(xù)胎心監(jiān)護顯示60～80次/min，血性羊水及暗紅色血液似月經(jīng)量，考慮胎兒先天異常風險家屬拒絕急診剖宮產(chǎn)。21∶ 20血WBC 13，7×109 L-1， N 85，8% ，Hg 107 g/L，PLT 118×109 L-1，血凝結(jié)果正常，考慮急性胎兒窘迫原因不清，不排除“胎盤早剝”或“胎兒先天異?！币鹂赡?，新生兒預后不良可能性大，產(chǎn)婦及家屬決定放棄胎兒，21∶ 30胎心消失。5月24日2∶ 00點孕婦體溫38，5 ℃，脈搏125次/min，經(jīng)物理降溫后好轉(zhuǎn)，8∶ 00體溫38，0 ℃，血WBC 13，7×109 L-1， N 86，6% ，Hg 105 g/L，PLT 116×109 L-1，出現(xiàn)規(guī)律性下腹痛，產(chǎn)程進展順利，于5月24日15∶ 55娩出死胎，體質(zhì)量2250 g，死胎眼距寬，腹部膨隆，外觀未見其他畸形，后羊水血性250 mL，未聞及臭味，臍帶長50 cm，質(zhì)脆，胎兒端長約10 cm的臍靜脈較表淺，距臍輪1 cm處見破口0，3 cm，表面覆蓋凝血塊（圖1），胎盤16 cm×17 cm×1 cm，未見明顯凝血塊壓跡，臍帶胎盤組織送病理檢查，拒絕小尸體解剖。產(chǎn)后頭孢西丁2，0 g，2次/d共48 h預防感染，16∶ 00體溫37，0 ℃，5月25日6∶ 00體溫36，7 ℃，8∶ 00血WBC 15×109 L-1， N 84，6% ，Hg 110 g/L，PLT 124×109 L-1，CRP 56，8 mg/L，子宮收縮好、無壓痛、惡露量少色暗紅。病檢報告：胎膜、臍帶組織中見大量炎細胞浸潤，胎膜炎Ⅲ期Ⅲ級，臍帶炎（圖2）。5月26日出院，出院診斷：孕1產(chǎn)1孕33+周LOA平產(chǎn)死胎，胎膜早破，絨毛膜羊膜炎，臍帶炎，臍帶血管破裂，妊娠期糖尿病，乙型病毒性肝炎表面抗原攜帶者。

2 討論

臍帶血管破裂報道病例不多，發(fā)病率不清。1929年Douglas首次報道了自發(fā)性臍帶破裂病例[1]，李智慧[2]2001年報道相關(guān)病例。浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院年分娩數(shù)約12 000人次，此患者為首例臍帶血管破裂病例。

文獻報道表明，宮內(nèi)臍帶血管破裂與臍帶附著異常（球拍裝胎盤、帆狀胎盤）[3-6]、臍帶炎癥[3，7-8]、臍帶過短[9-10]、宮腔壓力巨變（胎膜早破、宮縮過強）[11]、臍帶發(fā)育不良（華通膠發(fā)育不良、臍血管壁發(fā)育不良）[10，12]及助產(chǎn)有關(guān)[10，13]，另外分娩方式如水中分娩可能會增加相關(guān)風險[14]。臍帶過短可同時并發(fā)其他產(chǎn)科并發(fā)癥如胎兒先天異常、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎心消失等[15]。此外，異常的胎動如胎兒打嗝可能與臍帶血流異常甚至臍帶受壓有關(guān)[16]。

