李文軍 陳山林 田光磊 田文 王樹鋒 張友樂

V 型指深屈肌腱撕脫性損傷附二例報(bào)告

李文軍 陳山林 田光磊 田文 王樹鋒 張友樂

指深屈肌腱撕脫性損傷俗稱“運(yùn)動衣，Jersey”損傷，常伴有肌腱止點(diǎn)處的撕脫骨折，是一種少見的損傷。國外報(bào)道較多，國內(nèi)也偶見報(bào)道[1-2]。Leddy 等[3]早在 1977 年就根據(jù)損傷后肌腱所在的位置，將此種損傷分為 3 種類型，I 型：撕脫的肌腱回縮到手掌部，肌腱長短腱紐均斷裂。II 型：肌腱回縮到近端指間關(guān)節(jié)，短腱紐斷裂，長腱紐完整，肌腱斷端常帶有小片撕脫骨折。III 型：指屈肌腱止點(diǎn)處撕脫骨折，骨折片較大，常累及關(guān)節(jié)面，短腱紐完整，骨折片移位到遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。1981 年，Smith[4]對此分型做了新的補(bǔ)充，也就是 IV 型，即：肌腱止點(diǎn)處撕脫骨折，同時(shí)肌腱又從骨折片上撕脫，并向近端回縮。2001 年，Al-Qattan[5]報(bào)道了 4 例不同于前幾型的損傷，即：屈指深肌腱止點(diǎn)撕脫骨折同時(shí)合并末節(jié)基底的骨折，他稱之為 V 型損傷，并根據(jù)撕脫骨折是否涉及關(guān)節(jié)面，分為 Va 和 Vb 不同類型。2002 年，潘勇衛(wèi)等[1]報(bào)道的 14 例屈指深肌腱撕脫性損傷中有 4 例是此種類型的損傷。2012 年 10 月 29 日，我們收治 2 例非運(yùn)動性損傷的 V 型屈指深肌腱撕脫傷患者的診斷和治療進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

本組 2 例，男 1 例，38 歲，左側(cè)環(huán)指重物砸傷；女1 例，31 歲，左側(cè)小指撞擊傷。2 例損傷時(shí)均遭受到較大暴力，非運(yùn)動性損傷，按照 Al-Qattan 分型，均為 Vb 型損傷，撕脫骨折塊均涉及關(guān)節(jié)面，并伴有輕微的背側(cè)脫位和末節(jié)指骨的骨折，但末節(jié)骨折無明顯移位 (圖1，2 )。傷后患指指腹部位淤血青紫，并伴有腫脹，手掌部位無壓痛。術(shù)前 2 例均作了超聲檢查，男性患者證實(shí)肌腱連續(xù)性存在 (圖3 )，而女性患者證實(shí)肌腱連續(xù)性中斷 (圖4 )。

圖1 患者，男，左手環(huán)指，白色箭頭末節(jié)骨折線，黑色箭頭撕脫骨折塊Fig.1 The X-ray showed the left ring finger of the male. The white arrow head showed the fracture line, and the black arrow head demonstrated the avulsion fracture bone fragment

圖2 患者，女，左手小指，白色箭頭末節(jié)骨折線，黑色箭頭撕脫骨折塊Fig.2 The X-ray showed the left little finger of the female. The white arrow head showed the fracture line, and the black arrow head demonstrated the avulsion fracture bone fragment

二、治療方法

2 例均采用了手術(shù)治療，手術(shù)距損傷時(shí)間分別為 7 天和 8 天；男性患者術(shù)中證實(shí)了肌腱完整地附著于撕脫的骨折塊，連續(xù)性存在 (圖3 )；術(shù)中先用克氏針固定末節(jié)骨折，并固定末節(jié)指間關(guān)節(jié)于伸直 0° 位，然后在撕脫骨塊上打孔，3 / 0 可吸收 PDS II 縫線交叉縫合肌腱止點(diǎn)后從骨孔穿過，并從手指背側(cè)穿出，牽拉后復(fù)位撕脫骨塊，紐扣固定。女性患者，在術(shù)中證實(shí)了肌腱連續(xù)性是存在的 (圖4 )，先用克氏針逆行將末節(jié)骨折塊與撕脫的骨塊固定，并同時(shí)采用 3 / 0 可吸收 PDS II 縫線聯(lián)合紐扣固定加強(qiáng)。

