李連達(dá)+李貽奎+李峰杰

[摘要] 臨床再評(píng)價(jià)是重復(fù)驗(yàn)證藥物的安全性與有效性，藥物本身沒有改進(jìn)和提高。但是由于中藥成分復(fù)雜，在原料藥、處方、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面都還有待提高，對(duì)于中藥臨床再評(píng)價(jià)來說不能缺少改進(jìn)藥物質(zhì)量、提高安全性、有效性的要求。因此，中藥臨床再評(píng)價(jià)在達(dá)到西藥再評(píng)價(jià)的那些基本要求外，還應(yīng)該對(duì)中藥本身有所提高，要充分重視中藥特殊性，使中藥臨床再評(píng)價(jià)發(fā)揮應(yīng)有的作用。

[關(guān)鍵詞] 中藥；臨床再評(píng)價(jià)；改進(jìn)；提高

[收稿日期] 2013-10-31

[通信作者] *李連達(dá)，中國(guó)工程院院士，博士生導(dǎo)師，Tel：（010）62835606，E-mail：lilianda1934@163.com

中藥和西藥都是治病救人的武器，都是防病治病的工具，因此對(duì)中藥臨床再評(píng)價(jià)的一些基本要求應(yīng)該是相同的，但是中藥又有自己的特殊性。

在研究中藥的時(shí)候，研究人員一方面要充分借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，特別是在臨床再評(píng)價(jià)方面，國(guó)外有很多成熟的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，值得研究者學(xué)習(xí)，但是另外一方面又要充分考慮到中藥的特殊性，不論在臨床前的試驗(yàn)研究，還是臨床研究，或者是上市后的臨床再評(píng)價(jià)，都應(yīng)該充分考慮到中藥的特殊性，過去在這方面重視不夠，現(xiàn)在提出一些問題和看法，供大家探討。

1 再評(píng)價(jià)的目的

化學(xué)藥或者西藥成分明確、結(jié)構(gòu)清楚、化學(xué)組成是固定不變的，因此臨床再評(píng)價(jià)的目的是重復(fù)驗(yàn)證藥物的安全性、有效性，進(jìn)一步掌握合理用藥及臨床治療規(guī)律。主要是重復(fù)性工作，藥物本身無改進(jìn)、無創(chuàng)新性發(fā)展。中藥成分復(fù)雜多變，多藥、多成分，原料藥、中間體、半成品，生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等存在標(biāo)準(zhǔn)化難、多樣性、多變化的特點(diǎn)。

中藥在臨床評(píng)價(jià)的時(shí)候，除了達(dá)到西藥的基本要求外，還有額外要求，就是針對(duì)中藥存在的缺陷，進(jìn)一步提高藥品質(zhì)量、提高安全性和有效性[1]。比如說：原料藥的標(biāo)準(zhǔn)不穩(wěn)定，處方的改進(jìn)，生產(chǎn)工藝的標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量控制等方面存在缺陷，再評(píng)價(jià)的過程除與化學(xué)藥相同的任務(wù)外，對(duì)于藥物本身還有改進(jìn)的余地和必要。除對(duì)臨床用藥規(guī)律進(jìn)一步了解與提高外，對(duì)藥物本身還有改進(jìn)、提高、創(chuàng)新、發(fā)展的任務(wù)。

2 再評(píng)價(jià)的政策法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

西藥在臨床再評(píng)價(jià)的時(shí)候，藥物本身沒有任何變動(dòng)，所以不涉及到一些藥物的政策法規(guī)問題，而中藥則希望通過再評(píng)價(jià)的同時(shí)提高藥物的質(zhì)量、提高療效、提高安全性，藥物本身要有一定的變化，無論是原料藥、處方、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等等，任何改變都涉及到政策法規(guī)的問題，都需要重新申報(bào)、重新審批，也就是說在藥物改進(jìn)和政策之間有一定的矛盾，這個(gè)矛盾怎么解決？由于中藥本身的特殊性，對(duì)臨床再評(píng)價(jià)的任務(wù)有更高的要求，相應(yīng)的政策法規(guī)上也提出一些要求，這是一個(gè)系統(tǒng)過程，難度較大，情況比較復(fù)雜。