臍帶血管破裂大部分發(fā)生在產(chǎn)程中，也有病例發(fā)生在臨產(chǎn)前，發(fā)生在產(chǎn)程中的臍帶血管破裂可及時發(fā)現(xiàn)胎心變化從而干預以挽救胎兒生命，但臨產(chǎn)前的臍帶血管自發(fā)破裂卻不易被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生會給胎兒帶來災難性后果。國內(nèi)外報道的25例臍帶血管破裂病例中，產(chǎn)程中發(fā)生17例[5-14，16-18，21-24]，圍產(chǎn)兒死亡5例（29，41%）[5，7，12，22-23]，臨產(chǎn)前發(fā)生8例[1-4，10，13，19-20]，圍產(chǎn)兒死亡4例（50%）[1，10，13，20]。國內(nèi)12例病例中圍產(chǎn)兒死亡3例（25%）[5，10，12]，國外13例病例中圍產(chǎn)兒死亡6例（46，15%）[1，7，13，20，22-23]。國內(nèi)死亡率較低可能與21世紀國內(nèi)剖宮產(chǎn)率較高及診治水平提高有關(guān)，且國外僅20世紀報道的7例病例中死胎率高達4例（57，14%）[1，13，22-23]，而國內(nèi)20世紀無報道。國內(nèi)報道多數(shù)為胎盤臍帶大體病理結(jié)果，如行顯微鏡下檢查可能發(fā)現(xiàn)更多相關(guān)原因。

多數(shù)臍帶血管破裂表現(xiàn)為胎兒失血、貧血、胎心減慢至消失，破膜或分娩后見血性羊水及陰道流血；但有的臍帶斷裂病例卻無胎兒失血表現(xiàn)[16，22]，可能與臍帶血管有別于其他血管特異的解剖結(jié)構(gòu)即高度發(fā)達的能痙攣性收縮的動脈中層有關(guān)[24]。這一定程度上可解釋部分嬰兒分娩后不需結(jié)扎臍帶仍無失血的結(jié)局[25]，也印證了臍帶血管破裂致死胎原因主要是缺氧而非失血的報道[22]。

本例患者胎膜早破后出現(xiàn)胎心減速、血性羊水、陰道流血及胎心消失。根據(jù)分娩后所見及病檢報告分析：產(chǎn)婦存在嚴重的胎膜和臍帶炎，且臍帶胎兒端臍靜脈附著表淺，胎膜炎致胎膜早破，臍帶炎致臍帶質(zhì)脆及臍帶完全破裂，臍帶血管破裂導致的胎兒失血缺氧是胎兒死亡的主要原因。但患者胎膜早破后羊水清，無發(fā)熱，無心率加快，血象及CRP均在正常范圍，在胎心發(fā)生減慢前未見胎心增快表現(xiàn)，分娩當天出現(xiàn)一過性發(fā)熱，但很快降至正常，胎兒胎盤娩出后未聞及臭味，故在病檢結(jié)果報告前未診斷宮內(nèi)感染，由于產(chǎn)前及產(chǎn)后未行宮頸和宮腔分泌物檢查，故未找到宮內(nèi)感染的病原學證據(jù)?？梢妬喤R床宮內(nèi)感染單純依靠臨床表現(xiàn)和/或?qū)嶒炇覚z查不易發(fā)現(xiàn)，但可能已經(jīng)造成胎兒宮內(nèi)損傷如腦損傷和/或附屬物炎癥，進而出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如臍帶血管破裂、新生兒腦癱及產(chǎn)褥感染等。胎膜早破患者中28%～50%羊水細菌培養(yǎng)呈陽性，對此類患者盡早進行宮頸分泌物檢查排除宮內(nèi)感染并給抗生素治療，詳細告知胎膜早破可能的病因及后果，分娩過程中嚴密監(jiān)測胎心胎動及羊水形狀以及時發(fā)現(xiàn)并處理與胎膜早破有關(guān)的母嬰并發(fā)癥。

盡管臍帶長短、粗細在產(chǎn)前檢查中無法甄別，但超聲可辨別臍帶附著異常、臍血管異常及纏繞情況，對于帆狀及球拍狀胎盤產(chǎn)婦需密切監(jiān)測胎動、胎心變化及羊水性狀。對存在上述高危因素的患者出現(xiàn)胎動異常、胎心變化和/或血性羊水甚至陰道流血者需警惕臍帶血管破裂可能并積極處理以改善妊娠結(jié)局，對于有不良妊娠結(jié)局者，產(chǎn)后仔細檢查記錄胎兒和妊娠附屬物情況必要時行分泌物培養(yǎng)及病理檢查從而明確病因并為治療做指導。

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（收稿日期：2013-06-20）

（本文編輯：鄭辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，026

基金項目：國家自然科學基金資助項目（ 81300501）

作者單位：310006 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科

通信作者：楊小福，Email：yangxiaofu@zju，edu，cn

P105-107