2 例均隨訪 14 個(gè)月。術(shù)后傷口均順利愈合并按期拆線；術(shù)后 6 周撕脫骨折和末節(jié)骨折均愈合，并完整拔出克氏針和紐扣及 PDS II 縫線，逐漸開始功能訓(xùn)練。2 例患者的患指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動均達(dá)到了對側(cè)的 90%，患者對治療結(jié)果滿意，關(guān)節(jié)無疼痛，并已恢復(fù)原有的工作(圖5，6 )。

圖3 患者，男，術(shù)前超聲和術(shù)中所見相同，綠色箭頭示肌腱止點(diǎn)連續(xù)性存在，白色箭頭示撕脫骨折塊Fig.3 The preoperative sonographic examination results of the male was the same as the intraoperative exploration results. The green arrow head showed the continuous fexor digitorum profundus insertion, and the white arrow head demonstrated the avulsion fracture bone fragment

圖4 患者，女，術(shù)中所見與超聲檢查結(jié)果完全不同。綠色箭頭示肌腱止點(diǎn)不連續(xù)，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌腱止點(diǎn)連續(xù) ( 粉色箭頭 )，黑色箭頭示撕脫骨折塊Fig.4 The preoperative sonographic examination results of the female was contrary to the intraoperative exploration results. The green arrow head showed the discontinuous fexor digitorum profundus insertion, and the black arrow head demonstrated the avulsion fracture bone fragment. The pink arrow head showed the continuous fexor digitorum profundus insertion during the operation

圖5 患者，男，術(shù)后 14 個(gè)月，左手環(huán)指屈伸功能Fig.5 At 14 months after the operation, the fexion and extension functions of the left ring fnger of the male were illustrated

圖6 患者，女，術(shù)后 14 個(gè)月，左手小指屈伸功能Fig.6 At 14 months after the operation, the fexion and extension functions of the left little fnger of the female were illustrated

討 論

指深屈肌腱撕脫性損傷是一種較少見的損傷，損傷機(jī)制是手指指深屈肌肌腱收縮的同時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受到了強(qiáng)力背伸所致，通常與對抗性運(yùn)動相關(guān)，國內(nèi)偶有報(bào)道[1-2]，國外報(bào)道較多，并俗稱“運(yùn)動衣?lián)p傷”[3-7]。V 型損傷是 2001 年首次報(bào)道并增補(bǔ)的損傷類型。隨后國內(nèi)潘勇衛(wèi)等[1]也報(bào)道了 14 例指深屈肌腱撕脫性損傷中有 4 例是不同于 Leddy[4]和 Smith[5]損傷類型，建議將其命名為V 型損傷，并認(rèn)為與扭轉(zhuǎn)暴力有關(guān)。到目前為止，V 型損傷類型僅報(bào)道了 8 例[1,5]，其中 4 例為運(yùn)動性損傷，另外4 例，損傷原因未提及。本組 2 例均為生活中的非運(yùn)動性損傷，所受暴力都較大，但由于事發(fā)突然，患者很難回憶起當(dāng)時(shí)手指在受力一瞬間時(shí)的位置。根據(jù)手指指腹發(fā)青淤血的臨床表現(xiàn)和 X 線片所示的骨折線的移位方向，作者推測患指可能受到向掌側(cè)方向的屈曲擠壓和牽拉暴力所致，但具體機(jī)制如何，還須進(jìn)一步地生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。

屈指深肌腱撕脫損傷后如何判斷肌腱連續(xù)性是否存在，一直是困擾臨床醫(yī)生的問題，這關(guān)系到手術(shù)方式的選擇。作者的經(jīng)驗(yàn)是此類損傷在臨床查體的基礎(chǔ)上，還須行超聲驗(yàn)證。本組男性患者超聲檢查結(jié)果與術(shù)中所見完全相同，說明超聲檢查對于此類損傷中肌腱連續(xù)性是否存在是有診斷價(jià)值的；但是，女性患者的結(jié)果卻完全相反，說明骨折塊大小以及移位方式的不同會導(dǎo)致超聲結(jié)果分析的誤差。這也充分說明術(shù)前在分析超聲結(jié)果時(shí)要參考患指 X 線片中骨折塊的形態(tài)以及骨折移位的方向，并與臨床體格檢查三結(jié)合，才可能最終得出精確的結(jié)果，以避免臨床不必要的醫(yī)療糾紛。