3 再評(píng)價(jià)的對(duì)象的選擇

西藥、化學(xué)藥上市以后隔3～5年再評(píng)價(jià)一次，或者是發(fā)現(xiàn)了新的問題，新的不良反應(yīng)，需要做臨床再評(píng)價(jià)。是有控制的，有選擇的做。那么中藥怎么選擇，一個(gè)藥廠有的生產(chǎn)上百個(gè)品種，是不是每個(gè)藥都要做臨床再評(píng)價(jià)。做一個(gè)再評(píng)價(jià)的科研費(fèi)需要500多萬甚至更多，如果一個(gè)藥廠有100個(gè)藥的話，光是臨床再評(píng)價(jià)就需要5個(gè)多億，全國(guó)有1 600多家中藥廠，那么臨床再評(píng)價(jià)需要幾千個(gè)億，這筆錢從哪來？誰拿？這是一個(gè)問題。再有中藥往往一個(gè)藥有多種劑型，每個(gè)劑型又有幾十家甚至上百家藥廠生產(chǎn)，一個(gè)藥就可能有數(shù)百家藥廠在生產(chǎn)，再評(píng)價(jià)怎么掌握，是每一個(gè)藥做一個(gè)臨床再評(píng)價(jià)，還是一個(gè)劑型做一個(gè)再評(píng)價(jià)？還是每個(gè)藥每個(gè)劑型每個(gè)廠家做一個(gè)再評(píng)價(jià)？怎么掌握？怎么控制？現(xiàn)在沒有一定之規(guī)，作為學(xué)術(shù)研究，可以自己決定，想做就做，不想做就不做，在學(xué)術(shù)角度有高度的自主性，但是從國(guó)家政策法規(guī)的要求來講，怎么掌握，哪些情況是必須作的，哪些情況是可做可不做的，哪些情況是可以不做的，是誰控制？誰指導(dǎo)？誰選題？做了的結(jié)果是由誰來認(rèn)可，是學(xué)術(shù)界公認(rèn)？還是官方？誰控制掌握？是否有個(gè)審評(píng)的手續(xù)？誰審誰批？這個(gè)問題有待明確。

4 臨床再評(píng)價(jià)的技術(shù)要求

化學(xué)藥有一定之規(guī)，具體政策法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，照辦即可。中藥情況復(fù)雜，有單方、復(fù)方、成分、多種劑型、多種給藥途徑。不能一刀切，統(tǒng)一規(guī)定。需要多樣化的規(guī)定與要求。再評(píng)價(jià)目的不同，要求也不同。

中藥辨證施治，個(gè)體化治療，千變?nèi)f化，靈活性、多變性、重復(fù)性差。如何總結(jié)共性規(guī)律推廣應(yīng)用？常規(guī)治療，群體化治療：規(guī)范化、規(guī)律性、一致性、重復(fù)性好。如何針對(duì)個(gè)體，總結(jié)個(gè)體的特殊性治療規(guī)律？證的標(biāo)準(zhǔn)，病的標(biāo)準(zhǔn)，病例選擇條件，觀測(cè)指標(biāo)（主觀-客觀，定性-定量）。療效標(biāo)準(zhǔn)，安全性標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，合理、優(yōu)選治療的標(biāo)準(zhǔn)，等有待進(jìn)一步研究，合理解決[2]。

中藥的臨床觀察如果以病為對(duì)象，比如觀察肝炎、腎炎的臨床再評(píng)價(jià)，可以參照西方的做法，比較容易。但是大家往往是以中醫(yī)的證為對(duì)象進(jìn)行研究，就十分復(fù)雜，對(duì)于證的實(shí)質(zhì)如何識(shí)別？問題比較復(fù)雜。以中藥治療腎虛證的臨床再評(píng)價(jià)為例，中醫(yī)所謂的“腎”，涉及到了六大生理系統(tǒng)，腎為先天之本，與先天有關(guān)系；腎主命門，和內(nèi)分泌有關(guān)系；腎主骨和骨頭有關(guān)系；腎開竅于耳，和聽力系統(tǒng)有關(guān)系；腎藏精，和生殖系統(tǒng)有關(guān)系；中醫(yī)的腎就涉及六大系統(tǒng)，包括100多種疾病，那么研究治療腎虛證的藥，臨床再評(píng)價(jià)應(yīng)該如何做？涉及到一系列復(fù)雜的理論與臨床中的實(shí)際問題[3]。

