張華峰 李淳德 劉憲義 邑曉東 劉洪 盧海霖 李宏 于崢嶸 孫浩林

青壯年患者單純腰椎間盤切除術(shù)后遠期療效及影響因素

張華峰 李淳德 劉憲義 邑曉東 劉洪 盧海霖 李宏 于崢嶸 孫浩林

目的分析青壯年腰椎間盤突出癥患者進行單純腰椎間盤切除術(shù)后遠期臨床效果，并探討相關(guān)影響因素。方法回顧性分析我科 1999 年 12 月至 2003 年 3 月，經(jīng)治的 34 例青壯年腰椎間盤突出癥患者的隨訪資料。臨床效果評價指標：VAS 評分、ODI 評分、患者主觀滿意度、復發(fā)及再手術(shù)情況等。詳細記錄病變的節(jié)段和突出類型。結(jié)果本組 34 例中男 22 例，女 12 例，平均年齡 27.6 ( 16～35 ) 歲，平均隨訪 137 ( 120～159 ) 個月。腰腿痛的平均 VAS 評分術(shù)后下降了 7.15 分。ODI 評分術(shù)后平均下降了 65.05 分。末次隨訪患者對手術(shù)主觀滿意度的優(yōu)良率為 79.4%。性別與 BMI 對 VAS 評分及 ODI 評分的改善無明顯影響。病變在L5～S1節(jié)段患者的 VAS 評分和 ODI 評分的改善優(yōu)于病變在 L4～5節(jié)段的患者，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。非包含型與包含型患者相比，術(shù)后 ODI 及 VAS 評分改善較好，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。38.4% 的患者( 13 例 ) 術(shù)后癥狀有復發(fā)：9 例經(jīng)保守治療緩解；2 例正在保守治療；1 例因原位復發(fā)再次行腰椎間盤切除術(shù)；1 例因鄰近節(jié)段突出，原手術(shù)節(jié)段椎管狹窄行后路腰椎管減壓椎弓根釘固定植骨融合術(shù)。結(jié)論單純腰椎間盤切除術(shù)治療青壯年腰椎間盤突出癥的遠期療效滿意，且與性別、身體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 無相關(guān)性，與病變節(jié)段及類型有相關(guān)性。青壯年患者術(shù)后癥狀復發(fā)率較高，但絕大多數(shù)可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

青年人；椎間盤切除術(shù)；腰椎；治療結(jié)果；影響因素分析

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，尤以青壯年人群好發(fā)。單純椎間盤切除術(shù)是其常用的手術(shù)方法之一。既往文獻報道，腰椎間盤切除只能改善腰椎間盤突出癥患者短期臨床效果，在術(shù)后 10 年左右的隨訪發(fā)現(xiàn)，椎間盤切除術(shù)和保守治療的臨床效果無明顯差異[1-3]。Weinstein等在一項意向性治療隨機試驗中發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤切除術(shù)與保守療法相比可以改善臨床效果，但差異無統(tǒng)計學意義[4]。

青壯年腰椎間盤突出癥患者行單純腰椎間盤切除術(shù)后的遠期療效少有文獻報道。現(xiàn)報道我院經(jīng)治的 34 例青壯年單純腰椎間盤切除術(shù)患者的長期隨訪結(jié)果，并探討病變節(jié)段、椎間盤突出類型及術(shù)后功能鍛煉與遠期療效的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

1999 年 12 月至 2003 年 3 月，在我科行單節(jié)段椎間盤切除術(shù)，年齡為 16～35 歲的 44 例患者，其中 34 例完成了隨訪 ( 電話隨訪＋登門隨訪 )。34 例中男 22 例，女 12 例，平均年齡 27.6 ( 16～35 ) 歲，其中 L4～L5和 L5～S1節(jié)段病變的患者均為 17 例，隨訪率為 77.3%，平均隨訪 137 ( 120～159 ) 個月。所有患者均有典型的下肢放射痛、直腿抬高試驗陽性、MRI 或 CT 證實間盤突出節(jié)段和部位與癥狀相符、單節(jié)段間盤突出，且均為非手術(shù)治療至少 3 個月無效。有既往腰椎手術(shù)史、先天脊柱畸形、腰椎滑脫和感染、因有劇烈放射性疼痛和出現(xiàn)馬尾綜合征而急診行椎間盤切除術(shù)的患者均予排除。