V 型損傷雖然少見，但治療棘手[8]。既往報(bào)道的 8 例采用了單獨(dú)的鋼絲抽出、紐扣固定或同時(shí)聯(lián)合克氏針固定技術(shù)來治療。鋼絲的優(yōu)點(diǎn)是堅(jiān)韌，但順應(yīng)性差、交叉縫合時(shí)容易打折，而且去除的時(shí)候有發(fā)生斷裂，導(dǎo)致異物存留的風(fēng)險(xiǎn)，甚至需要再次手術(shù)來取出異物。針對鋼絲的弱點(diǎn)，本組 2 例在克氏針固定骨折的同時(shí)，作者同時(shí)聯(lián)合0 / 3 可吸收 PDS II 縫合線抽出紐扣固定技術(shù)來治療，最終療效滿意。PDS II 縫合線的優(yōu)點(diǎn)在于其順應(yīng)性好，交叉縫合時(shí)不會出現(xiàn)打折；其強(qiáng)度合適，是縫合肌腱損傷的常用材料；此外，其可以吸收，即使在取出時(shí)有斷裂發(fā)生，也不必?fù)?dān)心會有異物終身存留。本組 2 例滿意的修復(fù)效果，也說明了本方法的有效性。

單純末節(jié)指骨骨折是臨床常見的非運(yùn)動性損傷，處理相對簡單。但本組 2 例非運(yùn)動型 V 型指深屈肌腱止點(diǎn)撕脫性損傷病例的治療，可以提醒臨床，如果遇到所謂簡單的非運(yùn)動性損傷所致的單純末節(jié)骨折患者，一定要結(jié)合受傷病史、體格檢查和單獨(dú)傷指的正側(cè)位 X 線片所見，做出準(zhǔn)確診斷，以避免將 V 型 ( a、b、c[8]三型 ) 指深屈肌腱止點(diǎn)撕脫性損傷漏診，延誤治療，最終造成不必要的麻煩。

V 型非運(yùn)動性指深屈肌腱止點(diǎn)撕脫損傷少見，早期準(zhǔn)確診斷和手術(shù)的療效較好。本組的缺點(diǎn)在于病例數(shù)少，但此 2 例的診斷和治療效果說明了所采用手術(shù)方法的有效性和對臨床的指導(dǎo)意義。

[1] 潘勇衛(wèi), 趙俊會, 韋加寧, 等. 指深屈肌腱撕脫性損傷附14例報(bào)告. 中華手外科雜志, 2002, 18(2):91-93.

[2] 宋業(yè)良. 閉合性屈指深肌腱止點(diǎn)撕脫傷12例. 中國骨傷雜志, 1998, 11(4):71.

[3] Leddy JP, Parker JW. Avulsion of profundus insertion in athletes. J Hand Surg (Am), 1977, 2(1):66-68.

[4] Smith JH. Avulsion of a profundus tendon with simultaneous intraarticular fracture of the distal phalanx-case report. J Hand Surg Am, 1981, 6(6):600-601.

[5] Al-Qattan MM. Type 5 avulsion of the insertion ofthe flexor digitorum profundus tendon. J Hand Surg Br, 2001, 26(5): 427-431.

[6] Tuttle HG, Olvey SP, Stern PJ. Tendon avultion injuries of the distal phalanx. Clin Orthop Relat Res, 2006, 445(4):157-168.

[7] Murphy BA, Mass DP. Zone I fexor tendon injuries. Hand Clin, 2005, 21(2):167-171.

[8] Cheriyan T, Neuhaus V, Mudgal CS. Bony avulsion injury of flexor digitorum profundus-description of a new subtype. J Hand Surg Eur, 2013, 38(1):91-92.

為支持多中心協(xié)作研究項(xiàng)目，可以在論文首頁下方腳注“各協(xié)作單位第一作者均為本文的第一作者”。

Type V avulsion injury of the insertion of the fexor digitorum profundus tendon: 2 cases report

LI Wen-jun, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei, TIAN Wen, WANG Shu-feng, ZHANG You-le. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo report uncommon and non-sports type V avulsion injury of the insertion of the fexor digitorum profundus tendon and to investigate the treatment methods.MethodsThe clinical results of 2 patients who were both treated in our department on October 29, 2012 were retrospectively analyzed.ResultsA male patient was 38 years old, whose left ring finger injuries were caused by heavy things. A female patient was 31 years old, whose left little fnger injures were caused by collision. They were both treated with Kirschner wire fxation combined with snap pullout of the absorbable polydioxanone suture ( PDS ) II. The 2 patients were followed up for 14 months. The active range of motion of the distal interphalangeal ( DIP ) joint recovered to 90% of that of the normal side.ConclusionsType V avulsion injury of the insertion of the fexor digitorum profundus tendon is uncommon, and the early diagnosis and surgical treatment is a good choice, with good clinical results.

Tendinopathy; Fracture fxation, internal; Wounds and injuries; Classifcation

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.019

R658.2

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2014-01-16 )

( 本文編輯：李貴存 )

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