何種情況下能作臨床再評(píng)價(jià)，科研費(fèi)巨大支出的問題該如何解決？全國(guó)有6 000多種中藥，2萬多生產(chǎn)證書，能否都作？一個(gè)藥廠100多個(gè)藥能否都作？那每個(gè)藥廠的研究費(fèi)就有幾十個(gè)億，全國(guó)就得幾千億。

5 再評(píng)價(jià)的意義和局限性

對(duì)于臨床再評(píng)價(jià)的意義和局限性，國(guó)內(nèi)有不同的看法，甚至有誤解。首先臨床再評(píng)價(jià)意義重大，無論是中藥還是西藥，這是很重要的工作，應(yīng)該認(rèn)真做。但是有些藥廠有誤解，認(rèn)為他們的藥做過臨床再評(píng)價(jià)，就諸事大吉。什么都齊了，目的一是為了得到官方的認(rèn)可，第二是為了再注冊(cè)需要，第三是進(jìn)入基本藥物目錄，進(jìn)入醫(yī)保目錄，進(jìn)入各種各樣的目錄，這樣就等于拿到了通行證，可以過五關(guān)斬六將，什么都解決了，而對(duì)于臨床再評(píng)價(jià)的意義，對(duì)于病人的意義，對(duì)于臨床的意義，對(duì)學(xué)術(shù)發(fā)展的意義，重視不夠。臨床再評(píng)價(jià)既有重要意義，也有一定的局限性，現(xiàn)在常規(guī)的臨床再評(píng)價(jià)，對(duì)藥物本身不能改進(jìn)，原封不動(dòng)，評(píng)價(jià)之前藥物什么樣，有什么缺陷，有什么不良反應(yīng)，臨床再評(píng)價(jià)之后一切照舊，不解決這個(gè)問題。因此臨床再評(píng)價(jià)在某種意義上來講它是一個(gè)重復(fù)性工作，重復(fù)驗(yàn)證藥物的安全性與有效性，提供更可靠的證據(jù)，但是它對(duì)于藥物本身沒有改進(jìn)沒有提供高，對(duì)于中藥來講不能缺少改進(jìn)藥物質(zhì)量提高安全性、有效性的更高要求。筆者希望中藥臨床再評(píng)價(jià)達(dá)到西藥再評(píng)價(jià)的那些基本要求外，還希望對(duì)中藥本身有所改進(jìn)有所改善，有所提高。但是這涉及到基本概念的問題，也涉及到一些政策法規(guī)問題，這個(gè)問題怎么解決？和政策上的矛盾怎么協(xié)調(diào)？中藥再評(píng)價(jià)工作很重要，要全面開展這個(gè)工作，既要向世界各國(guó)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)，也要充分重視中藥特殊性，使中藥臨床再評(píng)價(jià)發(fā)揮應(yīng)有的作用。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何偉，謝雁鳴，王永炎.中藥上市后臨床再評(píng)價(jià)研究若干問題思考[J].中國(guó)中藥雜志，2010，35（12）：1641.

[2] 何偉，謝雁鳴，王永炎.中藥上市后臨床再評(píng)價(jià)應(yīng)關(guān)注證候再評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中藥雜志，2010，35（11）：1498.

[3] 何偉，謝雁鳴.中藥上市后證候臨床再評(píng)價(jià)模式探索[J].中醫(yī)雜志，2012，53（4）：297.

Specificity of traditional Chinese medicine′s clinical re-evaluation

LI Lian-da， LI Yi-kui， LI Feng-jie

（Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

[Abstract] Clinical re-evaluation is to verify the drug′s safety and effectiveness again，while the drug itself has not been improved. However， due to the complexity of traditional Chinese medicine， ingredients in bulk drugs， prescription， productive processes， quality standards and other aspects need to be enhanced. So improving the quality， safety and effectiveness of traditional Chinese medicine by clinical re-evaluation is also very necessary. Therefore， except for achieving those basic requirements of medicine， it should also be improved on itself and pay full attention to the particularity， then traditional Chinese medicine′s clinical re-evaluation will play its due role.

[Key words] Chinese medicine； clinical re-evaluation； improve； enhance

doi：10.4268/cjcmm20140101

[責(zé)任編輯 陳玲]endprint