二、影像學資料

所有患者均在術(shù)前完成腰椎正側(cè)位、過伸過屈位 X 線片、MRI 或 CT 掃描。術(shù)前根據(jù) MRI 或 CT初步確定椎間盤突出的類型。術(shù)后患者出院前拍攝腰椎正側(cè)位 X 線片。

三、手術(shù)方法

腰麻或靜吸復合麻醉后使患者俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，取后路正中切口，單側(cè)或雙側(cè)剝離椎旁肌肉，部分椎板切除，術(shù)中探查并再次確定椎間盤突出的類型。所有病例與術(shù)前影像學結(jié)果一致，徹底切除突出的間盤組織，擴大神經(jīng)根管，探查神經(jīng)根松弛無壓迫。

患者術(shù)后傷口愈合拆線后出院，出院時告知其腰背肌鍛煉方法并鼓勵其堅持行腰背肌鍛煉。

四、臨床效果評價

詳細記錄術(shù)前及末次隨訪時腰腿痛的視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS )[5]和 Oswestry 傷殘指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )[6-7]?；颊邔κ中g(shù)的主觀滿意度分為 4 級 ( 優(yōu)、良、中、差 )。詳細記錄患者術(shù)后是否行腰背肌鍛煉等情況。

五、統(tǒng)計分析

所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P 值≤0.05將被認為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料兩組間比較采用 t 檢驗，3 組間比較采用單因素方差分析( ANOVA )，數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)等方差時，使用秩和檢驗進行組間比較。

結(jié) 果

一、青壯年患者單純椎間盤切除術(shù)的遠期效果

本組術(shù)前腰腿痛 VAS 評分平均 8.18 ( 6～10 )分，末次隨訪降至平均 1.03 ( 0～8 ) 分，術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.001 )。ODI 評分從術(shù)前的平均 76.29 ( 56～80 ) 分下降到末次隨訪的平均 11.24 ( 0～60 ) 分，術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.001 ) (表1 )?；颊邔κ中g(shù)效果的主觀滿意度為優(yōu) 58.8%、良 20.6%、中 14.7%、差 5.9%。20.6% ( 7 例 ) 的患者能遵醫(yī)囑堅持腰背肌鍛煉至少2 年，優(yōu)良率為 100% ( 優(yōu) 6 例，良 1 例 )，優(yōu)于總體的優(yōu)良率 79.4%。

表1 34 例患者兩種不同評分方法術(shù)前與隨訪評分結(jié)果Tab.1 The results in 34 patients using the VAS and ODI preoperatively and in the latest follow-up

二、性別、身體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 和病變節(jié)段、病變類型

性別與 BMI 對 VAS 評分及 ODI 評分的改善無明顯影響，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) (表2，3 )。

病變節(jié)段為 L4～5與 L5～S1的患者均為 17 例。病變在 L5～S1節(jié)段患者 VAS 評分和 ODI 評分的改善優(yōu)于病變在 L4～5節(jié)段的患者，且差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05 ) (表4 )。

非包含型患者 13 例，包含型患者 21 例。非包含型椎間盤突出患者的腰腿痛 VAS 評分和 ODI 評分的改善均優(yōu)于包含型，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 ) (表5 )。

表2 性別對 VAS 評分及 ODI 評分的影響Tab.2 The VAS and ODI scores in male and female patients

表3 身體質(zhì)量指數(shù) ( BMI ) 對 VAS 評分及 ODI 評分的影響Tab.3 The VAS and ODI scores in different BMI levels

表4 病變節(jié)段對 VAS 評分及 ODI 評分的影響Tab.4 The VAS and ODI scores in different lumbar levels of herniation

表5 突出類型對 VAS 評分及 ODI 評分的影響Tab.5 The VAS and ODI scores in different types of lumber disc herniation

三、復發(fā)和再手術(shù)

本組病例中有 13 例 ( 男 11 例，女 2 例 ) 腰腿痛癥狀復發(fā)，復發(fā)率 38.2%，其中 9 例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；2 例隨訪時正在保守治療中；1 例術(shù)后 1 年復發(fā)再次行腰間盤切除術(shù)，10 年后手術(shù)主觀滿意度為良；1 例術(shù)后第 10 年因病變節(jié)段狹窄并臨近節(jié)段病變行后路腰椎管減壓椎弓根釘固定植骨融合術(shù)，術(shù)后主觀滿意度為良。

討 論

腰椎間盤突出癥是青壯年好發(fā)的脊柱外科疾病，單純腰椎間盤切除術(shù)是其常用的手術(shù)方法之一，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復快、療效確切，尤其適用于青壯年患者。本研究主要討論青壯年患者的遠期 ( 至少隨訪 10 年 ) 臨床效果及性別、BMI、手術(shù)節(jié)段、病變類型等對手術(shù)效果的影響。

文獻報道短期隨訪腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療有效率在 70%～95%[8-9]。Dewing 等[8]對平均年齡在27 歲的 183 例年輕患者微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)后平均26 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者對手術(shù)的滿意率達 85%。國內(nèi)，陳新用等[10]對 125 例單純髓核摘除的患者進行平均 109 個月的隨訪，結(jié)果顯示其優(yōu)良率為67.2%。我們的隨訪結(jié)果顯示青壯年患者對手術(shù)的主觀滿意度評價為：優(yōu) 58.8%、良 20.6%、可 14.7%、差 5.9%。本組數(shù)據(jù)顯示腰腿痛 VAS 評分以及 ODI評分較術(shù)前均有明顯下降，患者整體滿意度較高。能積極行腰背肌鍛煉的患者，對手術(shù)滿意度更高，手術(shù)遠期效果更好。因此青壯年患者行單純腰椎間盤切除術(shù)整體遠期效果令人滿意，術(shù)后加強腰背肌鍛煉可提高臨床效果和患者對手術(shù)的滿意度。

根據(jù)該組患者的隨訪結(jié)果顯示，性別、BMI 與遠期臨床效果無明顯相關(guān)性，這與既往的研究結(jié)果一致[10-11]。L5～S1間盤突出的患者，單純腰椎間盤切除術(shù)的效果優(yōu)于 L4～5間盤突出的患者，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。這與 Dewing 等報道的結(jié)果一致[8]，其推測導致這一現(xiàn)象的原因可能是腰骶韌帶加強了 L5～S1節(jié)段的穩(wěn)定性，減少了間盤再次突出的機會，另外，這也可能與 S1神經(jīng)根走形的椎間孔更大而較少被壓迫有關(guān)。

非包含腰椎間盤突出癥患者在 2 年隨訪時腰痛和下肢放射痛有更好地改善[8]。Carragee 等[11]報告了 187 例、平均年齡 37.5 歲的單節(jié)段腰椎間盤切除術(shù)患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)有巨大缺損和纖維環(huán)完好、無突出碎塊的患者臨床效果不佳。該組患者的隨訪結(jié)果與先前的研究結(jié)果一致[8,10-11]。這可能是因為游離的髓核碎片壓迫神經(jīng)并能釋放化學物質(zhì)，引發(fā)無菌性炎癥反應，對神經(jīng)功能的損害較大引起的。因此當游離的髓核被摘除后，臨床效果往往較好。有人認為非包含型的間盤突出應當延長保守治療的時間，從而減少患者手術(shù)率。根據(jù)臨床經(jīng)驗，這部分患者雖然避免了手術(shù)，但是神經(jīng)功能可能會有不同程度地乃至永久行地損傷。因此，需要前瞻性的隨機臨床試驗來權(quán)衡手術(shù)時機。

文獻報道復發(fā)椎間盤突出的發(fā)生率為 2%～15%[12-13]。Gaston 等[14]對 993 例行內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的患者進行長達 10 年的隨訪：1 年復發(fā)率為1.1%，5 年為 5.0%，8 年為 7.9%。本組病例有復發(fā)癥狀者約占 38.2% ( 13 例 )，比既往文獻報道的比例高[12-13,15]，這可能與本組病例為青壯年，活動量大有關(guān)。但是這些患者僅 1 例確定為原位復發(fā)，再次行腰椎間盤切除術(shù)；1 例因臨近節(jié)段間盤突出和手術(shù)節(jié)段椎管狹窄行后路腰椎管減壓椎弓根釘固定植骨融合術(shù)；其余患者均行保守治療，其中 9 例好轉(zhuǎn)，2 例正在保守治療中。這提示大部分術(shù)后腰腿痛癥狀復發(fā)的患者可以經(jīng)過保守治療而得以緩解癥狀，只有小部分患者需要再次手術(shù)干預。

單純腰椎間盤切除術(shù)是治療青壯年腰椎間盤突出癥的有效方法，其遠期療效令人滿意。其遠期療效與性別、BMI 無相關(guān)性，而與病變節(jié)段及類型有相關(guān)性。術(shù)后堅持腰背肌鍛煉可改善遠期臨床效果。青壯年患者術(shù)后癥狀復發(fā)率較高，但絕大多數(shù)可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

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( 本文編輯：李貴存 代琴 )

Long-term outcomes of simple lumbar discectomy and the associated factors in young adult patients

ZHANG Hua-feng, LI Chun-de, LIU Xian-yi, YI Xiao-dong, LIU Hong, LU Hai-lin, LI Hong, YU Zheng-rong, SUN Hao-lin. Department of Orthopedics, Peking University First Hospital, Beijing, 100034, PRC

ObjectiveTo analyze the long-term outcomes in young adult patients with lumbar disc herniation undergoing simple lumbar discectomy and to investigate the associated factors.MethodsThe follow-up data of 34 young adult patients with lumbar disc herniation who were adopted form December 1999 to March 2003 were retrospectively analyzed. The outcomes were assessed using the Visual Analogue Scale ( VAS ), Oswestry Disability Index ( ODI ), subjective satisfaction degree in patients, recurrence and need for additional surgery. The lumbar level of herniation and the type of lumbar disc herniation were recorded in detail.ResultsIn this group, 22 males and 12 females were followed up for a mean period of 137 months (range; 120-159 months), whose mean age was 27.6 years old ( range; 16-35 years ). The average VAS score of low back pain and leg pain was reduced by 7.15 points, and the average ODI score was reduced by 65.05 points postoperatively. In the latest follow-up, 79.4% of the patients were satisfed with their surgery. The gender and Body Mass Index ( BMI ) affected the improvement in the VAS and ODI scores slightly. The improvement in the VAS and ODI scores in the patients with disc herniation at the L5-S1level was superior to the patient with disc herniation at the L4-5level, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The improvement in the VAS and ODI scores postoperatively in the patients with non-contained disc herniation was better than that in the patients with contained disc herniation, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). 38.4% of the patients ( n=13 ) had recurrent symptoms after the surgery. 9 patients got relieved after non-operative treatments, and 2 patients were being treated by non-operative treatments. Only 1 patient underwent lumbar discectomy once again due to recurrence in situ, and another one had posterior spinal canal decompression, pedicle screw fxation and interbody fusion in the frst operation level because of adjacent segment degeneration and stenosis.ConclusionsThe long-term outcomes of only lumbar discectomy are satisfactory in young adult patients with lumbar disc herniation, which are not relevant to the gender and BMI, but are relevant to the level and type of lumbardisc herniation. The recurrence rate of postoperative symptoms is greater in young adult patients. However, most of them can recover after non-operative treatments.

Young adult; Diskectomy; Lumbar vertebrae; Treatment outcome; Root cause analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.014

R681.5

100034 北京大學第一醫(yī)院骨科

2013-09-10 )